安宁疗护核心技术心理安抚策略应用案例分析课件

安宁疗护核心技术心理安抚策略应用案例分析课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言从事安宁疗护工作的第十年，我愈发深刻地体会到：对于终末期患者而言，疼痛管理、症状控制固然重要，但心灵的安抚往往是他们最隐秘却最迫切的需求。我曾见过患者在弥留之际反复呢喃“对不起”，也见过子女握着父母的手哭着说“没说出口的爱”，这些未被安抚的情绪，像一根细针，扎在生命最后的旅程里。安宁疗护的核心是“全人照护”，而心理安抚则是连接患者、家属与“尊严离世”的桥梁。它不是简单的“说几句宽心话”，而是需要运用倾听、共情、生命回顾、哀伤辅导等专业技术，帮助患者梳理未竟之事，化解内心冲突，让“死亡”从恐惧的终点，变为生命故事的温暖句点。前言今天，我想以去年照护的肺癌晚期患者王阿姨（化名）为例，分享心理安抚策略在安宁疗护中的具体应用。这个案例里，我和团队用了42天，从“她整夜失眠咬着被角哭”，到“握着女儿的手说‘妈妈不遗憾了’”，每一步都印证着：当我们真正“看见”患者的内心，死亡也可以带着温度。02病例介绍病例介绍2022年9月，63岁的王阿姨因“右肺腺癌IV期（骨转移、脑转移）”转入我们安宁疗护病房。她是退休教师，一辈子要强，丈夫早年离世，独自把女儿小敏拉扯大。入院时，她的KPS评分（卡氏功能状态评分）30分，主要症状包括：持续性骨痛（VAS评分7分，夜间加重）、间断性头痛（脑转移引起）、食欲减退（日均进食量＜200g）、睡眠障碍（每日睡眠＜3小时）。但最让我揪心的，是她的精神状态。第一次走进病房，我看到她背对着门蜷缩在病床上，手指死死抠着床单，床头柜上摆着女儿的婚纱照——那是她半年前“撑着化疗”参加的婚礼。小敏红着眼告诉我：“妈妈总说‘我要是走了，她婚礼上的笑容都是假的’，最近总说‘我对不起她，没看到外孙’……”王阿姨见到我时，勉强扯出一个笑容：“姑娘，我这把老骨头，是不是给你们添麻烦了？”那声音轻得像片纸，却让我鼻子发酸——她在用最后的力气“扮演坚强”。03护理评估护理评估面对王阿姨，我们启动了多维度的护理评估，重点聚焦“心理-社会-灵性”层面（这是安宁疗护区别于普通临床护理的关键）。生理评估症状困扰：除疼痛外，主要困扰是“怕自己太难受拖累女儿”“睡不着时总想起丈夫去世那晚自己没抓住他的手”。疼痛：骨转移导致腰骶部、肋骨持续性钝痛，夜间因体位改变加重；脑转移引起额颞部胀痛，晨起明显。躯体功能：行动需协助，生活完全不能自理，吞咽功能正常但因疼痛拒绝进食。心理评估采用医院焦虑抑郁量表（HADS）测评，王阿姨焦虑维度得分18分（临界值8分），抑郁维度16分，提示中重度焦虑抑郁；通过叙事访谈发现，她的核心心理冲突是“未完成的母亲角色”——女儿刚结婚，她还没抱上外孙，觉得“人生任务没完成”；同时，对死亡的恐惧混杂着“早死是解脱”的矛盾（“我疼得受不了时想快点走，但又怕小敏哭”）。社会支持评估家属层面：女儿小敏28岁，全职照顾母亲，自己处于应激状态（HADS焦虑20分），常因“没照顾好妈妈”自责；社会关系层面，王阿姨退休前的同事、学生常来探望，但她拒绝见面，说“不想让他们看到我现在的样子”。灵性需求评估王阿姨没有宗教信仰，但反复提到“想和小敏说清楚这些年的委屈”“想再去一次和老张（丈夫）定情的公园”。这提示她存在“生命意义未整合”的灵性困扰。04护理诊断护理诊断01基于NANDA（北美护理诊断协会）标准，结合安宁疗护特点，我们梳理出以下核心护理诊断：05睡眠型态紊乱（与疼痛、焦虑有关）：表现为每日睡眠＜3小时，需依赖药物。03焦虑（与疾病进展、角色功能丧失有关）：表现为过度担忧女儿未来，反复询问“小敏以后怎么办”。02慢性疼痛（与骨转移、脑转移有关）：表现为VAS评分≥6分，夜间加重，影响睡眠和进食。04预感性悲哀（与即将到来的死亡、未完成事件有关）：表现为情绪低落，拒绝社交，提及“对不起女儿”时哭泣。营养失调：低于机体需要量（与疼痛导致食欲减退有关）：表现为1月内体重下降8%（48kg→44kg）。0605护理目标与措施护理目标与措施我们的核心目标是：帮助王阿姨缓解疼痛与焦虑，完成“未完成事件”，在生命最后阶段获得心理平静；同时支持家属小敏处理哀伤，减少后续创伤。具体措施分阶段实施，心理安抚贯穿始终。第一阶段（第1-7天）：建立信任，缓解急性焦虑王阿姨最初抗拒交流，问她“哪里不舒服”，她总说“没事”；问她“想和女儿说什么”，她扭头看窗。我们没有急于“解决问题”，而是先做“陪伴者”：非语言安抚：每天早晨帮她梳头发（她以前最在意发型），用热毛巾敷手（她总说“手冷”），喂水时用吸管贴着她嘴角，像她教学生时那样轻柔。疼痛管理+心理干预：与医生协作调整镇痛方案（奥施康定剂量滴定+加巴喷丁缓解神经痛），同时在疼痛缓解期（每天10:00-14:00药物起效时），用“疼痛日记”引导她表达：“阿姨，现在没那么疼了，您愿意和我说说昨天晚上最难受的时候在想什么吗？”她第一次哭是在第5天，边哭边说：“我疼得想喊，可小敏趴在床边睡着了，我咬着袖子……她小时候发烧，我整夜抱着她，现在换她遭罪了……”第一阶段（第1-7天）：建立信任，缓解急性焦虑家属同步干预：单独和小敏沟通，教她“非暴力倾听”——不说“妈您别想太多”，而是说“妈，我知道您心疼我”；带她做“放松训练”（深呼吸+渐进式肌肉放松），因为她总握着母亲的手发抖，王阿姨会因此更焦虑。第二阶段（第8-28天）：生命回顾，整合未完成事件当王阿姨愿意主动说话时，我们启动“生命故事疗法”：准备“记忆盒”：让小敏从家里带来王阿姨的老照片（结婚照、和女儿的合影、教师证书）、老张的旧围巾（王阿姨一直收在衣柜里）、她教过的学生送的手工贺卡。引导叙事：用“时间线”提问：“阿姨，您觉得这辈子最骄傲的事是什么？”她眼睛亮了：“带的第一届学生，有个男孩家里穷，我偷偷给他交学费，后来他成了工程师，每年教师节都给我写信……”说到老张时，她摸着围巾笑：“我们在人民公园的长椅上定的亲，他说‘等退休了，每天陪你去公园’……”完成“未完成事件”：根据她的心愿，我们联系社区借了轮椅，第20天带她去了人民公园。那天秋阳正好，她坐在长椅上闭着眼说：“老张，我来了……”小敏悄悄拍了视频，后来王阿姨反复看这段，说“够了”。第三阶段（第29-42天）：道别与传承，支持家属哀伤王阿姨最后两周，疼痛控制稳定（VAS评分3-4分），但体力明显下降。我们重点转向“代际对话”和“哀伤预演”：“给女儿的信”：她让我帮忙整理想说的话：“小敏，妈妈没看到外孙，但你嫁了个好女婿，妈放心；别总自责，你已经做得很好了；每年清明，去公园长椅坐会儿，就当妈陪你……”小敏读信时，王阿姨握着她的手说：“哭吧，妈陪着你哭。”家属角色转换：教小敏“有限度的陪伴”——允许自己偶尔去楼下透气，允许找朋友倾诉，因为“你稳定了，妈妈才能安心”。小敏后来告诉我：“以前我不敢离开半步，现在知道妈妈需要的是‘不沉重的爱’。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理终末期患者的生理变化与心理状态紧密相关，我们特别关注以下并发症，并在处理时融入心理安抚：癌性疼痛加剧王阿姨曾在第15天出现疼痛“突破性发作”（VAS评分9分），她抓着小敏的手喊“我不想活了”。我们一方面快速给予即释吗啡（2.5mg），另一方面小敏按之前训练的方法，贴着她耳边说：“妈，我在这儿，疼一会儿就过去了，咱们一起数呼吸，1……2……”5分钟后，疼痛缓解，王阿姨哭着说：“刚才我以为撑不住了，可你拉着我，我就不怕了。”呼吸困难（后期出现）第35天，王阿姨开始出现间断性气促，她恐慌地抓住氧气面罩说：“我是不是要憋死了？”我们采用“体位-环境-心理”联合干预：抬高床头30，用冷毛巾敷颈后（降低呼吸频率），同时播放她喜欢的古筝曲（《渔舟唱晚》），我握着她的手说：“阿姨，您教学生时总说‘慢慢讲，别急’，现在咱们也慢慢呼吸，我陪您数。”她逐渐放松，气促缓解后说：“像以前上课前调整状态似的，好多了。”恶液质导致的无力感王阿姨后期进食量进一步减少，她自责“连饭都吃不下”。我们没有强行劝食，而是转换沟通重点：“阿姨，您现在吃一口，就是给小敏一个‘妈妈还在’的信号，她看到您张嘴，心里就暖一点。”她后来主动说：“那我每天吃小半碗粥，就当哄闺女开心。”07健康教育健康教育安宁疗护的健康教育不仅针对患者，更要赋能家属。我们分三个层面开展：基础护理技能教小敏“无痛翻身法”（用软枕支撑腰部）、“口腔清洁技巧”（棉球蘸温水轻擦舌苔）、“疼痛观察要点”（记录发作时间、伴随症状），让她觉得“我能为妈妈做具体的事”，减少无力感。心理支持技巧“允许脆弱”：告诉小敏“在妈妈面前哭不是错，但可以说‘妈，我舍不得你，但我会好好的’，比憋着好”。“正向反馈”：鼓励她每天对王阿姨说一句具体的肯定，比如“妈，您今天喝了半碗粥，真棒”，而不是笼统的“您要坚强”。哀伤预演提前和小敏讨论“妈妈离开后可能的反应”（比如自责、失眠、周年纪念日悲伤），教她“哀伤日记”“社会支持网络激活”（联系闺蜜、同事），并留下心理科医生的联系方式。小敏后来告诉我：“知道这些反应是正常的，我反而没那么慌了。”08总结总结王阿姨在入院42天后平静离世，走时小敏握着她的手，床头摆着公园长椅的照片。临终前最后一句话是：“小敏，妈这辈子，值了。”这个案例让我更深刻地理解：安宁疗护中的心理安抚，不是“技术”的叠加，而是“心”的呼应。我们需要蹲下来，用患者的视角看世界——那些未说出口的遗憾、不敢表达的恐惧、藏在“没事”背后的渴