安宁疗护核心技术症状处理技巧应用案例课件

安宁疗护核心技术症状处理技巧应用案例课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为从事安宁疗护工作近十年的临床护士，我始终记得带教老师说过一句话：“安宁疗护不是‘放弃治疗’，而是用更温柔、更精准的方式，帮患者在生命最后的旅程中，活得有尊严、少痛苦。”在这个过程中，症状处理是最核心的技术——疼痛、呼吸困难、恶心呕吐、焦虑……每一个症状都像一根刺，扎在患者身上，也扎在照护者心里。如何用专业知识和人文关怀“拔刺”，是我们每天都要面对的课题。今天分享的案例，是我去年参与照护的一位晚期肺癌患者张阿姨（化名）。她的症状复杂且相互影响：剧烈癌痛、持续性呼吸困难、因长期厌食导致的营养不良，还有因“拖累家人”而产生的强烈愧疚感。整个照护过程中，我们团队运用安宁疗护核心技术，从症状评估到多维度干预，从躯体护理到心灵慰藉，一步步帮她找回了“舒服”的状态。希望通过这个案例，能和同仁们一起探讨：在安宁疗护中，如何让症状处理更有“温度”与“精度”。02病例介绍病例介绍张阿姨，女，65岁，2022年3月确诊肺腺癌（IV期，胸膜转移、骨转移），接受3周期化疗后疗效不佳，2023年5月因“反复胸痛、气促加重1月”转入我院安宁疗护病房。入院时基本情况：躯体症状：静息状态下胸痛（右侧胸壁及肩背部）NRS评分6分（数字评分法，0-10分），活动后加重至8分；稍活动即气促（如翻身、坐起），经皮血氧饱和度（SpO2）最低88%（未吸氧时）；近1月体重下降8kg（从58kg降至50kg），每日进食量约200-300ml流质；便秘（5天未排便）。心理状态：表情淡漠，交谈时频繁叹气，反复说“我活着就是受罪，拖累孩子”；入睡困难（每晚仅睡2-3小时），易惊醒。病例介绍社会支持：独子李先生（38岁，公司职员）全程陪护，自述“不敢在妈妈面前哭，但晚上躲在厕所偷偷掉眼泪”；老伴已故，其他亲属因异地未常伴。记得入院当天，张阿姨半靠在病床上，呼吸急促得连一句完整的话都说不全，手紧紧攥着被单，指节发白。李先生红着眼眶跟我说：“护士，我妈之前特别开朗，现在疼得直喊‘不如死了算了’……我们就想让她最后这段时间别那么遭罪。”那一刻，我更深刻地意识到：症状处理不仅是缓解躯体痛苦，更是在修复患者对生活的“掌控感”。03护理评估护理评估为精准制定方案，我们从“生物-心理-社会”三层面展开系统评估。躯体评估疼痛评估：采用“疼痛三维评估法”——强度：静息NRS6分，活动后8分；性质：胸壁“刀割样痛”+肩背部“酸胀牵拉痛”（考虑骨转移及胸膜侵犯）；影响：夜间睡眠中断（每2小时痛醒1次）、不敢咳嗽（怕加重胸痛）、活动受限（仅能床上翻身）。结合简明疼痛评估量表（BPI），疼痛对生活质量的影响评分为7分（0-10分，10分为极严重）。呼吸困难评估：采用改良英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）评分为3分（“平地行走100米或数分钟即需停下喘气”）；观察呼吸频率28次/分（正常12-20次/分），辅助呼吸肌参与（耸肩、鼻翼煽动）；血气分析：PaO275mmHg（正常80-100mmHg），PaCO238mmHg（正常35-45mmHg）。躯体评估疼痛评估：采用“疼痛三维评估法”——营养评估：微型营养评估简表（MNA-SF）评分5分（≤7分提示营养不良）；血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L），前白蛋白120mg/L（正常180-400mg/L）；吞咽功能正常，但因胸痛拒食（“一咽东西就扯着胸疼”）。其他症状：便秘（布里斯托大便分型1型），肠鸣音减弱（2次/分）；压疮风险评估（Braden量表）12分（中度风险）。心理社会评估心理状态：医院焦虑抑郁量表（HADS）评分为焦虑10分（≥8分提示焦虑）、抑郁11分（≥8分提示抑郁）；访谈中张阿姨反复表达“对不起儿子”“活着没意义”。社会需求：李先生希望“让妈妈少疼点，能和我们说说话”；张阿姨提及“最大的遗憾是没看到孙子上小学”（孙子9月开学）。评估小结核心问题：疼痛-呼吸困难-厌食-焦虑形成恶性循环（疼痛→不敢呼吸/咳嗽→痰液积聚→呼吸困难加重→厌食→体力下降→疼痛耐受性降低→焦虑），需打破这一链条，优先处理高影响症状（疼痛、呼吸困难），同时关注营养与心理支持。04护理诊断护理诊断急性疼痛（骨转移、胸膜侵犯）：与肿瘤侵犯组织及神经有关，表现为NRS评分6-8分，睡眠、活动受限。营养失调（低于机体需要量）：与疼痛性吞咽、食欲减退有关，表现为体重下降、低白蛋白血症。根据NANDA（北美护理诊断协会）标准，结合评估结果，按优先顺序排序如下：气体交换受损：与肺转移灶、胸膜渗出导致有效肺泡减少有关，表现为气促、SpO2下降。焦虑：与疾病预后、担心拖累家人有关，表现为情绪低落、睡眠障碍。便秘：与活动减少、进食量少、阿片类药物副作用有关，表现为5天未排便。01020304050605护理目标与措施护理目标与措施我们以“缓解症状、提升舒适度、维护尊严”为总目标，针对每个护理诊断制定个性化方案，强调多学科协作（医生、药师、营养师、心理师、社工）。急性疼痛：48小时内静息痛≤3分，活动后≤5分措施：药物干预（与医生、药师协作）：遵循“三阶梯止痛原则”，因存在骨转移（神经病理性疼痛成分），在口服缓释吗啡（起始剂量30mgq12h）基础上，加用加巴喷丁（300mgtid）抑制神经异常放电；疼痛爆发时（如翻身时），给予即释吗啡5mg口服（根据爆发痛频率调整剂量）；每日评估疼痛控制效果及副作用（如恶心、便秘），动态调整方案（3天后吗啡剂量增至40mgq12h，加巴喷丁增至600mgtid）。非药物干预：急性疼痛：48小时内静息痛≤3分，活动后≤5分物理镇痛：胸壁疼痛部位使用经皮电刺激（TENS），每次20分钟，每日2次（患者反馈“像热敷一样，能缓解紧绷感”）；放松训练：指导腹式呼吸（“吸气时肚子鼓起来，呼气时慢慢收紧，想象把疼痛呼出去”），配合播放轻音乐（张阿姨选了《茉莉花》）；体位管理：协助取患侧卧位（减少胸膜牵拉），背部垫软枕支撑，避免压迫疼痛区域。（二）气体交换受损：3天内静息时SpO2≥92%，气促频率降低措施：氧疗与呼吸支持：给予低流量鼻导管吸氧（2L/min），维持SpO2≥92%；指导“缩唇-腹式呼吸”（用鼻深吸气，缩唇如吹口哨缓慢呼气，吸呼比1:2），每日3次，每次10分钟（训练时陪同，纠正呼吸节奏）。急性疼痛：48小时内静息痛≤3分，活动后≤5分环境与体位调整：保持病房湿度50%-60%（使用加湿器），温度22-24℃；协助半坐卧位（床头抬高30-45度），双腿下垂减少回心血量，减轻肺淤血；避免突然改变体位（如快速翻身），动作轻柔。排痰支持：因张阿姨不敢咳嗽（怕胸痛），我们用“分段咳嗽法”——先深吸气3次，第4次吸气后屏气2秒，再分2次短促咳嗽（减少胸膜牵拉）；同时雾化吸入生理盐水+乙酰半胱氨酸（稀释痰液），每日2次。营养失调：1周内每日进食量≥500ml，2周内体重稳定措施：饮食调整（与营养师协作）：制定“疼痛-进食时间差”方案——餐后30分钟服用即释吗啡（减轻进食引起的牵拉痛）；选择高热量、易吞咽的流质（如芝麻糊、营养补充剂“安素”），少量多餐（每日6-8餐，每次50-100ml）；用吸管小口进食（减少咀嚼幅度）。口腔护理：餐前用生理盐水漱口（改善味觉），餐后清洁口腔（预防感染，提升食欲）。肠内营养支持：若经口摄入不足（3天后每日仅300ml），短期留置鼻胃管（取得患者同意），滴注营养液（50ml/h，逐渐增加至100ml/h），同时保留经口进食（维持进食愉悦感）。营养失调：1周内每日进食量≥500ml，2周内体重稳定（四）焦虑：1周内HADS焦虑评分≤7分，睡眠改善至每日5小时以上措施：情感支持：每日固定30分钟“聊天时间”，握着张阿姨的手听她回忆（“年轻时在纺织厂，和姐妹们一起唱《红梅赞》”“儿子考上大学那天，我包了韭菜馅饺子”），帮她整理老照片做成相册（李先生帮忙扫描了全家福）。认知干预：用“正常化”技术缓解愧疚感——“生病不是您的错，您把儿子养大、操心了一辈子，现在他照顾您，是在报恩呢”；引导她关注“未完成事件”：“孙子9月开学，咱们现在好好吃饭、少疼点，到时候说不定能视频看他戴红领巾呢？”（张阿姨眼睛亮了，说“那我得攒点力气”）。睡眠干预：睡前30分钟温水泡脚（促进循环），播放白噪音（雨声）；若仍难以入睡，短期使用唑吡坦（5mg，按需），并告知“这不是‘依赖’，是帮您恢复体力”。便秘：3天内排出软便（布里斯托3-4型）措施：预防为主：在开始阿片类药物时即给予缓泻剂（乳果糖15mlbid），同时增加膳食纤维（营养剂中添加菊粉）。对症处理：入院第3天仍未排便，评估无肠梗阻后，予开塞露1支纳肛（患者因胸痛不敢用力，协助按压下腹部辅助排便）；便后温水清洁，涂抹护臀霜（预防失禁性皮炎）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理晚期患者因活动减少、器官功能衰退，易出现并发症，需“早预防、早发现、早处理”。压疮观察：每日检查骨突处（骶尾、髋部、脚踝）皮肤，注意有无发红、水疱；预防：使用气垫床，每2小时翻身1次（翻身时托扶肩背和大腿，避免拖拉）；保持皮肤清洁干燥（出汗后及时擦拭），骨突处贴泡沫敷料减压。深静脉血栓（DVT）观察：双下肢是否对称肿胀、皮温升高、浅静脉显露；预防：每日被动活动双下肢（踝泵运动，每小时10次）；穿弹力袜；若评估为高风险（Braden≤14分），予低分子肝素4000IUqd皮下注射（需与医生确认出血风险）。谵妄观察：是否出现意识模糊、幻觉（如“看到老伴叫我”）、昼夜颠倒；处理：若为药物副作用（如吗啡过量），调整剂量；若为代谢紊乱（如低钠血症），纠正电解质；同时保持环境安静（避免强光、噪音），家属陪伴安抚。在张阿姨的照护中，我们通过上述措施，成功预防了压疮和DVT；入院第5天，她曾出现短暂“看到老伴在床边”的幻觉（可能与吗啡剂量调整有关），经医生评估后减少吗啡20%，并由李先生陪伴解释“爸爸是来看您的，但希望您好好的”，症状24小时内缓解。07健康教育健康教育安宁疗护的效果离不开家属的参与。我们通过“一对一指导+手册”，帮李先生掌握照护技巧，同时缓解他的焦虑。对患者：尊重意愿，简化指导用“口诀式”语言教她自我管理：“疼了就按铃（呼叫护士），呼吸急了先吸氧，吃饭小口慢慢咽”；鼓励表达需求：“您觉得哪里不舒服，或者想做什么（比如听戏、吃水果），一定要告诉我们”。对家属：赋能照护，关注自身1症状观察：教李先生用NRS评分法记录每日疼痛（“妈妈说‘还行’是几分？皱眉哭是几分？”），如何看血氧仪（“数值低于92要马上叫护士”）；2照护技巧：示范翻身（“一手托脖子，一手托腰，和我一起数1-2-3”）、拍背排痰（“手掌空心，从下往上轻拍”）；3心理支持：单独与李先生沟通：“您可以在妈妈面前哭，她更怕您憋着；如果累了，我们有志愿者可以帮忙陪2小时”；推荐“家属支持小组”（每周三下午的线上分享会）。4记得健康教育后，李先生红着眼说：“以前我不敢碰我妈，怕弄疼她，现在知道怎么翻身了，她昨天还说‘儿子手法比护士还轻’。”这让我明白：家属的“被需要感”，也是患者尊严的一部分。08总结总结张阿姨在病房住了42天，最终在睡梦中平静离世。临走前一天，她拉着我和李先生的手说：“这一个多月，我没怎么疼过，还能和你们说说话，