安宁疗护核心技术心理评估技巧应用课件

安宁疗护核心技术心理评估技巧应用课件演讲人01前言前言站在安宁疗护病房的走廊里，消毒水的气味混着窗外飘进来的桂花香，我总能想起第一次接触这个领域时的震撼。那是2018年的秋天，我跟着带教老师走进302病房，床上躺着68岁的张阿姨——胃癌晚期，骨转移，疼痛评分长期在7分以上。她盯着天花板的眼神像一潭死水，家属握着她的手说“咱回家吧”，她突然哭着喊：“我还没和我闺女说对不起……”那一刻我才明白，安宁疗护的“疗”，远不止缓解疼痛这么简单。这些年，我参与过200多个终末期患者的照护，越来越深刻地意识到：当生命进入倒计时，身体的痛苦或许能被药物控制，但心理的“疼痛”——对死亡的恐惧、未完成的遗憾、与亲人的分离焦虑、对自我价值的怀疑，才是最难以言说的“伤口”。而心理评估，正是打开这扇“心门”的钥匙。它不是简单的量表打分，而是通过观察、倾听、共情，像剥洋葱一样层层触及患者内心最柔软的角落，从而为个性化照护提供依据。前言今天，我想以去年接触的一个典型案例为线索，和大家分享安宁疗护中心理评估技巧的具体应用。希望通过这个案例的拆解，让大家更直观地理解：为什么说“心理评估是安宁疗护的核心技术”，以及如何在实际工作中灵活运用这些技巧。02病例介绍病例介绍2022年10月，我们科收治了52岁的李叔——肝癌晚期，合并门静脉癌栓，肝功能Child-PughC级，预计生存期3-6个月。他是我见过“最沉默”的患者：入院一周，除了回答“疼不疼”“吃不吃东西”这类问题，几乎不主动说话。李叔的背景很特殊：他是家里的顶梁柱，经营着一家五金店，妻子身体不好，儿子刚上大一。确诊前一个月，他还在给儿子攒考研学费；确诊后，他坚持不告诉儿子病情，怕影响学业。第一次见他时，他蜷缩在病床上，左手攥着床头的防滑带，指节发白，眼睛盯着墙上的挂钟，秒针每走一格，他的喉结就动一下。陪护的是他妹妹，偷偷告诉我：“哥以前话可多了，现在夜里总说梦话，喊‘进货单’‘账没算清’，有时候哭，有时候骂自己‘没用’……”病例介绍这样的李叔，让我想起一句话：“有些患者的‘沉默’，是在用全身的力气抵抗崩溃。”他的心理状态究竟藏着哪些“未被看见的需求”？这需要我们通过系统的心理评估去“解码”。03护理评估评估前的准备：建立信任是第一步心理评估不是“考试”，而是“对话”。面对李叔这样的“沉默型”患者，我做的第一件事是“降低他的防御”。连续3天，我每天早晨进病房时先帮他调整床头高度（他平躺会咳嗽），整理床头柜上的五金店发票（他总无意识地翻这些纸），用他能听懂的“行话”聊两句：“李叔，您这发票分类真清楚，我以前帮我爸管过小店，总把进货单和销售单混一起。”第三天，他终于抬头看了我一眼，轻声说：“得记清楚，不然容易亏。”多维度评估工具的应用观察法：捕捉非语言线索安宁疗护中的观察需要“眼到、耳到、心到”。李叔的身体语言很有特点：和家属说话时，他的脚始终朝向病房门（心理学中的“逃离信号”）；提到儿子时，他会快速眨眼睛（抑制泪水的表现）；护士来测血压时，他会下意识拽被子盖住腹部（对病灶的羞耻或恐惧）。这些细节比语言更真实地反映了他的焦虑源——对家庭责任中断的恐慌、对“成为负担”的担忧、对死亡的抗拒。访谈法：用“开放式提问”引导表达第四天，我搬了把椅子坐在他床边，说：“李叔，您妹妹说您以前特会讲故事，能不能给我讲讲您开店时最有意思的事？”他愣了一下，嘴角微微动了动。我注意到他的手指不再攥着防滑带，而是轻轻搭在被子上——这是放松的信号。他开始讲：“有回一个大爷来买螺丝，非说我多收他五毛钱，我翻了三天账本，最后在柜台缝里找到他落的收据……”说着说着，多维度评估工具的应用观察法：捕捉非语言线索他突然停住：“说这些干啥，反正以后也没人管了。”这句话里藏着关键信息——“以后没人管”指向他对家庭未来的担忧。我没有急于回应，而是用“反射性倾听”重复他的情绪：“您是担心，自己不在了，店里的事、家里的事就没人操心了，对吗？”他眼眶红了，点了点头。量表评估：量化心理状态我们使用了《医院焦虑抑郁量表（HADS）》和《死亡焦虑量表（T-DAS）》。李叔的HADS焦虑分12分（临界值8分），抑郁分9分（临界值8分）；T-DAS得分28分（高分提示高度死亡焦虑）。量表结果验证了观察和访谈的结论：他存在中重度焦虑、轻度抑郁，核心焦虑源是“家庭责任未完成”和“死亡带来的失控感”。家属同步评估：系统视角下的心理状态安宁疗护的心理评估不能只关注患者，家属同样是“被照护者”。李叔的妻子因长期慢性病，本身有躯体化焦虑；妹妹作为主要照护者，出现了“替代性创伤”——她总说“哥疼的时候，我比他还疼”；儿子被蒙在鼓里，通过视频通话时的“报喜不报忧”，反而加剧了家庭的“情感隔离”。这些家属的心理状态，会反过来影响患者的情绪，因此必须纳入评估体系。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们对李叔的心理状态做出如下诊断：焦虑（中重度）：与疾病进展、家庭责任中断有关依据：持续的躯体紧张（指节发白、脚朝向门）、睡眠障碍（妹妹描述的梦话）、量表高分、访谈中对“未来无人管”的反复提及。哀伤（预期性哀伤）：与即将到来的死亡分离有关依据：对“无法参与儿子人生重要时刻”的隐含表达（如“他考研那天，我可能都不在了”）、对“五金店后续”的过度关注（反复整理发票）。自我价值感降低：与“从家庭支撑者变为被照顾者”的角色转变有关依据：访谈中多次自责“没用”、拒绝家属帮忙翻身（“我自己能行”）、对“被照护”表现出羞耻感（盖被子遮腹部）。护理诊断家庭应对无效：与信息不对等（隐瞒病情给儿子）、照护者情绪耗竭有关依据：妻子回避讨论病情（“医生说挺好的”）、妹妹出现躯体症状（失眠、食欲下降）、儿子视频时刻意“开心”。05护理目标与措施短期目标（1周内）：缓解焦虑，建立情感联结措施1：“未完成事项”清单技术我和李叔一起列了张清单，包括“和儿子说句真心话”“教妻子认店里的常用零件”“把账本交给可靠的人”。他盯着清单说：“原来我不是‘什么都做不了’。”我们先完成了“教妻子认零件”——他坐在轮椅上，指着病房桌上的螺丝、垫片，妻子拿小本子记，边记边笑：“原来这叫‘平垫’，我以前总喊‘圆铁片’。”那一刻，他的背挺得特别直。措施2：家属同步干预——“信息共享会议”我们组织了家庭会议，明确告知李叔希望“有选择地让儿子知道病情”。最终达成共识：由妹妹先和儿子通电话，说“爸爸需要你偶尔视频时多说说学校的事”，逐步过渡到“爸爸可能需要你回来看看”。会议后，李叔对妹妹说：“别把我当病人，我还能做决定。”中期目标（2-4周）：重构自我价值，处理预期性哀伤措施1：“生命故事”书写我给李叔一本带锁的笔记本，鼓励他写“给儿子的信”。他起初写：“儿子，爸没本事，不能供你出国了。”写到第三页时，笔锋变了：“你小时候偷拿店里的螺丝做弹弓，我追着你跑了三条街；你高考那天，我关了店门在考场外等……这些，爸永远觉得骄傲。”后来，他把信交给我：“等我走了，你帮我交给儿子，别让他现在看。”措施2：正念疼痛管理结合心理干预李叔的疼痛评分常在5-6分（NRS），疼痛加剧时焦虑会飙升到“坐立难安”。我们教他用“身体扫描法”：疼痛时，先闭眼感受疼痛的位置（“右上腹像有团火”），然后想象“这团火慢慢变成暖水袋，我能控制它的温度”。同时配合家属按摩（妻子学了简单的腹部抚触），疼痛评分稳定在3-4分，焦虑明显缓解。06措施1：“告别仪式”的个性化设计措施1：“告别仪式”的个性化设计李叔的儿子最终知道了病情，请假回来陪他。我们一起设计了“家庭日”：在病房挂起李叔开店时的老照片，儿子讲大学里的趣事，妻子翻出结婚时的红围巾（李叔当年用卖螺丝的钱买的），妹妹煮了他最爱的红烧肉。李叔说：“原来幸福不是攒多少钱，是现在这样，都在。”措施2：灵性照护的介入李叔不信宗教，但重视“因果”。我们和他聊“你觉得这辈子最值得的‘因’是什么？”他说：“对顾客实诚，对家人尽心。”又问：“那这些‘因’会结什么‘果’？”他笑了：“顾客会记得有个实在的老李，儿子会记得有个爱他的爸爸——这就够了。”07并发症的观察及护理并发症的观察及护理在安宁疗护中，身体症状与心理状态是“硬币的两面”，并发症的出现往往是心理危机的“信号灯”。疼痛加剧与焦虑的恶性循环李叔曾因肿瘤进展出现爆发痛（NRS8分），伴随明显的呼吸急促、大汗。我们没有只关注止痛，而是同步评估心理状态——他抓着我的手喊：“是不是快不行了？”这提示他的疼痛恐惧超过了疼痛本身。处理措施包括：①快速滴定阿片类药物（羟考酮即释片）；②即时心理干预（“我在这儿，疼痛能控制，我们一起调整呼吸”）；③事后复盘（“刚才疼得厉害时，你最担心什么？”），帮助他区分“疼痛”和“死亡逼近感”。食欲减退与自我价值感的关联李叔后期出现肝功能恶化，食欲极差，每天只喝小半碗粥。他说：“吃不下，浪费粮食。”这背后是“我连吃饭都要麻烦别人”的自我否定。我们没有强迫进食，而是换用“小口多次+家属参与”的方式：妻子用他开店时的搪瓷缸盛粥，儿子喂一勺，说一句“爸，这粥和你以前煮的一样香”。虽然摄入量没增加，但他的抵触情绪明显减少，愿意说：“再喂我半勺。”睡眠障碍与哀伤的显性表达李叔曾连续3天失眠，妹妹说他“睁着眼到天亮”。夜间巡视时，我发现他在看手机里的五金店视频（他偷偷拍的货架、顾客）。我陪他坐了会儿，他说：“关店那天，我锁门时摸了摸门框，好像在和老朋友告别。”这是典型的“预期性哀伤”在夜间的释放。我们调整了护理措施：①睡前播放他手机里的“店铺背景音”（顾客说话声、计算器响）；②允许妹妹陪睡（以前怕影响休息不让）；③白天增加“轻体力活动”（坐在轮椅上“巡视”护士站的“小仓库”，指导我们“钳子要按大小摆”）。3天后，他能睡3-4小时，精神状态明显好转。08健康教育健康教育安宁疗护的健康教育不是“上课”，而是“陪伴学习”——教患者和家属“如何在有限的时间里，活得更有质量”。对患者：“控制能控制的，放下不能控制的”我们用“可控圈”工具，和李叔一起画了两个同心圆：内圈是“能控制的事”（比如每天和儿子视频10分钟、教妻子认3个零件）；外圈是“不能控制的事”（比如肿瘤发展、生存期）。他盯着内圈说：“原来我还有这么多‘能做的’。”对家属：“照顾好自己，才能照顾好他”李叔的妹妹出现了“照护者耗竭”——手抖、胃反酸。我们教她“15分钟自我照顾法”：每天上午10点，把李叔交给护士，自己去楼下花园坐15分钟，听喜欢的戏曲。她哭着说：“我以为我必须24小时守着，原来我也需要喘气。”对家庭：“沟通比‘隐瞒’更治愈”我们组织了“家庭沟通工作坊”，教他们用“我信息”表达感受（比如“我看到你疼得睡不着，我很担心”而不是“你怎么又没睡”）、“主动倾听”技巧（不打断、不评价）。李叔的儿子说：“以前视频我总说‘我挺好的’，现在我会说‘我想你了’——原来说实话，比装开心轻松多了。”09总结总结去年12月28日，李叔在睡梦中离世，面容平静。他的儿子后来给我发消息：“我爸的信里说，他这辈子最骄傲的不是攒了多少钱，是‘活成了你们需要的样子’。谢谢你们，让他最后这段路，走得有尊严、有温度。”这段经历让我更深切地理解：安宁疗护的核心，是“看见人”——看见患者未说出口的恐