安宁疗护核心技术临终关怀技巧应用案例课件

安宁疗护核心技术临终关怀技巧应用案例课件演讲人目录01.前言07.健康教育：让“告别”有准备03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言我至今记得第一次独立负责安宁疗护患者时的紧张——那是一位胰腺癌晚期的老先生，他蜷缩在病床上，疼痛让他的指甲几乎掐进床单。家属红着眼睛问我：“护士，他还能撑多久？我们现在该做什么？”那时我才意识到，临终关怀远不止“减轻痛苦”这么简单。它像一把钥匙，要打开患者最后的尊严之门；像一根线，要串起生命终点前的温暖与平静。从业八年来，我参与过近百位终末期患者的照护，逐渐体会到：安宁疗护的核心技术，从来不是冰冷的操作规范，而是“看见”——看见患者未说出口的恐惧，看见家属欲言又止的遗憾，看见生命最后阶段里那些被病痛掩盖的“重要之事”。今天，我想用一个真实的案例，和大家分享如何将疼痛管理、症状控制、心理支持等核心技术，融入具体的临终关怀实践中。02病例介绍病例介绍故事的主角是王淑珍奶奶，78岁，我们习惯叫她“王奶奶”。2023年3月，她因“右肺癌晚期（IV期）伴多发骨转移、胸腔积液”入住我院安宁疗护病房。家属主诉：近1个月疼痛加剧（以胸背部为主），夜间无法平卧，食欲极差（每日进食不足200ml流质），常说“活着拖累人”；子女工作繁忙，主要由68岁的老伴张爷爷照顾，但张爷爷本身有高血压，最近也总失眠。第一次见到王奶奶时，她半靠在床头，呼吸急促，锁骨和肋骨在松弛的皮肤下清晰可见。见我走进来，她勉强扯出一个笑容：“姑娘，我这把老骨头，是不是没几天了？”这句话让我病例介绍心头一紧——她的清醒和坦然，反而让我更想为她多做些什么。进一步了解病史：王奶奶3年前确诊肺腺癌，行靶向治疗2年，2022年10月复查发现骨转移，疼痛评分从3分（NRS）升至7分；2023年2月出现胸腔积液，活动后气促明显，生活完全依赖他人。她是小学退休教师，性格要强，一辈子爱干净，现在却因频繁咳嗽咳到尿失禁，这成了她最羞于启齿的“屈辱”。03护理评估护理评估面对王奶奶，我们需要从“身-心-社-灵”四个维度进行全面评估。生理评估疼痛：采用数字评分法（NRS-11），静息时4分，咳嗽或变换体位时8分；疼痛性质为“针扎样”+“钝痛”，夜间加重（VAS夜间评分9分）。症状群：呼吸困难（mMRC分级3级，“平地行走100米或数分钟即需停下喘气”）、食欲减退（PG-SGA评分C级，重度营养不良）、便秘（7天未排便，腹部可触及粪块）、睡眠障碍（每日睡眠＜3小时，易惊醒）。躯体功能：KPS评分30分（“病重，需住院及积极支持治疗”），Barthel指数20分（完全依赖）。心理评估使用PHQ-9量表评估抑郁，得分18分（中重度抑郁）；GAD-7量表评估焦虑，得分15分（中度焦虑）。王奶奶反复提及“对不起老张（老伴）”“没帮女儿带大孙子”，对“死亡”的恐惧更多源于“未完成的责任”。社会支持评估家庭系统：子女均在外地工作，每周视频1-2次；老伴张爷爷每日陪伴12小时以上，但因体力不支常偷偷抹泪；王奶奶的学生得知病情后，自发组织轮流探望，这是她最期待的“精神补给”。灵性需求评估王奶奶无宗教信仰，但多次提到“想再去学校看看”“想和老张拍张合影”“想把陪嫁的玉镯传给孙女”——这些“未完成事件”构成了她临终前的核心诉求。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项主要护理诊断：1慢性疼痛（骨转移相关）：与肿瘤侵犯骨膜、神经压迫有关，表现为NRS评分≥4分，夜间加重。2低效性呼吸型态：与胸腔积液、肺组织受压有关，表现为呼吸频率28次/分，血氧饱和度（未吸氧时）88%-92%。3预感性悲哀：与疾病终末期、自我价值感丧失有关，表现为情绪低落、反复自责。4营养失调（低于机体需要量）：与疼痛、恶病质、吞咽困难有关，表现为体重3个月下降15%（48kg→41kg）。5家庭应对无效：与照护者（张爷爷）体力及心理负荷过重有关，表现为照护者失眠、血压波动（最高165/95mmHg）。605护理目标与措施护理目标与措施我们以“提高临终生活质量”为总目标，制定了短期（1周）和长期（至终末）的分阶段计划，联合医生、社工、志愿者组成多学科团队（MDT），确保措施落地。疼痛管理：从“控制”到“舒适”短期目标：3天内将静息痛NRS降至≤3分，夜间痛降至≤5分。药物干预：与医生协商调整止痛方案——原口服羟考酮10mgq12h，改为缓释片15mgq12h（根据疼痛滴定原则），爆发痛时予即释片5mg（必要时）；同时加用加巴喷丁300mgtid（针对神经病理性疼痛）。非药物干预：每日2次经皮电刺激（TENS）治疗（胸背部疼痛区域）；指导张爷爷学习“疼痛触发点按摩”（用温热毛巾敷后背5分钟后，以拇指指腹轻揉第4-7胸椎旁开1.5寸处）。王奶奶说：“老张的手揉着，比机器还暖。”呼吸困难管理：让呼吸“轻”一点短期目标：1周内静息时血氧饱和度≥92%（未吸氧），活动后气促缓解。体位调整：定制30-45半卧位气垫床，床头放置小桌板，方便王奶奶扶靠；床旁备折叠扇，她觉得“扇风比吸氧更舒服”（研究显示，气流刺激面部可缓解呼吸困难主观感受）。氧疗优化：采用文丘里面罩（2-4L/min），避免高流量氧导致的二氧化碳潴留；每日2次呼吸训练（缩唇呼吸+腹式呼吸，每次5分钟），王奶奶学得认真：“像教小学生读课文似的，慢慢来。”心理支持：让“遗憾”有处安放长期目标：帮助王奶奶完成“未完成事件”，减少负罪感。生命回顾疗法：每周2次与王奶奶聊天，用“时间线”帮助她梳理人生重要节点（比如25岁当班主任、38岁救下落水学生、退休后带孙女）。她翻出旧相册说：“原来我也做过这么多‘有用的事’。”“未完成事件”清单：和家属、社工一起帮她实现心愿——联系学校开放教室，安排学生志愿者推她参观（她坐在讲台前，摸了摸黑板说：“粉笔灰的味道，没变”）；用手机拍了张“金婚纪念照”（张爷爷特意刮了胡子，穿了压箱底的蓝衬衫）；把玉镯擦得发亮，视频里孙女哭着说：“奶奶，我一定戴到结婚。”营养支持：从“吃多少”到“吃得好”短期目标：每日经口摄入≥300ml流质，减少恶心呕吐。饮食调整：与营养科合作，定制“常温香蕉奶昔”（王奶奶年轻时最爱）、“南瓜小米糊”（温热，避免冷刺激）；餐前30分钟予甲地孕酮160mg（改善食欲），恶心时含服生姜片（她觉得比药物“更有人情味”）。尊严维护：王奶奶因尿失禁抗拒进食，我们为她更换了超薄防漏纸尿裤，每次进食前帮她擦净手脸、整理头发。她说：“现在吃饭，像以前招待客人似的。”家属照护支持：别让“爱”变成负担长期目标：帮助张爷爷建立“有限照护”模式，降低身心压力。技能培训：教他使用移位滑板（避免抱动时拉伤）、正确拍背排痰法（手掌呈杯状，从下往上）；每周三下午安排志愿者陪王奶奶聊天，让张爷爷去楼下花园散步30分钟。情绪疏导：社工定期与张爷爷单独沟通，他坦言：“我怕她走了，也怕她活着太受罪。”我们引导他表达感受，告诉他“允许自己累”“允许说‘我需要帮忙’”。后来他主动说：“以前总觉得要‘撑住’，现在知道，好好活着，才是对她最好的告别。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理终末期患者的病情变化如潮水，需24小时“眼观六路”。王奶奶住院期间，我们重点监测了3类并发症：1.压疮（风险Braden评分9分，高危）观察：每日检查骨突处（骶尾、髋部、踝部）皮肤，记录颜色、温度、有无红肿；触摸局部有无“硬结”（早期压疮信号）。护理：使用防压疮气垫床，每2小时协助翻身（30侧卧位）；便后及时清洁会阴，保持皮肤干燥；骶尾部涂抹赛肤润（脂质水胶）保护。住院58天，王奶奶未发生Ⅰ期以上压疮。便秘（评估CFS评分12分，严重）观察：记录排便频率、性状（是否干硬、带血）；听诊肠鸣音（王奶奶肠鸣音减弱至2次/分）。护理：予乳果糖30mlqd（晨起空腹），联合开塞露纳肛（避免用力排便增加呼吸困难）；腹部按摩（以脐为中心，顺时针打圈，每次10分钟）；经口摄入蜂蜜水（每日50ml）。干预3天后，王奶奶排出软便，她松了口气：“这比止痛还重要。”癌性谵妄（潜在风险）观察：监测意识状态（王奶奶曾有2次夜间“说胡话”，称“看见教室的门开了”），评估定向力（问“今天星期几？这是谁？”）。护理：保持病房光线柔和（夜间留小夜灯），避免陌生环境刺激；白天播放王奶奶熟悉的民歌（《茉莉花》《鲁冰花》），张爷爷在旁轻声说：“是你教学生唱的那首。”谵妄症状未再加重。07健康教育：让“告别”有准备健康教育：让“告别”有准备健康教育不是“上课”，而是“陪着家属一起长大”。我们针对王奶奶一家的需求，分阶段开展：对患者：尊重“知情权”，但不“强加真相”王奶奶问过“我还能活多久”，我们没有直接回答，而是说：“现在最重要的，是让您舒服一点，想做的事尽量做。”她点头：“我明白，你们不说谎，也不让我害怕。”对家属：从“手足无措”到“从容陪伴”症状管理指导：教张爷爷识别“疼痛加重信号”（皱眉、呼吸加快）、“呼吸困难预警”（鼻翼煽动、嘴唇发绀），并演示急救措施（调整体位、备用氧袋使用）。哀伤预演：社工引导家属“提前表达爱”——张爷爷对王奶奶说：“这辈子没让你住大房子，但我尽力疼你了。”女儿在视频里哭着说：“妈，我不怪你没带孩子，你把我教得这么好，就是最好的礼物。”终末准备：和家属讨论“是否急救”（王奶奶明确拒绝胸外按压、气管插管）、“身后事意愿”（她想穿那件蓝布衫入殓，口袋里放张和张爷爷的合影）。方式：“一对一”+“慢慢来”健康教育不是填鸭式灌输，而是“在需要时出现”。比如张爷爷第一次给王奶奶擦身时手抖，我们站在旁边轻声指导：“先擦手，从手腕到肩膀，动作轻一点……对，她喜欢热乎水。”再比如王奶奶咳血时，家属慌了，我们握着他们的手说：“别慌，这是肿瘤侵犯血管的常见表现，我们一起处理。”08总结总结王奶奶在住院第62天平静离世。临终前，她握着张爷爷的手，呼吸平稳，眼神清亮：“老张，我走了，你要好好吃饭……”张爷爷泣不成声，却也笑着说：“知道，我都记着呢。”这个案例让我更深切地理解：安宁疗护的核心技术，从来不是孤立的