2025 医学急危重症重症重症 ICU 护理课件

2025医学急危重症重症重症ICU护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言凌晨三点的ICU总是带着一种特殊的紧张感——监护仪的“滴滴”声、呼吸机的规律起伏声、护士站偶尔传来的轻声核对医嘱声，交织成生命守护的乐章。作为在ICU工作了12年的护士，我常说：“这里的每一分钟，都是和死神抢时间。”急危重症患者病情变化快、器官功能衰竭风险高、护理需求复杂，从呼吸支持到循环管理，从感染防控到心理疏导，每一个环节都容不得半点疏忽。2025年的今天，随着医学技术的进步，ECMO（体外膜肺氧合）、床旁CRRT（连续性肾脏替代治疗）等高端设备更广泛地应用于ICU，但护理的核心始终是“以患者为中心”的整体照护。这份课件，我想用一个真实的病例贯穿始终——那是去年冬天我参与抢救的一位严重多发伤合并ARDS（急性呼吸窘迫综合征）患者，从他被推进ICU的那一刻起，我们团队经历的每一步评估、每一个决策、每一次护理干预，都能折射出急危重症护理的精髓。02病例介绍病例介绍“急诊室有位35岁男性患者，高处坠落伤1小时，血压78/45mmHg，SPO₂（血氧饱和度）82%，初步诊断：多发肋骨骨折、肺挫伤、脾破裂、骨盆骨折！”那天夜班，急诊电话的铃声像一把锤子，重重砸在神经上。我和值班医生迅速推着急救车到了电梯口，门一开，平车上的患者面色苍白如纸，呼吸浅促，双肺能听到明显的湿啰音，腹部膨隆，四肢冰凉。“受伤时从4楼坠落，左侧身体着地，现场已予补液但血压持续下降。”急诊护士边交接边按压着患者左上腹的纱布——那里还在渗血。我们立即将患者转移至抢救床，心电监护显示HR（心率）135次/分，R（呼吸）32次/分，BP（血压）72/40mmHg，指脉氧在面罩吸氧10L/min下仍只有79%。急查血气：pH7.21，PaCO₂38mmHg，PaO₂55mmHg，BE（剩余碱）-8mmol/L，提示代谢性酸中毒合并Ⅰ型呼吸衰竭。床旁超声可见脾周大量液性暗区，腹腔积液深度5cm，双肺B线（肺水肿征）满布。病例介绍“准备中心静脉置管、配血、联系手术室！”医生的指令像连珠炮，我和同事们分头行动：建立双路静脉通道、抽取血标本、准备去甲肾上腺素泵入、调节呼吸机参数（初始设置：Vt450ml，FiO₂100%，PEEP8cmH₂O）。患者被推进手术室前，我握着他冰凉的手喊：“我们马上给你手术，挺住！”他勉强眨了下眼，那一瞬间，我闻到他身上还带着工地的尘土味——后来才知道，他是家里的顶梁柱，有两个上小学的孩子。术后返回ICU时，患者带着气管插管，呼吸机辅助呼吸，腹腔引流管引出暗红色液体约200ml，左侧胸腔闭式引流管有淡血性液体流出，双下肢因骨盆骨折予骨牵引。血压靠去甲肾上腺素维持在90/60mmHg左右，CVP（中心静脉压）6cmH₂O，尿量30ml/h。这一刻，真正的“持久战”才刚刚开始。03护理评估护理评估面对这样一位多系统受损的患者，护理评估必须“快、准、全”。我们遵循“ABCDE”评估原则（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环、Disability神经、Exposure暴露），同时结合专科特点展开：呼吸系统评估患者气管插管在位，深度23cm（经口），呼吸机模式为容量控制+PEEP（呼气末正压），参数：Vt400ml（6ml/kg理想体重），FiO₂60%，PEEP10cmH₂O，RR20次/分。听诊双肺呼吸音粗，左肺底可闻及细湿啰音，右肺呼吸音低。胸廓挤压征阳性（因多发肋骨骨折），呼吸动度双侧不对称。血气分析：PaO₂85mmHg，PaCO₂42mmHg，氧合指数（PaO₂/FiO₂）141（ARDS诊断标准≤300），符合中重度ARDS。循环系统评估心率110次/分，律齐，血压（去甲肾上腺素0.3μg/kg/min）95/60mmHg，CVP8cmH₂O，四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间4秒（正常≤2秒）。中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）65%（正常70%-75%），提示组织灌注不足。腹腔引流管每小时引流量约30ml，色暗红，无凝块；尿量40ml/h（0.6ml/kg/h，接近正常低限）。神经系统评估患者意识呈浅昏迷（GCS评分9分：睁眼2分，语言2分，运动5分），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，刺痛肢体可见回缩。其他系统及全身情况体温36.2℃（低体温，与术中失血、环境温度有关）；双侧髂前上棘压痛（骨盆骨折），双下肢骨牵引在位，牵引重量5kg，皮肤无压红；腹部膨隆，无胃肠减压（因未伤及消化道），肠鸣音未闻及（麻痹性肠梗阻可能）；实验室检查：Hb85g/L（术后未输血），PLT90×10⁹/L（血小板减少），D-二聚体2.5μg/ml（高凝状态），CRP45mg/L（炎症反应）。心理社会评估患者妻子在病房外哭着说：“他昨天还说等发工资给孩子买新书包……”家属对病情认知不足，存在强烈的焦虑和恐惧；患者虽昏迷，但疼痛刺激下会皱眉，可能存在潜在的痛苦体验。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了优先级最高的5项护理诊断：气体交换受损与肺挫伤、ARDS导致的肺泡萎陷、通气血流比例失调有关（首优）组织灌注不足与失血性休克、低心输出量有关（次优）有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、骨牵引、低蛋白血症有关（潜在）01疼痛与多发骨折、手术切口有关（现存）02焦虑（家属）/恐惧（患者）与病情危重、环境陌生有关（心理）0305护理目标与措施护理目标与措施目标1：72小时内氧合指数提升至200以上，动脉血气趋于正常措施：肺保护通气：严格遵循ARDS“6ml/kg理想体重”小潮气量原则，根据血气调整PEEP（每日行PEEP滴定试验，逐步将PEEP升至12cmH₂O），监测气道平台压≤30cmH₂O（避免呼吸机相关肺损伤）。体位管理：每日实施16小时俯卧位通气（PRVC），每2小时轴线翻身，重点保护气管插管、引流管，观察颜面部、胸腹部皮肤受压情况（我们用软枕垫高前额、髂前上棘等骨突处，避免压疮）。气道护理：每1小时听诊双肺呼吸音，按需吸痰（严格无菌操作，吸痰前后予纯氧2分钟），监测痰液性状（患者第3天痰液变粘稠，我们及时调整湿化器温度至37℃，湿度100%）。护理目标与措施营养支持：术后24小时予鼻空肠管喂养（瑞代，50ml/h起始），维持血清白蛋白≥30g/L（低蛋白会加重肺水肿），第5天加用丙种球蛋白增强免疫。目标2：48小时内尿量≥0.8ml/kg/h，四肢转暖，ScvO₂≥70%措施：液体管理：遵循“限制性液体复苏”原则，每日入量控制在2000ml以内（晶胶比2:1），根据CVP、尿量、ScvO₂调整补液速度（患者术后第1天CVP10cmH₂O，尿量60ml/h，我们减少了晶体液输入）。血管活性药物管理：持续泵注去甲肾上腺素，每15分钟监测血压，目标MAP（平均动脉压）≥65mmHg；术后第2天患者血压稳定在105/68mmHg，开始逐步下调去甲肾上腺素剂量（每小时降低0.05μg/kg/min），第3天成功脱机。护理目标与措施凝血功能监测：每12小时查PLT、D-二聚体，患者第4天PLT升至120×10⁹/L，予低分子肝素4000Uq12h预防DVT（深静脉血栓）。目标3：住院期间皮肤完整，无压疮发生措施：动态评估：使用Braden评分表（患者评分12分，中危），每4小时检查骨突处皮肤（骶尾、髂前上棘、足跟），发现骶尾部皮肤发红时，立即予水胶体敷料保护。体位调整：使用气垫床（压力30mmHg），每2小时翻身1次（骨牵引患者采用“三人轴线翻身法”，一人固定牵引弓，两人同步翻转）。营养支持：每日监测血清白蛋白，低于30g/L时予人血白蛋白静脉输注（患者第5天白蛋白28g/L，输注后第7天升至32g/L）。目标4：患者疼痛评分（NRS）≤3分（昏迷患者观察行为指标：皱眉、肢体活动减少）措施：目标3：住院期间皮肤完整，无压疮发生多模式镇痛：予芬太尼（0.1μg/kg/min）持续泵注+右美托咪定（0.2μg/kg/h）镇静，目标RASS评分（Richmond躁动-镇静评分）-2至-1分（轻度镇静）。非药物干预：保持环境安静（夜间灯光调暗），操作前轻声告知（“现在要给你翻身了，可能有点不舒服”），握住患者手轻拍安抚（即使他昏迷，触觉刺激也能缓解应激）。目标5：家属焦虑评分（GAD-7）≤7分（正常范围）措施：每日沟通：晨交班后30分钟内与家属视频通话，用“病情-治疗-需求”（SBI）模式汇报：“今天患者氧合好转，已经脱了升压药，下一步计划是尝试脱机拔管，您有什么问题想了解？”目标3：住院期间皮肤完整，无压疮发生心理支持：发现患者妻子总盯着监护仪数字哭，我下班后陪她在走廊坐了10分钟：“我能理解您现在特别害怕，但我们每天都在进步，您看他的尿量、血压都稳定了，这就是好信号。”参与照护：允许家属每日1次为患者擦手、按摩四肢（指导七步洗手法，避免感染），让他们感受到“自己也在帮忙”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症患者就像“玻璃人”，一个疏忽可能引发连锁反应。我们重点监测了以下并发症：呼吸机相关肺炎（VAP）观察要点：体温＞38.5℃，气道分泌物增多、变脓性，白细胞＞12×10⁹/L或＜4×10⁹/L，胸片出现新的浸润影。护理：严格执行VAPbundle（集束化措施）：抬高床头30（防误吸）、每日唤醒试验（评估脱机时机）、口腔护理q6h（氯己定溶液）、手卫生（接触患者前后用速干手消）。患者住院14天未发生VAP，关键在于我们坚持“吸痰时戴无菌手套”“湿化罐每日换水”等细节。深静脉血栓（DVT）观察要点：双下肢周径差＞2cm，皮肤发红、皮温升高，Homans征（直腿伸踝试验）阳性。护理：除了低分子肝素抗凝，每日用软尺测量大腿（髌骨上15cm）、小腿（髌骨下10cm）周径，记录差值；使用间歇充气加压装置（IPC），每日12小时（患者骨牵引期间无法活动，IPC成了“体外肌肉泵”）。应激性溃疡观察要点：胃管引出咖啡样液体，大便隐血阳性，血红蛋白进行性下降。护理：予奥美拉唑40mgq12h静推，每日检查胃残余量（＜150ml可继续喂养），患者住院期间未出现消化道出血。谵妄观察要点：意识波动、注意力不集中、行为紊乱（如拔管、挣扎）。护理：我们采用CAM-ICU量表每日评估2次（患者镇静状态下评分阴性），避免过度镇静（右美托咪定相比丙泊酚更易唤醒），白天拉窗帘让患者感受昼夜节律，这些措施有效预防了谵妄。07健康教育健康教育患者转入普通病房前，我们针对他和家属做了分阶段健康教育：患者（清醒后）用药教育：强调抗凝药（利伐沙班）需规律服用3个月，不可自行停药。03活动指导：从床上坐起（30→60→90）开始，逐步过渡到床边站立、行走（骨盆骨折未完全愈合前避免负重）；02呼吸训练：指导腹式呼吸（手放腹部，吸气鼓腹，呼气缩唇），每日3次，每次10分钟；01家属家庭照护：教会翻身技巧（2小时1次，保持轴线位）、骨牵引护理（避免牵引锤触地）；饮食指导：高蛋白（鱼、蛋、奶）+高纤维（蔬菜、燕麦）饮食，避免便秘（用力排便会增加腹压，影响骨盆愈合）；心理支持：提醒“患者可能会有创伤后应激反应（噩梦、情绪低落），耐心倾听比‘别想太多’更重要”。记得患者转出那天，他握着我的手说：“护士，我记得你们每天给我擦手，跟我说‘今天比昨天好’……”他妻子在旁边抹眼泪：“谢谢你们没放弃他。”那一刻，所有的熬夜、紧张都值了。08总结总结从这个病例中，我深刻体会到：急危重症ICU护理绝