安宁疗护核心技术团队协作案例课件

安宁疗护核心技术团队协作案例课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为从事安宁疗护工作近十年的临床护理工作者，我始终记得带教老师说过的一句话：“安宁疗护不是‘放弃治疗’，而是用更温暖、更专业的方式，陪患者走完生命最后一段旅程。”这段旅程中，患者的需求不再局限于“治愈”，而是“舒适”“尊严”“被理解”；家属的期待也从“奇迹发生”转向“不留遗憾”“安心告别”。而实现这些目标，单靠某一个人的力量远远不够——疼痛科医生调整镇痛方案时需要知道患者的心理状态，心理治疗师疏导情绪时需要了解症状对患者的具体影响，社工协调资源时需要掌握家庭支持系统的动态……这正是安宁疗护核心技术团队协作的意义所在。今天分享的案例，是我们团队（包括医生、护士、社工、心理咨询师、志愿者）共同参与的一个典型案例。通过这个案例，我想和大家探讨：在生命终末期患者的照护中，如何通过多学科协作，系统性地解决生理、心理、社会及灵性层面的问题？团队成员如何分工又如何互补？以及，这种协作模式如何真正提升患者和家属的“最后一程”质量。02病例介绍病例介绍2023年3月，我们科收治了68岁的张大爷。他是一位胰腺癌晚期患者，肿瘤已转移至肝脏和腹膜后淋巴结，经历了3次化疗、1次姑息性手术，最终因“无法耐受进一步治疗、疼痛控制不佳、家属要求转入安宁疗护”转入我科。初次见到张大爷时，他蜷在病床上，眉头紧蹙，双手按压上腹部。家属说：“最近半个月疼得睡不着，吃了吗啡片也只能管2小时，他总说‘活着遭罪’。”我蹲在床边轻声问：“大爷，现在哪儿最难受？”他声音嘶哑：“肚子里像有团火，烧得慌，腰也坠着疼。”疼痛数字评分（NRS）8分，伴有恶心、食欲极差（日均进食量不足200ml流质）、乏力（KPS评分30分）。老伴王阿姨抹着眼泪补充：“他以前最疼小孙子，现在孩子来看他，他说‘别靠近我，爷爷身上臭’。”病例介绍张大爷的情况很典型：生理上，肿瘤压迫和转移导致重度疼痛、营养衰竭；心理上，疼痛和身体功能丧失引发绝望感；社会层面，自我价值感崩塌，不愿与家人亲近；灵性层面，似乎有未说出口的遗憾。这些问题环环相扣，任何单一干预都难以奏效。于是，我们启动了核心团队协作机制，当天下午就召开了第一次病例讨论会。03护理评估护理评估评估是安宁疗护的起点，也是团队协作的基础。我们从“全人照护”角度出发，进行了多维度评估：生理评估疼痛：持续性上腹痛伴腰背部放射痛，NRS评分6-8分（静息时6分，活动时8分），夜间加重，既往使用硫酸吗啡缓释片30mgq12h，效果不佳（爆发痛每日3-4次，需追加即释吗啡5mg）。症状群：恶心（每日呕吐1-2次，与疼痛相关）、便秘（3日未排便）、乏力（无法自行翻身）、食欲减退（BMI17.2kg/m²，血清白蛋白28g/L）。器官功能：肝功能异常（ALT89U/L，总胆红素35μmol/L），肾功能正常，无明显呼吸困难或意识障碍。心理评估通过简易老年抑郁量表（GDS-15）评估，张大爷得分12分（≥10分提示抑郁）。访谈中他反复说：“我就是个累赘。”“治不好了，别浪费钱。”对治疗和护理配合度低（如拒绝翻身、拒绝进食），但提到“想再看看孙子照片”时，眼神有短暂亮起来。社会支持评估家庭结构：老伴王阿姨（65岁，退休工人）、儿子（42岁，公司职员）、儿媳（40岁，教师）、孙子（8岁）。王阿姨全程陪护，儿子儿媳轮流夜间值守，但家属间沟通较少——王阿姨怕增加儿子负担，隐瞒张大爷的痛苦程度；儿子觉得“让父亲少受罪”最重要，但不知如何具体操作。经济状况：家庭月收入1.2万元，已支付前期治疗费用20余万元，目前医保可覆盖部分安宁疗护费用，经济压力中等。灵性评估张大爷是老党员，一生勤勉，退休前是工厂技术员，常说“工作要对得起良心”。近期反复提及“没看到孙子上小学”（孙子刚上一年级）、“想回趟老家，看看小时候住的房子”。灵性需求评估（FICA量表）显示：他对“生命意义”的困惑集中在“未完成的心愿”，希望“被记住”而非“被可怜”。评估结束后，我们整理出关键问题：疼痛控制不佳是当前最紧迫的生理问题，抑郁情绪和自我价值感丧失是心理障碍的核心，家庭沟通不畅加剧了照护难度，未完成的心愿影响灵性安宁。这些问题需要团队分工解决，但又彼此关联——比如，疼痛缓解后，张大爷的抑郁情绪可能减轻，进而愿意配合营养支持；家庭沟通改善后，家属能更准确反馈患者需求，协助症状管理。04护理诊断护理诊断家庭应对无效（与家属沟通不畅、照护知识缺乏有关）：依据为家属隐瞒患者痛苦程度，不知如何提供有效支持。05灵性困扰（与未完成心愿、生命意义困惑有关）：依据为反复提及“想看孙子”“回老家”，FICA评估阳性。06营养失调：低于机体需要量（与疼痛、恶心、肿瘤消耗有关）：依据为BMI＜18.5，血清白蛋白降低，进食量少。03预感性悲哀（与疾病终末期、身体功能丧失有关）：依据为GDS-15评分12分，表达“累赘”“浪费钱”等消极想法。04基于NANDA护理诊断标准，结合评估结果，我们明确了以下核心护理诊断：01慢性疼痛（与肿瘤压迫及转移有关）：依据为NRS评分≥6分，爆发痛频繁，影响睡眠和进食。0205护理目标与措施护理目标与措施我们以“缓解痛苦、维护尊严、促进家庭和谐”为总目标，制定了分阶段目标及多学科协作措施：短期目标（1周内）疼痛NRS评分≤3分（静息时），爆发痛≤1次/日；每日进食量≥300ml流质，排便1次/日；患者愿意与家属简短交流（如看孙子照片）；家属掌握疼痛观察及简易照护技巧。措施：疼痛管理（医生+护士协作）：疼痛科医生会诊后调整镇痛方案：将硫酸吗啡缓释片增量至45mgq12h，爆发痛时予即释吗啡10mg（根据WHO三阶梯镇痛原则，结合患者肝功能调整剂量）；护士每2小时评估疼痛（NRS+行为观察），记录爆发痛时间、诱因及缓解效果；短期目标（1周内）非药物镇痛：指导王阿姨为张大爷腹部按摩（避开肿瘤部位）、播放轻音乐（张大爷生前爱听《茉莉花》），协助取侧卧位减轻腰背部压力。营养支持（护士+营养师协作）：营养师制定高能量流质方案（如安素50g+温水200ml，每日4次），护士协助喂食（小口慢喂，避免呛咳）；予甲地孕酮160mgqd改善食欲，奥美拉唑20mgbid缓解恶心；评估便秘原因（吗啡副作用+进食少），予乳果糖15mltid，配合腹部顺时针按摩（每日3次，每次10分钟）。心理干预（护士+心理咨询师协作）：短期目标（1周内）护士每日与张大爷进行10分钟“疗愈性沟通”（如：“大爷，今天孙子给您画了幅画，说‘爷爷的病好了陪我踢球’”），引导他表达感受；心理咨询师采用“意义疗法”，帮助他重构自我价值：“您培养了优秀的儿子，现在教他如何爱父亲，也是一种传承。”家庭支持（社工+护士协作）：社工组织“家庭会议”，鼓励家属表达真实感受：王阿姨哭着说“我怕他疼，可又不敢多问”，儿子说“我想多陪他，但工作走不开”；护士教家属“疼痛观察五要素”（时间、部位、程度、诱因、缓解方式），示范翻身、拍背技巧，制定“家属照护排班表”（避免王阿姨过度劳累）。长期目标（至生命终末期）患者在无痛或微痛状态下完成心愿；家属能平静接受病情，建立“记忆银行”（如录制家属祝福视频）；患者离世时，家属陪伴在侧，无未表达的遗憾。措施：心愿达成（志愿者+家属协作）：志愿者联系张大爷老家村委会，拍摄老宅现状视频（包括邻居的问候），制作成5分钟短片；家属配合收集孙子的成长照片、录音（“爷爷，我考了100分，等您好了给我签字”），整理成纪念册。灵性照护（护士+志愿者协作）：长期目标（至生命终末期）护士每日与张大爷回顾“生命中的高光时刻”（如“您说带徒弟时，他们总夸您‘张工技术最稳’”），强化他的价值感；志愿者陪他观看老宅视频，他流着泪说：“原来那棵老槐树还在……”我们趁机问：“需要帮您和老槐树‘合个影’吗？”他点头：“用我的手机拍，存在相册里。”终末准备（全体团队协作）：医生提前与家属沟通终末阶段可能出现的症状（如意识模糊、呼吸改变），签署“舒适照护同意书”；护士制定“终末照护清单”（保持皮肤清洁、调整体位减轻不适、播放家属录音）；社工为家属提供哀伤辅导，教他们“如何说再见”（如“爸爸，我们爱您，您不用硬撑”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理终末期患者并发症风险高，团队需“早预防、早发现、早处理”。张大爷住院期间，我们重点关注以下并发症：压疮观察要点：骨隆突处（骶尾部、髋部）皮肤是否发红、破损，翻身间隔是否超过2小时。01护理措施：02使用气垫床，每2小时协助翻身（家属参与学习）；03每日检查皮肤，涂抹赛肤润预防；04加强营养（白蛋白提升至32g/L后，皮肤弹性改善）。05感染观察要点：体温、痰液性状（张大爷无咳嗽，但长期卧床需警惕坠积性肺炎）、留置针部位有无红肿。护理措施：每日拍背2次（从下往上，避开疼痛部位）；口腔护理bid（用生理盐水棉球清洁，避免刺激溃疡）；静脉穿刺选择上肢远端，缩短留置时间（3天更换）。恶液质相关并发症（如电解质紊乱）观察要点：每日记录出入量，监测血钠、血钾（张大爷曾出现低钠血症，血钠128mmol/L）。护理措施：遵医嘱补充浓氯化钠（3%NaCl100ml静滴）；指导家属喂食含钠食物（如淡盐水、肉松粥）；每3日复查电解质。终末症状（如呼吸衰竭）观察要点：呼吸频率、深度，有无“潮式呼吸”，血氧饱和度（张大爷终末阶段血氧维持在90%左右，未予有创通气）。护理措施：调整体位为半卧位，增加氧气流量至2L/min（鼻导管）；予吗啡2mg皮下注射缓解呼吸困难（根据《安宁疗护临床实践指南》）；家属陪伴，轻声安抚（王阿姨握着他的手说：“我们都在，您放心。”）。07健康教育健康教育健康教育贯穿照护全程，对象包括患者和家属，内容需“个体化、可操作”：对患者的教育症状自我管理：教张大爷用NRS评分表达疼痛（“0是不疼，10是最疼，您现在打几分？”），告诉他“疼了就说，我们一定想办法”；参与照护决策：尊重他的意愿（如拒绝鼻饲，选择“能吃多少算多少”），让他感到“自己还是自己的主人”。对家属的教育照护技能：示范翻身（“一手托肩，一手托臀，同时用力”）、喂食（“勺子从嘴角送入，等他咽完再喂下一口”）、疼痛记录（制作表格，标注“时间-评分-处理方式”）；心理调适：告诉家属“允许自己悲伤，但别过度自责”（王阿姨曾说“我是不是没照顾好他”，我们回应：“您已经做得很好了，他能感受到爱”）；临终准备：提前说明“临终时可能出现的变化”（如手脚变凉、意识模糊），减少家属的恐慌。教育方式123一对一讲解（护士示范时让家属动手操作）；发放《安宁疗护照护手册》（图文版，包含常见问题解答）；定期召开家属会（每周1次，反馈患者情况，调整照护计划）。12308总结总结张大爷在我们科住了42天，最终在无痛状态下，握着老伴和孙子的手平静离世。家属说：“他走的时候，脸上是松的，不像之前总皱着眉。”更让我们欣慰的是，王阿姨后来参加了“安宁疗护家属志愿者”，她说：“我想告诉其他家属，最后这段路，不是只有孤单和绝望。”这个案例让我深刻体会到：安宁疗护的核心技术，不仅是疼痛管理、症状控制这些“硬技术”，更是团队协作、全人照护的“软能力”。医生调整的不只是药物剂量，还有对患