安宁疗护核心技术心理评估流程课件

安宁疗护核心技术心理评估流程课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在安宁疗护病房的走廊里，消毒水的气味混着窗外的桂花香飘进来，我总能想起第一次接触临终患者时的无措——那时我握着张奶奶的手，她盯着输液管里的药水小声说：“姑娘，我不怕疼，就怕闭眼那天还在想‘我是不是白活了’。”这句话像一根细针，扎破了我对“疗护”的片面认知：原来除了控制疼痛、护理压疮，更重要的是安抚那些说不出口的恐惧、遗憾与未完成的牵挂。安宁疗护（HospiceCare）的核心是“提高生命末期质量”，而心理评估则是打开患者心门的第一把钥匙。它不是简单的“问几句心情”，而是通过系统的方法，识别患者的心理需求、情绪障碍及潜在的精神痛苦，为个性化照护提供依据。这些年在临床中，我见过因“怕拖累子女”强装乐观的父亲，见过因“未和解的亲情”反复念叨旧账的母亲，也见过年轻患者因“未完成梦想”陷入绝望的眼泪。他们的故事让我深刻体会到：心理评估不仅是技术，更是一场与生命的“共情对话”。前言今天，我想用一个真实病例为线索，和大家拆解安宁疗护中心理评估的全流程——从走近患者，到读懂情绪，再到用专业与温度托住他们最后的旅程。02病例介绍病例介绍2022年10月，我们收治了68岁的陈叔叔。他是胰腺癌晚期，肝转移，疼痛评分（NRS）日常在4-6分，夜间因体位受限常达7分。家属说他“最近像变了个人”：从前是社区象棋队队长，爱和老伙计们开玩笑，现在却总盯着窗外发呆，饭吃两口就推碗，半夜会突然坐起来说“我听见我妈喊我”。女儿小陈红着眼告诉我：“他拒绝和我们聊病情，上次我提了句‘要不要试试中药’，他把杯子摔了，说‘别骗我了，我活不了几天’。”第一次进病房时，陈叔叔正盯着床头的全家福——照片里他抱着孙子，笑得眼角都是褶子。我递温水时碰了碰他的手背，冰凉的。“陈叔，今天太阳挺好，我扶您去阳台晒会儿？”他摇头：“晒不晒都那样。”这句话里的钝感，让我立刻意识到：他的心理状态已从“接受治疗”滑向“绝望边缘”，而我们需要通过系统评估，找到他情绪背后的“结”。03护理评估护理评估心理评估是动态、多维度的过程，我习惯用“三维度五步骤”法：即生理-心理-社会维度，结合观察、倾听、工具测评、家属访谈、动态追踪五个步骤。建立信任：从“非语言”开始陈叔叔第一次拒绝交谈时，我没有追问。第二天带着他的象棋——女儿说他从前总揣着一副旧塑料棋，我从家属那借来，放在他床头柜上：“陈叔，我看您这棋磨得发亮，以前是不是总赢？”他盯着棋子，喉咙动了动：“年轻那会儿和老周下棋，他总悔棋……”话匣子打开了。信任建立需要耐心，尤其对防御性强的患者，先关注他的“兴趣点”“骄傲事”，比直接问“您焦虑吗”更有效。主观资料收集：倾听“未说出口的话”我们设计了结构化访谈提纲，但更注重“留白”。比如问：“最近有没有什么事让您特别在意？”陈叔叔沉默片刻说：“我孙子下个月生日，他说要爷爷陪他吹蜡烛……”停顿里藏着“怕无法兑现承诺”的恐惧；又说：“我老伴走得早，她走前说‘等我’，现在我要去了，倒怕她怪我来得慢。”这是对“死亡后关系延续”的矛盾。客观行为观察：捕捉情绪的“身体语言”陈叔叔的躯体表现很明显：交谈时频繁搓手（焦虑）、提到孙子时眼眶泛红却迅速低头（压抑悲伤）、疼痛发作时咬着牙不哼声（不愿增加他人负担）。这些细节比“我很焦虑”更真实——很多患者会用“我没事”掩盖痛苦，但身体不会说谎。标准化工具测评：量化情绪状态我们使用了PHQ-9（患者健康问卷-抑郁量表）、GAD-7（广泛性焦虑量表）和SPF-12（精神痛苦筛查工具）。陈叔叔PHQ-9得分15分（中度抑郁），GAD-7得分12分（中度焦虑），SPF-12提示“存在显著精神痛苦，主要源于未完成的家庭责任及死亡恐惧”。社会支持系统评估：家属的“隐形压力”单独和小陈沟通时，她哭着说：“我爸总说‘别浪费钱’，可他不知道我每晚查资料到两点，就想让他少疼点；我弟在外地，上周视频时我爸还说‘忙你的，别回来’，其实他半夜翻相册看我弟小时候的照片……”家属的愧疚、无力感，往往和患者的情绪形成“负向循环”——患者怕拖累家属而压抑需求，家属因无法满足患者而更焦虑。动态追踪：评估不是“一次性”陈叔叔入院第3天，疼痛控制后（NRS降至2-3分），我们复评发现他焦虑分值下降，但PHQ-9仍有13分，追问后他说：“我梦见我妈骂我‘你连自己的病都治不好’，其实我妈早没了，可能我怪自己没照顾好自己？”这提示“自我责备”是抑郁的核心，需要针对性干预。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们整理出陈叔叔的心理护理诊断（按优先级排序）：1焦虑（中度）：与疾病进展的不确定性、担心家庭责任未完成有关2依据：GAD-7得分12分，主诉“不知道明天能不能醒”“孙子生日可能去不了”，躯体表现为搓手、入睡困难。3创伤后哀伤（复杂性）：与即将面临死亡、未完成的亲情联结有关4依据：反复提及已故老伴、母亲，对“无法参与孙子成长”表现出强烈遗憾，PHQ-9显示“兴趣减退、自责”。5社交孤立：与身体功能下降、病耻感（认为“生病是负担”）有关6依据：拒绝与家属深入沟通病情，回避老友探访，主诉“不想让他们看见我现在的样子”。7预感性悲哀：与意识到生命终结、恐惧“被遗忘”有关8护理诊断依据：多次提到“我走了，家里照片会不会被收起来”“孙子长大还能记住我吗”。这些诊断不是孤立的，比如“社交孤立”会加重“焦虑”，“预感性悲哀”又强化“哀伤”，需要系统干预。05护理目标与措施护理目标与措施我们制定了“短期（1周）-中期（2周）-长期（至终末）”分层目标，措施注重“患者-家属-团队”协同。短期目标（1周）：缓解急性焦虑，建立安全沟通措施1：疼痛与躯体症状的“优先控制”心理痛苦常与躯体不适交织，我们联合医生调整镇痛方案（羟考酮缓释片+即释片解救），并教会陈叔叔“疼痛日记”——记录疼痛时间、程度、缓解方式。3天后他说：“疼得轻了，脑子能想点别的了。”措施2：“情绪容器”技术用“时间线”工具：拿一张白纸，让陈叔叔画出“最开心的事”（结婚、女儿出生、孙子出生）和“最遗憾的事”（没带老伴旅游、没看到孙子上小学）。他边画边说：“其实我最遗憾的不是病，是没让老伴享几天福。”我们回应：“您记着这些，说明它们对您特别重要，或许可以和女儿聊聊，帮您完成些‘小愿望’？”措施3：家属沟通训练措施1：疼痛与躯体症状的“优先控制”教小陈“非评判性倾听”：不说“您别瞎想”“我们都陪着您”，而是说“您刚才说孙子生日，是怕错过吗？”“您觉得没带奶奶旅游，心里是不是有个结？”。第一次练习时，小陈握着父亲的手说：“爸，您要是想去哪儿，我们推轮椅陪您，哪怕就小区里转一圈。”陈叔叔掉了眼泪，这是他入院后第一次哭。中期目标（2周）：处理哀伤，重建生命意义感措施1：“遗产计划”干预陈叔叔说“怕被遗忘”，我们引导他做“记忆盒”：整理老照片、录一段给孙子的话（“爷爷不能陪你长大，但爷爷的象棋、爷爷教你的‘马走日’，会一直陪着你”）、写几封给子女的信（“别为我难过，我和你妈在天上看着你们”）。他边整理边笑：“原来我这辈子没白活，有你们，有这些回忆。”措施1：疼痛与躯体症状的“优先控制”措施2：精神需求探索陈叔叔提到“梦见妈妈”，我们邀请医院的灵性照护志愿者（退休牧师）陪伴。志愿者没有说教，只是问：“您和妈妈最亲的回忆是什么？”他说：“小时候家里穷，她半夜起来给我缝书包，灯油不够，就借月光……”志愿者回应：“您妈妈的爱一直跟着您，现在您要去见她了，她一定最想看到您安心。”措施3：社交联结重建联系陈叔叔的老棋友视频通话，棋友说：“老陈头，我们给你留着位置呢，等你好了回来‘杀’两盘！”他笑着骂：“你小子又想悔棋！”那半小时，他的状态像回到了从前。长期目标（至终末）：支持“有尊严的告别”措施1：死亡教育与决策参与措施1：疼痛与躯体症状的“优先控制”陈叔叔逐渐愿意谈“后事”：“我不想插管子，不想在ICU走”“骨灰撒在老伴老家的河里”。我们协助他完成“预立医疗照护计划（ACP）”，并和家属确认，让他感受到“控制权”。措施2：家庭仪式感创造孙子生日当天，我们把病房布置成小派对，陈叔叔穿着红毛衣坐在轮椅上，孙子举着蛋糕说：“爷爷吹蜡烛！”他抹了把眼泪，用力吹灭——那是他最后一次参与“重要时刻”。措施3：哀伤预演与家属支持提前和小陈讨论“父亲离开后可能的情绪反应”（内疚、思念、空虚），教她“记忆延续”的方法（种一盆父亲养过的花、每年生日讲父亲的故事）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理心理问题若未及时干预，可能引发“心身并发症”，需要动态观察、快速响应。急性焦虑发作的识别与处理STEP4STEP3STEP2STEP1陈叔叔曾在夜间突然坐起，呼吸急促（30次/分），说“喘不上气”“要不行了”。我们立即判断为“焦虑引发的过度换气”，采取：体位：半坐卧位，安抚“您很安全，我们陪着您”；呼吸训练：用纸袋罩住口鼻（减少CO₂排出），引导“慢慢吸气，数到4，慢慢呼气，数到6”；药物：经医生评估后，短期使用劳拉西泮0.5mg（口服）。抑郁加重的预警信号当陈叔叔出现“三天没碰最爱的红烧肉”“连续两天拒绝下棋”“说‘活着没意思’”时，我们联合心理科医生调整干预方案：增加“正念冥想”（每天15分钟引导式呼吸）、鼓励家属多分享“今天孙子说了什么有趣的事”。睡眠障碍的综合管理疼痛、焦虑、药物副作用都会导致失眠。我们采用：非药物：睡前温水泡脚、播放白噪音（陈叔叔选了“流水声”）、家属陪伴按摩手部；药物：经医生评估后，短期使用唑吡坦5mg（避免长期依赖）。07健康教育健康教育安宁疗护的健康教育不仅针对患者，更要“赋能家属”——他们是患者最亲密的照护者，也是“第二需要被关怀的人”。对患者：传递“被听见”的力量教患者用“情绪温度计”（1-10分）表达感受：“今天您的‘担心’是几分？”比“您今天心情好吗”更具体；鼓励“现在做还不晚”：哪怕是“给孙子编个草蚂蚱”“和女儿合张影”，让患者感受到“每一分钟都有意义”。对家属：打破“完美照护”的枷锁告诉家属“允许自己做不到”：不必强求“让患者完全开心”，安静陪伴、握住手，就是最好的支持；教“正向反馈”技巧：不说“您要坚强”，而是说“您刚才和孙子视频时，笑得特别好看，我都跟着开心”；提供“喘息服务”：联系社区志愿者轮班陪伴，让家属有时间洗澡、睡觉，避免“照护者耗竭”。030201对团队：跨学科协作的重要性心理评估不是护士的“独角戏”，需要医生（控制症状）、心理师（专业干预）、社工（资源链接）、灵性照护者（精神支持）共同参与。我们每周开多学科会议，同步患者状态，调整方案——比如陈叔叔提到“没带老伴旅游”，社工联系到公益组织，最终实现了“带他去老伴老家河边坐半小时”的心愿。08总结总结陈叔叔离开的那天很平静，他握着女儿的手说：“别难过，我这一辈子，值了。”这句话让我知道，我们的评估与干预没有白费——他不是“被疾病打败的老人”，而是“带着爱与回忆，体面告别的生命”。安宁疗护的心理评估，本质是“看见”的艺术：看见患者藏在“我没事”背后的恐惧，看见家属藏在“我挺