2025 医学急危重症气管切开护理课件

2025医学急危重症气管切开护理课件演讲人01前言前言作为在重症医学科（ICU）工作了12年的护理组长，我常说：“气管切开不是治疗的终点，而是一场与生命的‘双向奔赴’——医生打通了呼吸的通道，我们护理人员则要守好这条‘生命热线’。”随着急危重症医学的快速发展，气管切开术在救治呼吸衰竭、喉梗阻、神经源性呼吸障碍等患者中应用愈发广泛。2023年国家卫健委统计数据显示，三级医院ICU中气管切开患者占比已达18.7%，较10年前增长近5倍。这些患者往往病情复杂、免疫力低下、气道防御功能受损，护理稍有疏漏，便可能引发感染、出血、套管脱出等致命并发症。我曾参与抢救过一位因脑干出血导致呼吸衰竭的患者，术后第3天因家属自行调整套管固定带过松，夜间翻身时套管脱出，幸好夜班护士巡视时及时发现，3分钟内完成重新置管，才避免了窒息。这让我深刻意识到：气管切开护理绝非“机械操作”，而是需要系统化评估、动态化观察、人性化照护的精细工程。前言今天，我将结合一例典型急危重症气管切开患者的全程护理，与大家分享这套“从评估到康复”的全周期护理经验。02病例介绍病例介绍2024年8月，我们科收治了一位68岁的男性患者王师傅。他因“慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重伴Ⅱ型呼吸衰竭”入院，入院时神志嗜睡，口唇发绀，血氧饱和度（SpO₂）78%（鼻导管吸氧5L/min），动脉血气分析提示：pH7.28，PaCO₂89mmHg，PaO₂45mmHg。经无创呼吸机辅助通气48小时后，患者仍无法维持有效通气，且出现意识模糊（GCS评分9分），综合评估后于入院第3天在床旁行气管切开术。手术过程顺利，置入7.5号金属套管（带气囊），术后连接呼吸机辅助通气（模式SIMV+PSV，FiO₂40%）。但术后第2天，患者出现频繁呛咳，痰液呈黄色脓性，量约20ml/日，套管周围皮肤可见少量渗液，体温波动于37.8-38.5℃，家属因“患者无法说话”焦虑明显。病例介绍这例患者的特殊性在于：基础疾病复杂（COPD病史15年）、术后痰液高分泌、存在人机对抗风险，且家属照护能力薄弱——这些都给护理带来了多重挑战。03护理评估护理评估针对王师傅的情况，我们从“生理-心理-社会”三个维度展开了系统评估：生理评估气道功能：气管套管位置居中，固定带与颈部皮肤间隙可容纳1指（约1cm），气囊压力25cmH₂O（目标20-30cmH₂O）；听诊双肺可闻及中量湿啰音，痰液黏稠度Ⅲ度（吸痰管有阻力，需用力抽吸），痰培养提示铜绿假单胞菌（++）。生命体征：体温38.2℃（口温），心率110次/分，呼吸28次/分（呼吸机辅助下），血压135/85mmHg；动脉血气（术后48小时）：pH7.35，PaCO₂58mmHg，PaO₂82mmHg（FiO₂40%）。皮肤黏膜：套管周围皮肤发红，可见直径约2cm的渗液区，无明显异味；全身皮肤弹性差（BMI18.5kg/m²），骶尾部皮肤Ⅰ期压疮（局部红斑，30秒不褪色）。营养状态：血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L），前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L），经鼻胃管注入肠内营养（能全素500ml/日），残余量约100ml/次。1234心理与社会评估患者意识清楚（GCS评分13分，术后72小时），但因气管切开无法说话，常通过皱眉、摆手表达不适；家属（儿子、儿媳）均为工人，对气管切开护理知识了解仅停留在“别碰管子”，曾因自行调整固定带松紧导致套管轻微移位（术后第1天）。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们整理出5项主要护理诊断：2气道清除无效：与痰液黏稠、咳嗽反射减弱（COPD长期缺氧导致）、人工气道存在有关。3有感染的危险：与气管切开破坏气道防御屏障、痰液滞留、营养状态差有关。4皮肤完整性受损的危险：与套管摩擦、渗液刺激、长期卧床有关。5语言沟通障碍：与气管切开导致无法发声有关。6焦虑（家属）：与患者病情危重、缺乏护理知识有关。05护理目标与措施气道清除无效——目标：保持气道通畅，痰液能有效排出措施1：科学吸痰严格遵循“按需吸痰”原则（出现痰鸣音、SpO₂下降、呼吸机高压报警时），吸痰前给予纯氧2分钟（FiO₂100%），吸痰管选择外径≤套管内径1/2（本例用12号吸痰管），插入深度超过套管末端1-2cm（约12cm），负压设置100-150mmHg（避免过大损伤黏膜）。每次吸痰时间≤15秒，间隔≥30秒，每日记录痰液量、颜色、性状（本例后期痰液转为白色泡沫样，量降至8ml/日）。措施2：气道湿化采用“双轨湿化法”：呼吸机内置加热湿化器（温度37℃，湿度44mgH₂O/L）+每2小时气道内滴注0.45%氯化钠溶液2ml（稀释痰液）。同时，病室湿度维持在60-70%（使用加湿器），避免干燥空气刺激气道。措施3：体位与排痰训练气道清除无效——目标：保持气道通畅，痰液能有效排出措施1：科学吸痰床头抬高30-45（预防误吸），每2小时翻身拍背（手掌呈杯状，从下至上、由外向内叩击）；待患者肌力恢复后（术后5天），指导“哈气排痰法”：深吸气后短暂闭气，然后用力发出“哈”声，利用气流冲击痰液。有感染的危险——目标：体温≤37.5℃，痰培养转阴措施1：严格无菌操作吸痰时戴无菌手套，每根吸痰管仅限使用1次；套管内口覆盖无菌湿纱布（用0.9%氯化钠溶液浸湿，每4小时更换）；更换呼吸机管路时避免痰液逆流（操作前先吸净气道内痰液）。措施2：控制口咽定植菌每日2次口腔护理（用氯己定含漱液），重点清洁舌背、颊黏膜（此处易滋生细菌）；气囊上方分泌物引流（每4小时将气囊放气前，用细吸痰管经套管与气囊间隙吸出滞留物）。措施3：加强营养支持肠内营养逐步增加至1500ml/日（能全素），同时补充蛋白质（瑞代，500ml/日）；监测血清白蛋白（1周后升至35g/L），必要时静脉输注人血白蛋白（本例未使用）。皮肤完整性受损的危险——目标：套管周围皮肤无红肿、渗液措施1：套管固定与清洁每日2次用0.5%聚维酮碘消毒套管周围皮肤（由内向外画圈），待干后覆盖无菌纱布（剪成“Y”型，避免摩擦）；固定带选择棉质透气材料，每日检查松紧度（以能插入1指为宜），出汗多时及时更换。措施2：压疮预防使用气垫床（压力30mmHg），每2小时翻身并记录皮肤情况；骶尾部涂抹赛肤润保护剂（每日3次），避免拖、拉、推等动作。06措施1：建立“非语言沟通系统”措施1：建立“非语言沟通系统”制作“需求卡片”（内容包括“口渴”“疼”“想翻身”等），配合手势（如点头/摇头）；后期患者肌力恢复后，教其使用写字板（初期只能写简单词语，如“痰”“水”）。措施2：尝试发声训练术后10天，待患者痰液减少、感染控制后，试行“堵管训练”：白天堵1/2套管口（用无菌纱布覆盖），观察2小时无呼吸困难后改堵全管，逐步过渡到白天堵管、夜间开放（最终堵管48小时无异常后拔管）。（五）焦虑（家属）——目标：家属掌握基础护理技能，焦虑评分（SAS）≤50分措施1：“一对一”培训由责任护士每日15分钟示范：如何观察套管固定带松紧、如何配合拍背、如何识别“危险信号”（如套管周围大量渗血、患者突然烦躁伴SpO₂下降）。措施1：建立“非语言沟通系统”措施2：情感支持允许家属每日30分钟陪伴（穿隔离衣、戴口罩），鼓励他们与患者说话（“爸，今天痰少了，您真棒”）；组织“气管切开家属交流会”，邀请已康复患者家属分享经验（本例家属后期能独立完成套管周围皮肤消毒）。07并发症的观察及护理并发症的观察及护理在王师傅的护理过程中，我们重点监测了4类并发症：出血表现：套管内吸出淡红色痰液，或周围纱布有血性渗液。处理：立即检查吸痰负压（本例曾因负压过大导致黏膜出血，调整至100mmHg后缓解）；若为活动性出血（如套管尖端损伤气管前壁），需报告医生，必要时内镜下止血。套管脱出表现：患者突然烦躁、SpO₂骤降，呼吸机显示“低通气”报警，套管口无气流冲击感。处理：立即用血管钳撑开切口（避免组织塌陷），同时准备同型号套管重新置入（本例术后第4天因固定带松脱导致套管部分脱出，及时调整固定带后恢复）。肺部感染表现：体温持续＞38.5℃，痰液变脓稠、量增加，肺部湿啰音增多，白细胞＞12×10⁹/L。处理：加强气道管理（增加吸痰频率至每2小时1次），根据痰培养调整抗生素（本例改用头孢他啶后3天体温降至正常）。气道狭窄表现：拔管后出现吸气性呼吸困难、喉鸣音。预防：避免长期高气囊压力（定期监测，本例每日4次测气囊压，维持25cmH₂O）；拔管前评估气道通畅性（纤维喉镜检查无狭窄后拔管）。08健康教育健康教育王师傅出院前（术后21天拔管，住院28天），我们针对“家庭护理”开展了分阶段教育：围拔管期（拔管前3天）告知拔管后可能出现声音嘶哑（套管压迫声带所致，1-2周恢复），避免用力咳嗽；指导家属观察“拔管后危险信号”：呼吸＞30次/分、口唇发绀、颈部皮下气肿。恢复期（出院后1个月）1环境要求：保持室内湿度50-60%（用加湿器），避免粉尘、烟雾刺激；2活动指导：避免剧烈运动（如跑步），可散步、打太极拳，外出时戴棉质口罩保护气道；3饮食建议：多吃高蛋白（鱼、蛋、奶）、高维生素（新鲜蔬果）食物，避免辛辣、过烫饮食（刺激气道）。长期随访出院后第1、3、6个月复查肺功能、胸部CT；若出现咳嗽加重、痰中带血、呼吸困难，立即就诊。09总结总结王师傅出院时，拉着我的手说：“闺女，我现在能自己咳痰了，说话虽然哑，但能跟家人聊天了。”这让我想起刚入院时他眼神里的绝望——从“生命垂危”到“康复出院”，背后是多学科协作的结果，而护理始终是贯穿全程的“隐形支柱”。01作为急危重症护理工作者，我们不仅是“生命通道”的守护者，更是患者与家属的“希望传递者”。每一次规