安宁疗护核心技术症状控制策略课件

安宁疗护核心技术症状控制策略课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言我记得三年前第一次轮转到安宁疗护病房时，面对病床上骨瘦如柴却仍强撑着对我笑的李爷爷，他说：“姑娘，我不怕走，就是怕疼得没法跟家人好好说最后几句话。”这句话像一根针，扎进了我对“护理”二字的认知里——原来，当生命进入终末阶段，“减轻痛苦”比“治愈疾病”更能托住患者最后的尊严。安宁疗护（HospiceCare）的核心是“全人照护”，而症状控制则是这一核心的技术基石。晚期患者常伴随疼痛、呼吸困难、恶心呕吐、焦虑等10余种症状，这些症状不仅是生理上的折磨，更会加速心理崩溃，让“有质量的最后时光”成为奢望。作为一线护理人员，我们既要掌握药物滴定、非药物干预等技术，更要读懂症状背后的“语言”——那些未说出口的恐惧、未完成的牵挂、对“被看见”的渴望。前言今天，我将以近期照护的张奶奶为例，结合临床实践，和大家分享一套“评估-诊断-干预-监测-教育”的闭环症状控制策略，这套策略不仅是技术的叠加，更是对“人”的深度回应。02病例介绍病例介绍张奶奶，75岁，2023年3月确诊胃腺癌肝转移，9月因“反复上腹痛3月，加重伴气促、呕吐1周”收入我科。入院时，她蜷卧在病床上，双手紧扣上腹部，呼吸浅促（频率32次/分），见面第一句话是：“护士，我疼得连口热水都喝不下去，是不是没救了？”家属补充：近1周疼痛评分（NRS）6-8分，夜间需频繁唤醒服用止痛药；每天呕吐3-4次，以胃内容物为主；食欲极差，3天未排便；入睡困难，常盯着天花板掉眼泪，反复说“拖累孩子们了”。这是典型的终末期癌症患者症状群：疼痛（核心症状）、呼吸困难（继发于肿瘤压迫+焦虑）、恶心呕吐（药物副作用+肿瘤侵犯）、便秘（阿片类药物+进食少）、焦虑（躯体痛苦+心理负担）。这些症状像一张网，越收越紧，必须找到“破网”的关键节点。03护理评估护理评估面对张奶奶，我首先做的不是急着给药，而是“慢下来”系统评估——症状的“根”在哪里？生理评估（量化+动态）疼痛：采用数字评分法（NRS）、面部表情量表（FPS-R）双评估，静息痛NRS6分，活动后（如翻身）升至8分；疼痛性质为“烧灼样+钝痛”，定位上腹部，无放射；既往用药：口服羟考酮10mgq12h（入院前1周开始），但效果逐渐减弱。呼吸困难：采用mMRC量表评估为3级（平地行走100米或数分钟即需停下喘气）；观察呼吸频率32次/分，辅助呼吸肌参与（锁骨上窝凹陷），指脉氧92%（未吸氧）；听诊双肺呼吸音粗，无湿啰音，考虑与肿瘤肝转移导致膈肌抬高、焦虑相关。恶心呕吐：采用PONV（术后恶心呕吐）量表评估为中重度，呕吐与进食相关（餐后30分钟内明显），无胆汁样物；呕吐前无明显眩晕，排除前庭性因素；近期未用化疗药，考虑羟考酮胃肠道副作用+肿瘤压迫胃窦部。生理评估（量化+动态）便秘：APACHEⅡ量表评估肠道功能，3天未排便，肠鸣音2次/分（正常4-5次/分），腹部触诊左下腹可及条索状包块，无压痛；既往无便秘史，明确与阿片类药物抑制胃肠蠕动、进食少相关。心理社会评估（质性+共情）握着张奶奶的手时，我摸到她指甲缝里还沾着泥土——她是农村来的，一辈子种庄稼，住院前还在给孙子腌咸菜。“我这把老骨头，早该走了，就是放心不下小孙女，她才5岁……”说着，眼泪顺着她脸上的皱纹往下淌。家属访谈：儿子是货车司机，女儿在超市上班，两人轮班陪护，但对“安宁疗护”认知停留在“放弃治疗”，总问“有没有更好的药能让她多撑几年”；孙子小孙女由邻居帮忙照看，张奶奶因此自责“是累赘”。评估小结张奶奶的症状并非孤立存在：疼痛→不敢进食→便秘→更焦虑→呼吸加快→疼痛敏感度升高，形成恶性循环。要打破这个循环，需从“止痛”和“心理安抚”双轨切入，同时处理伴随症状。04护理诊断护理诊断急性疼痛（上腹部）：与胃腺癌侵犯腹膜、肝转移灶压迫相关，依据：NRS评分≥6分，呻吟、蜷曲体位。基于NANDA（北美护理诊断协会）标准，结合评估结果，我们梳理出5项主要护理诊断：恶心/呕吐：与羟考酮胃肠道副作用、胃窦部受压相关，依据：每日呕吐3-4次，餐后明显。气体交换受损：与膈肌抬高（肝转移灶）、焦虑导致呼吸浅快相关，依据：呼吸频率32次/分，指脉氧92%。便秘：与阿片类药物抑制胃肠蠕动、进食量少相关，依据：3天未排便，肠鸣音减弱。焦虑：与躯体痛苦、担心家庭负担相关，依据：入睡困难、反复自责，家属沟通中表现出无助。05护理目标与措施短期目标（3天内）疼痛NRS评分≤3分（静息时），≤5分（活动时）；呼吸频率≤24次/分，指脉氧≥95%（低流量吸氧下）；呕吐次数≤1次/日；排出软便1次；焦虑情绪缓解（能平静讲述1件过往开心事）。长期目标（住院期间）张奶奶完成“心愿清单”（见孙子最后一面、交代腌菜秘方）。家属掌握基础照护技能（如协助翻身、观察呕吐物）；建立规律的症状自我管理模式（如定时评估疼痛、调整体位）；具体措施（多维度干预）疼痛控制：药物+非药物“双引擎”药物调整：与主管医生沟通，考虑羟考酮出现耐受，改为透皮贴剂（芬太尼贴4.2mg），每72小时更换，避免口服药刺激胃肠道；同时加用加巴喷丁（300mgqn）缓解烧灼样神经痛。滴定期间每2小时评估疼痛（NRS）、呼吸频率（警惕过度镇静）。非药物干预：穴位按摩：重点按压内关（止呕）、足三里（调理胃肠）、中脘（缓解上腹不适），每日2次，每次10分钟；音乐疗法：张奶奶爱听豫剧，我用手机放《花木兰》选段，她跟着哼的时候，眉头明显松开了；家属参与：教儿子轻拍张奶奶背部（避开疼痛区域），她说：“儿子拍着，比止疼针还管用。”具体措施（多维度干预）呼吸困难管理：体位+氧疗+放松训练体位调整：协助取半坐卧位（床头抬高45），背后垫软枕，双腿屈膝，减轻膈肌压力；床旁备小桌子，让她双手支撑（类似“tripod位”），增加呼吸舒适度。低流量吸氧：2L/分钟鼻导管吸氧，维持指脉氧≥95%；避免高流量吸氧（可能抑制呼吸驱动）。呼吸训练：教她“缩唇呼吸”——用鼻深吸气（默数4秒），然后pursedlips（像吹蜡烛）缓慢呼气（默数6秒），每天3组，每组5分钟。第一次练习时她急得直咳嗽，我握着她的手说：“奶奶，咱们慢慢来，就当是哄小孙女睡觉，轻轻吹，别着急。”具体措施（多维度干预）恶心呕吐干预：用药+饮食+环境调整服药时间：羟考酮贴剂改为夜间更换（血药浓度更平稳），加巴喷丁随少量温粥服用（减少胃刺激）；医嘱予甲氧氯普胺10mgtid（餐前30分钟）促进胃动力。01饮食指导：暂停油腻食物，改食小米粥、蒸南瓜等半流质，少量多餐（每2小时50ml）；张奶奶说“想吃酸的”，就给她准备了糖渍柠檬片（含服，刺激唾液分泌）。01环境优化：病房避免异味（如消毒液过浓），开窗通风时用屏风遮挡，减少冷风直吹腹部；呕吐后立即清理污物，用温水帮她擦脸、漱口，她说：“嘴里没那股酸臭味，舒服多了。”01具体措施（多维度干预）便秘处理：预防+干预预防性措施：从入院当天开始，每日顺时针按摩腹部（以脐为中心，打圈50次），餐后30分钟进行；医嘱予乳果糖15mlbid（软化大便），同时补充水分（温水，每次30ml，每小时1次）。必要时干预：第3天评估仍未排便，肠鸣音3次/分，予开塞露10ml纳肛，15分钟后排出少量软便。张奶奶松了口气：“这比疼还难受，现在肚子轻省多了。”具体措施（多维度干预）焦虑缓解：情感+“心愿”支持情感照护：每天固定15分钟“聊天时间”，我带她回忆“最骄傲的事”——“我种的玉米，隔壁村都来买，有一年大旱，我半夜挑水浇地……”说着说着，她眼里有了光；心愿清单：和家属沟通后，接小孙女来病房（做好防护），张奶奶拉着孩子的手，把腌菜秘方写在烟盒背面：“盐要粗的，菜要晒半干……”儿子在旁边抹眼泪：“妈，我们早该听您说这些。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理症状控制过程中，最容易出现“干预-副作用”的新矛盾，必须动态监测。阿片类药物副作用张奶奶用芬太尼贴后第2天，出现嗜睡（呼之能应，但反应迟钝），呼吸频率降至16次/分（正常）。立即报告医生，考虑与加巴喷丁（有镇静作用）叠加有关，调整加巴喷丁为200mgqn，同时每4小时唤醒评估意识（“奶奶，今天小孙女穿红裙子还是蓝裙子？”），24小时后嗜睡缓解。呼吸困难加重有天傍晚，张奶奶突然呼吸急促（36次/分），指脉氧88%，伴大汗。我立即抬高床头，面罩吸氧（4L/分钟），同时轻拍背部说：“奶奶，跟着我呼吸，吸——呼——吸——呼——”3分钟后缓解。后经CT确认，是肝转移灶增大压迫膈肌，调整吸氧模式为“按需面罩吸氧”，并提前和家属解释“这是疾病发展的正常过程，我们会及时处理”。家属情绪波动儿子有次偷偷问我：“护士，我们是不是做错了？要是继续化疗，我妈会不会好点？”我拉着他看张奶奶的护理记录：“您看，上周她疼得整宿叫，现在能和小孙女说话；上周吃一口吐一口，现在能喝半碗粥。这不是‘放弃’，是让她剩下的日子少点苦。”后来，他主动学按摩，说：“我妈说我按得比护士还舒服。”07健康教育健康教育症状控制的效果能否延续，关键在患者和家属的“自我管理”能力。我们通过“一对一指导+图文手册”，分阶段开展教育：患者教育（以张奶奶为例）症状监测：教她用NRS评分（“0是不疼，10是疼得受不了，您现在像几？”）、观察呼吸频率（“数手腕脉搏，呼吸大概是脉搏的1/4”）；自我缓解技巧：疼痛时做“吹气球”游戏（转移注意力），呼吸困难时握“安抚球”（触觉刺激）；心理调适：鼓励她把想说的话写在“留言本”上（后来她写了7页，包括“别给我穿寿衣，我爱穿蓝布衫”）。家属教育（以儿子、女儿为例）照护技能：如何更换芬太尼贴（避开毛发部位，贴前清洁皮肤）、观察呕吐物性状（咖啡色提示上消化道出血，需立即叫护士）、按摩腹部的正确手法（避开肝区）；01情感支持：教他们“积极倾听”——不打断、不反驳，只说“我知道您难受”“我陪着您”；02资源链接：提供安宁疗护热线（24小时心理支持）、社区志愿者名单（可帮忙接送小孙女）。03张奶奶出院前（居家照护），女儿说：“现在我妈喊疼，我能先给她按摩，再看要不要叫医生；她半夜喘，我知道怎么调氧流量。以前我慌得不行，现在心里有底了。”0408总结总结从张奶奶入院时蜷缩着喊“疼”，到出院前拉着小孙女的手笑，这23天的照护让我更深切地理解：安宁疗护的症状控制，不是简单的“止痛、止吐、平喘”，而是一场“与痛苦的谈判”——我们既要用专业技术降低症状的“强度”，更要用同理心读懂症状的“意义”。