安宁疗护核心技术症状评估指标应用课件

安宁疗护核心技术症状评估指标应用课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为从业12年的安宁疗护护士，我始终记得第一次接触终末期患者时的震撼。那是一位68岁的肝癌晚期老人，因剧烈疼痛蜷缩在病床上，家属红着眼问我：“能不能让他少遭点罪？”那一刻我突然明白，安宁疗护的本质不是“延长生命”，而是“提升生命最后的质量”——而实现这一点的基石，正是对症状的精准评估与干预。症状评估是安宁疗护的核心技术之一。终末期患者常伴随疼痛、呼吸困难、恶心呕吐、乏力等10余种症状，这些症状不仅带来生理痛苦，更会加剧焦虑、抑郁等心理负担。若评估不准确，可能导致药物过度使用（如盲目增加阿片类药物剂量）或干预不足（如忽视呼吸困难的非药物管理），最终影响患者的舒适度与尊严。前言近年来，国际安宁疗护组织（如NCCN、WHO）陆续推出症状评估标准化工具，包括数字评分法（NRS）、埃德蒙顿症状评估系统（ESAS）、脸谱疼痛量表（FPS-R）等。但工具的“标准化”与患者的“个体化”如何平衡？评估指标如何转化为可操作的护理措施？这些问题始终贯穿我的临床实践。今天，我想以去年负责护理的晚期肺癌患者王伯为例，和大家分享症状评估指标在真实场景中的应用。02病例介绍病例介绍王伯，72岁，2022年11月确诊右肺腺癌Ⅳ期（胸膜、骨转移），放弃放化疗，2023年3月入住我院安宁疗护中心。入院时主诉：“胸口像压了块石头，喘气费劲；后背和腰部疼得睡不着，吃了止疼片也只能撑2小时。”家属补充：“最近一周没怎么吃东西，总说恶心，昨天还吐了两次。”首次护理评估记录（2023年3月5日）：生命体征：T36.8℃，P98次/分（静息状态），R24次/分（浅快呼吸），BP120/75mmHg；疼痛：腰背部及右胸壁持续性钝痛，活动时加重，NRS评分7分（静息）→9分（翻身）；病例介绍1呼吸困难：mMRC分级3级（“平地走100米或数步即需停下喘气”），呼吸频率24次/分，辅助呼吸肌参与（耸肩、肋间凹陷）；2营养状况：BMI18.2kg/m²，3日平均进食量约200ml流质/日，恶心VAS评分6分（0-10分），24小时内呕吐2次（胃内容物约150ml）；3心理状态：SAS焦虑量表评分52分（轻度焦虑），自述“活着遭罪，不想拖累孩子”。03护理评估护理评估面对王伯的复杂症状，我们启动了“多维度、动态化”评估流程——这是安宁疗护症状管理的第一步，也是最关键的一步。评估工具选择根据《中国安宁疗护实践指南（2021）》，结合患者认知状态（王伯意识清晰，能准确表达感受），我们选择了以下工具：疼痛：数字评分法（NRS）+疼痛部位图（标记腰背部、右胸壁）；呼吸困难：改良医学研究委员会问卷（mMRC）+呼吸频率监测（静息/活动后）；恶心呕吐：视觉模拟量表（VAS）+24小时呕吐日志（记录次数、量、内容物）；全身症状：埃德蒙顿症状评估系统（ESAS），涵盖疼痛、乏力、恶心、抑郁等9项，每项0-10分（王伯初始ESAS总分47分，其中疼痛8分、乏力7分、恶心6分、焦虑5分）。评估重点与细节疼痛评估：不仅要问“有多疼”，更要追问“什么时候最疼？”“哪些动作会加重？”“止疼药吃了多久起效？”王伯提到“晚上翻身时疼得冒冷汗”，这提示骨转移部位（腰椎）的疼痛可能与体位相关；而“止疼片吃了2小时就不管用”则指向药物剂量不足或给药间隔不合理。12恶心评估：王伯自述“闻到饭味就想吐”，呕吐发生在饭后1小时内，无咖啡渣样物（排除上消化道出血）。结合用药史（长期口服羟考酮），考虑为阿片类药物副作用+肿瘤相关性胃肠功能紊乱。3呼吸困难评估：除了mMRC分级，我们观察到王伯坐位时呼吸较平卧缓解（tripod体位），听诊双肺底少量湿啰音（考虑癌性胸腔积液压迫），指脉氧92%（未吸氧）。这些细节提示呼吸困难可能由“生理（肺功能受损）+心理（焦虑）”共同导致。动态评估的重要性症状会随病情变化波动。王伯入院第3天出现夜间阵发性剧烈咳嗽（原无此症状），我们立即复查ESAS（咳嗽评分7分），结合胸部CT（新增少量胸腔积液），调整评估重点为“咳嗽-呼吸困难-睡眠障碍”的连锁反应，为后续干预提供了方向。04护理诊断护理诊断基于评估结果，参照NANDA-I护理诊断标准，我们为王伯确定了以下核心问题（按优先级排序）：1慢性疼痛（与骨转移、肿瘤侵犯胸膜有关）：NRS评分≥7分（静息），影响睡眠及活动能力；2气体交换受损（与癌性胸腔积液、肺通气功能下降有关）：呼吸频率24次/分，指脉氧92%（未吸氧），mMRC3级；3营养失调：低于机体需要量（与恶心呕吐、食欲减退有关）：3日进食量＜300ml/日，BMI18.2kg/m²；4焦虑（与疾病预后、躯体不适有关）：SAS评分52分，自述“拖累家人”；5睡眠型态紊乱（与疼痛、呼吸困难有关）：夜间觉醒≥3次/晚，日间嗜睡。605护理目标与措施目标设定STEP1STEP2STEP3以“患者舒适度”为核心，设定短期（3-7日）与长期（住院期间）目标：短期：疼痛NRS评分≤4分（静息）、≤6分（活动）；呼吸困难mMRC分级改善至2级；24小时呕吐次数≤1次；长期：维持ESAS总分≤30分，提高睡眠质量（夜间觉醒≤2次/晚），帮助患者完成“与子女和解”“回老房子看看”等心愿。具体措施疼痛管理：“三阶梯+个体化”药物干预：根据WHO癌痛三阶梯原则，王伯初始口服羟考酮10mgq12h（NRS7分），但2小时后评分回升至6分，提示剂量不足。经医生评估，调整为羟考酮15mgq12h，并加用唑来膦酸（抑制骨转移疼痛）。同时，针对体位性疼痛（翻身时加重），指导家属协助翻身前15分钟舌下含服即释吗啡5mg（起效快，覆盖疼痛高峰）。非药物干预：骨转移部位（腰椎）使用经皮电刺激（TENS），每次20分钟，每日2次；指导王伯使用“疼痛日记”，记录疼痛时间、诱因、缓解方式——这不仅帮助我们调整方案，更让他感觉“疼痛可控”。具体措施呼吸困难管理：“生理+心理双轨制”生理干预：低流量吸氧（2L/min），维持指脉氧≥94%；协助取半卧位（床头抬高45），背后垫软枕支撑；雾化吸入布地奈德+特布他林（缓解气道痉挛）。心理干预：教王伯“缩唇呼吸”（用鼻深吸4秒，pursed-lip缓慢呼气6秒），配合正念呼吸训练（播放海浪声背景音，引导专注呼吸）。他起初觉得“麻烦”，但试了两次后说：“好像没那么憋得慌了。”具体措施恶心呕吐管理：“药物+环境调整”药物：考虑阿片类药物副作用，加用奥氮平2.5mgqn（中枢性止吐）+莫沙必利5mgtid（促进胃肠动力）；环境：将病房空调调至24℃（避免闷热诱发恶心），移除鲜花（减少异味刺激）；喂食时选择冷流质（如凉藕粉），避免热食气味扩散。3日后，王伯呕吐次数降至0次，能少量进食小米粥。具体措施心理支持：“倾听比安慰更重要”王伯总说“对不起孩子”，我们没有急着劝他“别这么想”，而是问：“您最想和孩子说什么？”他沉默半天，说：“想道歉，当年为了工作总不在家……”我们联系他的子女，安排了一场家庭会议。当儿子哭着说“爸，我早就不怪您了”时，王伯的眼泪滴在床单上——那是我见过最“治愈”的场景。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理终末期患者因活动减少、免疫力下降，易出现压疮、深静脉血栓（DVT）、肺部感染等并发症。我们为王伯制定了“预防为主，早发现早处理”的方案：压疮预防王伯因疼痛不愿翻身，是压疮高危人群（Braden评分12分）。我们做了三件事：1每2小时协助轴线翻身（避免腰部受力），骨突处（骶尾、脚踝）贴泡沫敷料；2更换为气垫床，调节压力至“软支撑”模式；3向家属演示“30侧卧位”（减少骨突处压力），并强调“即使他说不疼，也要按时翻身”。住院期间，王伯皮肤始终完整。4DVT预防王伯活动量少（每日坐起＜2次），D-二聚体轻度升高（0.8μg/ml）。我们指导：被动运动：每日2次下肢按摩（从足背向大腿方向推揉），每次10分钟；弹力袜：穿戴中压力（20-30mmHg）医用弹力袜，夜间脱下；药物：经医生评估，皮下注射低分子肝素4000IUqd（平衡出血风险）。肺部感染监测王伯咳嗽无力（ESAS咳嗽评分3分），听诊双肺底湿啰音。我们每日评估：01指脉氧（吸氧状态下＜93%提示加重）。幸运的是，直到出院，王伯未出现发热或痰液变化。04痰液性状（是否变黄、变稠）；02体温（≥37.5℃警惕感染）；0307健康教育健康教育安宁疗护的健康教育对象不仅是患者，更是家属——他们是“照护的共同责任人”。我们通过“一对一讲解+图文手册+情景模拟”开展教育：症状自我监测教家属使用NRS评分表（“您问他‘0分是不疼，10分是最疼，现在是几分？’”）、观察呼吸频率（“数15秒乘以4，超过24次就要告诉我”）。王伯的女儿起初不敢问“疼不疼”，怕“提醒他难受”，我们解释：“主动询问能帮他表达需求，反而减轻焦虑。”用药指导阿片类药物是“敏感话题”，家属担心“成瘾”。我们用数据说明：“终末期患者规范使用阿片类药物，成瘾率＜0.1%”；演示羟考酮的正确保存（锁在抽屉里）、漏服处理（“如果超过2小时没吃，补服半量”）。心理支持技巧教家属“开放式提问”（“今天哪会儿感觉好点？”而非“今天好点了吗？”）、“陪伴的艺术”（握着他的手安静坐会儿，比一直说话更有用）。王伯的儿子后来告诉我：“以前总觉得要找话题，现在才知道，他需要的是‘被看见’。”08总结总结回顾王伯的照护过程，我最深的体会是：症状评估不是“填表格”，而是“读懂患者的语言”——他说“喘气费劲”，可能藏着对死亡的恐惧