安宁疗护核心技术症状缓解策略应用案例课件

安宁疗护核心技术症状缓解策略应用案例课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言我从事临床护理工作15年，前10年在肿瘤内科，后5年转入安宁疗护中心。这五年里，我见过太多被疾病折磨到失去尊严的终末期患者——他们因剧烈疼痛蜷缩成虾米，因呼吸困难张着嘴像离水的鱼，因无法进食只能靠鼻饲维持最后一丝生机。这些场景曾让我整夜失眠：我们能做的，难道只是机械执行医嘱？直到系统学习安宁疗护核心技术后我才明白，症状缓解不是“止痛、止吐”那么简单，它是一场与患者、家属共同参与的“尊严保卫战”。今天要分享的案例，是我去年负责的一位肺癌晚期患者老周。从他入院时“生不如死”的状态，到临终前能拉着女儿的手说“爸不疼了，放心”，这个过程让我深刻体会到：安宁疗护的症状缓解策略，是用专业技术传递温度，用精准干预守护人性最后的光芒。02病例介绍病例介绍老周，68岁，退休教师，2022年11月确诊右肺腺癌IV期（胸膜转移、骨转移），经历4周期化疗（培美曲塞+卡铂）后疾病进展，2023年5月因“全身疼痛进行性加重2周，呼吸困难3天”转入我院安宁疗护中心。入院时生命体征：T36.8℃，P108次/分，R28次/分（浅快呼吸），BP135/85mmHg，SpO₂90%（未吸氧）。患者呈强迫坐位，面色苍白，大汗淋漓，双手按压右侧胸背部，呻吟不止。女儿小刘（独女，32岁，公司职员）全程陪同，眼眶红肿，反复问：“护士，我爸是不是没救了？他这么疼，能不能打杜冷丁？”关键症状评估：疼痛：数字评分法（NRS）9分（静息痛），主诉“后背像被钉子扎，咳嗽时胸口撕裂样疼”；病例介绍呼吸困难：改良英国医学研究委员会问卷（mMRC）4级（穿衣、说话都气促）；其他：食欲极差（日进食量＜200ml流质），乏力（ECOG评分4分，完全卧床），焦虑（汉密尔顿焦虑量表HAMA评分22分，“晚上一闭眼就觉得喘不上气，怕睡过去”）。03护理评估护理评估接到老周的护理任务时，我带着评估工具（NRS量表、mMRC问卷、简易营养评估表MUST）走进病房，首先做的不是测血压，而是蹲在他床边说：“周老师，我是小吴护士，您叫我小吴就行。您现在最难受的是哪儿？咱们慢慢说。”生理层面评估疼痛：通过“PQRST”评估法（诱因、性质、程度、放射、时间）确认：疼痛部位集中在右侧胸壁（转移灶）及腰椎（骨转移），静息痛为主，夜间加重（23:00-3:00最明显），与体位变化（翻身、咳嗽）相关，当前用药为口服氨酚双氢可待因片（每6小时1片），但效果逐渐减弱。呼吸困难：观察呼吸模式（辅助呼吸肌参与，鼻翼扇动），听诊双肺可闻及散在湿啰音（癌性胸腔积液导致肺不张），结合血气分析（pH7.45，PaO₂62mmHg，PaCO₂38mmHg），判断为“肿瘤压迫+胸腔积液+焦虑”三重因素导致。营养与代谢：体重3个月内下降12%（从68kg到59kg），血清白蛋白32g/L，存在中重度营养不良；因疼痛不敢咳嗽，痰液黏稠（黄色，量约10ml/日），有坠积性肺炎风险。心理社会评估老周是教师，一辈子要强，入院前曾对女儿说：“我现在活成个废人，不如早点走。”HAMA评分22分提示重度焦虑，根源在于“失控感”——无法控制疼痛、无法自主呼吸、无法完成“吃饭、翻身”这些最基本的事。小刘是独女，刚结婚1年，既要上班又要照顾父亲，自责“没本事带他去大医院”，HADS-D（抑郁量表）评分18分，存在抑郁倾向。支持系统评估老周配偶已故，儿子在国外工作，主要照顾者为女儿小刘；家庭经济状况中等（有医保，女儿月收入8000元），但因前期治疗已花费20余万，小刘对“安宁疗护是否自费”有顾虑；社会支持方面，老周原单位工会曾来探望，但缺乏持续照护资源。04护理诊断护理诊断01基于NANDA-I护理诊断标准，结合评估结果，我们团队（医生、护士、社工、心理师）共同确认了以下核心问题：02急性疼痛（骨转移、胸膜转移）：与肿瘤侵犯神经、骨膜有关，表现为NRS9分，呻吟、大汗、强迫体位。03气体交换受损：与癌性胸腔积液导致肺有效通气面积减少、焦虑加重呼吸做功有关，表现为SpO₂90%、呼吸28次/分、辅助呼吸肌参与。04焦虑（重度）：与疾病进展、症状失控、角色功能丧失有关，表现为HAMA22分、入睡困难、反复询问“还能活多久”。05营养失调（低于机体需要量）：与疼痛导致进食减少、肿瘤消耗增加有关，表现为体重3月下降12%、白蛋白32g/L、日进食量＜200ml。护理诊断照顾者角色紧张：与女儿小刘独自承担照护责任、缺乏照护知识、经济压力有关，表现为HADS-D18分、睡眠差、反复询问“我是不是做得不够”。05护理目标与措施护理目标与措施我们的核心目标是：1周内将疼痛NRS评分控制在3分以下（静息时），呼吸困难mMRC降至2级（室内活动可耐受），改善焦虑状态（HAMA＜14分），提高小刘的照护能力和心理适应度。疼痛管理：多模式镇痛+个体化调整老周入院时口服弱阿片类药物效果不佳，我们参照WHO三阶梯镇痛原则，联合医生调整方案：药物干预：第1天起改用硫酸吗啡缓释片（15mgq12h），同时滴定即释吗啡（5mgprn）控制爆发痛；考虑到骨转移疼痛的神经病理性成分，加用加巴喷丁（300mgtid）；为减轻阿片类药物副作用（便秘），预防性使用聚乙二醇4000散（10gqd）+番泻叶茶（5gbid）。非药物干预：指导小刘用温毛巾（40℃）热敷疼痛部位（避开骨转移灶红肿处），每日3次，每次15分钟；我用经皮电刺激（TENS）仪在腰椎转移灶皮肤投射区（L3-L5）进行低频刺激（频率2Hz，强度以患者耐受为限），每次20分钟，每日2次——老周第一次做完就说：“后背像有只手在轻轻揉，没那么扎了。”呼吸困难缓解：物理干预+心理支持双管齐下针对“肿瘤压迫+胸腔积液+焦虑”的三重因素，我们分步骤处理：胸腔积液管理：联系超声科行胸腔穿刺置管引流（首次引流出500ml淡血性液体），引流后患者立即说“胸口压着的石头轻了”，SpO₂升至94%（未吸氧）；呼吸训练：教老周“缩唇-腹式呼吸”——用鼻深吸气（鼓起肚子）4秒，缩唇（像吹蜡烛）缓慢呼气6秒，每日3组，每组10次；我握着他的手放在腹部，跟着他的呼吸一起起伏，他一开始急得直喘，我就说：“周老师，咱们比个赛，看是您的呼气长，还是我的数数慢？”环境调整：将病床摇高45（半坐卧位），床旁放置冷雾加湿器（湿度50%-60%），避免异味（如消毒液、香水）刺激；呼吸困难缓解：物理干预+心理支持双管齐下焦虑干预：呼吸困难与焦虑会形成“恶性循环”，我们请心理师每天用10分钟做“正念呼吸训练”——让老周闭眼，专注感受“鼻尖的气流进出”，同时播放白噪音（海浪声）。3天后他告诉我：“晚上听着海浪声，好像真的在海边坐着，没那么慌了。”营养支持：从“强制进食”到“舒适摄入”老周因疼痛不敢吞咽，我们没有强行鼻饲（他强烈抗拒），而是调整策略：食物选择：与营养科制定“疼痛间隙进食计划”——在吗啡起效后30分钟（疼痛NRS≤4分）提供常温流质（芝麻糊、藕粉），避免过冷/过热刺激；口腔护理：每日用生理盐水+利多卡因（1:1）混合液漱口（5ml/次），减轻吞咽时的黏膜疼痛；心理鼓励：小刘总说“爸，您再吃一口”，反而让老周更抵触。我教她换个说法：“爸，您尝尝这个芝麻糊，是您以前最爱喝的，甜丝丝的，像不像我小时候给您冲的？”有天早上，老周居然主动说：“小刘，再给我舀半勺。”照顾者支持：从“无助”到“有能”小刘的焦虑直接影响老周的情绪，我们为她制定了“照护能力提升计划”：知识培训：用30分钟演示“吗啡缓释片的正确服用方法（整片吞服，不可嚼碎）”“如何观察爆发痛（出汗、皱眉、呼吸加快）”“拍背排痰的手法（手掌呈杯状，从下往上叩击）”；情绪疏导：心理师每周与她单独会谈1次，我则利用晨间护理时间听她倾诉——她哭着说“我连给爸擦身都怕弄疼他”，我握着她的手说：“你已经做得很好了，你爸昨天还说‘我闺女手轻，比护士还温柔’。”；资源链接：联系社区志愿者每周来2次，帮小刘买菜、取药，减轻她的照护负担。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理终末期患者的症状缓解不是“一劳永逸”，我们每天交班时都会强调：“警惕症状反弹，更要预防并发症。”阿片类药物副作用老周用吗啡第3天出现便秘（3天未排便），我们立即启动干预：腹部顺时针按摩（以脐为中心，50圈/次，每日3次），用开塞露10ml纳肛（首次使用后排出少量干硬便），同时调整聚乙二醇剂量至15gqd——第5天排便通畅，老周说：“没想到吃止痛药还能这么麻烦，多亏你们盯着。”压疮风险老周ECOG4分，完全卧床，Braden评分10分（高风险）。我们每2小时协助翻身（左30-平-右30），骨隆突处（骶尾、髋部）垫软枕，每日用温水擦浴后涂抹赛肤润（预防压红）。住院2周期间，皮肤始终完整。深静脉血栓（DVT）因活动减少，D-二聚体升高（1.8μg/ml），我们指导小刘为老周做“踝泵运动”（勾脚-伸脚，每小时10次），同时穿医用弹力袜（中压级）。超声复查未发现血栓。07健康教育健康教育健康教育不是“发手册”，而是“把知识变成家属的本能”。我们分三个阶段进行：入院3天内：建立信任，澄清误区小刘最初认为“用吗啡会成瘾”，我拿着《癌痛诊疗指南》对她说：“您看，终末期患者的镇痛是‘按需用药’，不是‘追求快感’，成瘾率低于0.1%。您爸现在最需要的，是不疼的尊严。”她点头说：“我懂了，以前是我太无知。”住院1周后：强化技能，传递希望当老周疼痛缓解到NRS2分时，我们组织“家庭照护小课堂”：教小刘如何用NRS量表给父亲评分（“爸，0分是不疼，10分是最疼，您现在像几分？”），如何观察呼吸困难加重的信号（“如果他的呼吸变快，或者嘴唇发紫，要马上叫护士”）。小刘边学边记，本子上画满了重点。临终前：面对离别，减少遗憾老周临终前3天，意识逐渐模糊，但还能认出女儿。我们建议小刘“多跟他说说话，哪怕他不回应”。小刘握着父亲的手哭着说：“爸，我结婚那天您说‘我闺女终于有家了’，现在我想跟您说，有您在，我才有家。”老周的眼角滑出一滴泪，嘴唇动了动，虽然没出声，但我们都知道，他听见了。08总结总结老周在入院第21天平静离世，临终时NRS评分0分（疼痛完全控制），mMRC1级（静息时无气促），HAMA评分8分（轻度焦虑）。小刘在出院小结上写：“谢谢你们，让我爸最后一程有尊严；也谢谢你们，让我学会如何告别。”01这个案例让我更深刻理解安宁疗护的核心：症状缓解不是“