医疗机构病历书写标准规范

医疗机构病历书写标准规范病历作为医疗活动的核心载体，既承载着患者疾病诊疗的全程记录，也肩负着医疗质量追溯、法律责任认定与医学科研数据的重要使命。规范、严谨的病历书写，是医疗机构医疗质量管理的基石，更是保障医患双方合法权益的关键环节。本文结合《病历书写基本规范》及临床实践要求，从原则、类型、修改管理等维度，系统解析病历书写的标准规范，为临床工作者提供实用指引。一、病历书写的基本原则病历书写需遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则，具体要求如下：1.客观性与真实性：病历内容应如实反映患者的病情、诊疗过程及医疗行为，严禁虚构、篡改或隐瞒医疗信息。医师需以患者主诉、客观检查结果及实际诊疗措施为依据，避免主观臆断性描述（如“患者肯定是胃溃疡”应改为“结合症状及胃镜结果，考虑胃溃疡可能”）。2.时效性：门（急）诊病历应在患者就诊时即时书写，住院病历的入院记录需在患者入院后24小时内完成（危重症患者需在抢救结束后6小时内补记并注明），病程记录需根据病情变化及时更新（如术后首次病程记录应在术后即时完成，日常病程记录至少每3天记录1次，病危患者需每日记录）。3.完整性与规范性：病历需涵盖患者诊疗全周期的关键信息（如病史、检查、诊断、治疗、转归等），并使用医学专业术语（如“心悸”而非“心跳快”），字迹清晰可辨（电子病历需确保格式规范、内容可追溯），签名需为本人手写或电子签名，注明日期（精确到分钟，如“2024-09-1514:30”）。二、门（急）诊病历书写规范门（急）诊病历是患者首诊及后续复诊的核心记录，需突出“简洁、连贯、指向性”特点：1.基本要素：需包含就诊时间（精确到日或时段，如“2024-09-15上午”）、科别（如“内科”“急诊科”）、主诉（患者就诊的主要症状+持续时间，如“发热、咳嗽3天”）、现病史（症状发生发展、诊疗经过、目前情况，需避免遗漏关键细节，如“患者3天前受凉后出现发热，体温最高38.5℃，伴干咳，无咳痰，自行服用‘感冒灵’体温降至37.8℃，今日咳嗽加重伴胸痛”）。2.既往史与过敏史：需简要记录与本次疾病相关的既往疾病（如“既往高血压病史5年，规律服用氨氯地平”）、药物/食物过敏史（如“否认药物过敏史，青霉素皮试阳性”）。3.体格检查：重点记录与主诉相关的阳性体征及重要阴性体征（如“体温37.6℃，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，双肺呼吸音粗，未闻及啰音”）。4.辅助检查与处理：记录已完成的检查（如“血常规：WBC12.3×10⁹/L，N85%”）、诊断（如“急性上呼吸道感染”）、处理措施（如“开具头孢克洛胶囊0.25gtid，连服3天；嘱多饮水，不适随诊”）。5.复诊记录：复诊时需对比前次诊疗情况，记录“症状变化、检查结果、调整治疗”等（如“服药2天后体温正常，咳嗽减轻，今日复诊，查体咽部充血减轻，继续原治疗1天巩固”）。三、住院病历书写规范住院病历是医疗行为的系统性记录，需体现“全面、深度、动态性”，核心模块包括：（一）入院记录（24小时内完成）1.一般项目：姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、入院时间、记录时间等，需与患者身份信息一致。2.主诉：同门诊要求，需高度概括（如“间断胸痛1月，加重2天”）。3.现病史：需详细描述起病情况（诱因、时间、缓急）、症状特点（部位、性质、程度、节律、伴随症状）、病情演变（加重/缓解因素、病程变化）、诊疗经过（外院/本院检查、治疗措施及效果）、目前状态（饮食、睡眠、二便、体重变化）。例如：“患者1月前无明显诱因出现胸骨后隐痛，呈压榨样，每次持续3-5分钟，休息后可缓解，未重视。2天前症状加重，持续约10分钟，伴胸闷、大汗，遂来我院急诊……”4.既往史/个人史/家族史：既往史需涵盖疾病史（如“糖尿病史3年，胰岛素治疗”）、手术外伤史（如“2022年因胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术”）；个人史需记录烟酒嗜好、疫区接触史等（如“吸烟20年，每日10支”）；家族史需关注遗传性疾病（如“父亲患冠心病，60岁时心梗去世”）。5.体格检查：需系统全面（生命体征、一般情况、各系统查体），阳性体征详细描述（如“心界向左下扩大，心率95次/分，律不齐，可闻及频发早搏”），阴性体征需体现鉴别诊断价值（如“双下肢无水肿，可排除心功能不全相关水肿”）。6.辅助检查：记录入院前（外院）及入院后（本院）的检查结果，注明时间、项目、结果（如“2024-09-14外院心电图：窦性心律，V1-V4ST段压低0.1mV；本院心肌酶：肌钙蛋白I0.5ng/ml（参考值<0.04）”）。7.初步诊断：按“主要诊断→次要诊断”顺序排列，诊断需有依据（如“1.冠心病不稳定型心绞痛（依据：胸痛特点、心电图、心肌酶异常）；2.2型糖尿病（依据：既往史、血糖监测）”）。（二）病程记录（动态追踪诊疗全程）1.首次病程记录：入院后8小时内完成，需包含“病例特点（病史、体征、检查的总结）、拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊断）、诊疗计划（检查、治疗、护理要点）”。例如：“病例特点：老年男性，胸痛1月加重2天，伴胸闷大汗……拟诊讨论：需与急性心肌梗死（支持点：胸痛加重、肌钙蛋白升高；不支持点：无持续性胸痛）、胃食管反流病（支持点：胸骨后不适；不支持点：与活动相关）鉴别……诊疗计划：完善冠脉造影、动态心电图；予阿司匹林、氯吡格雷抗栓，硝酸酯类扩冠……”2.日常病程记录：记录病情变化（如“今日患者胸痛未再发作，体温正常，复查心肌酶降至0.2ng/ml”）、治疗调整（如“因患者出现干咳，停用ACEI类降压药，改为缬沙坦”）、医患沟通（如“向家属告知冠脉造影风险，家属知情同意”）。3.上级医师查房记录：需记录查房医师的分析意见（如“张主任查房：结合病史，考虑冠心病诊断明确，建议尽早冠脉介入治疗”）、指导措施（如“调整抗凝方案为肝素桥接”）。4.特殊记录：疑难病例讨论（多学科会诊意见）、会诊记录（其他科室会诊的目的、意见、执行情况）、转科记录（转出/转入记录需说明转科原因、目前情况、诊疗建议）、出院记录（出院诊断、治疗经过、出院医嘱、随访要求）、死亡记录（死亡时间、原因、抢救经过）。四、病历的修改与补充规范病历具有法律文书属性，修改需合法、可追溯：1.修改原则：严禁刮擦、涂改、粘贴、篡改病历内容，需保持原记录清晰可辨。修改时用双线划去错误内容（不得完全覆盖），在其上方或旁边书写正确内容，注明“修改时间（精确到分钟）、修改人签名”（如“2024-09-1609:20王医师修改”）。2.补充记录：若发现遗漏关键信息（如后续确诊的疾病、重要检查结果），需在病程记录中补充，注明“补充记录：今日回顾外院病历，发现患者2023年曾患脑梗死”，并说明补充原因。五、病历的归档与管理病历归档是医疗质量追溯的最后环节，需严格执行以下要求：1.归档时间：住院病历需在患者出院后7个工作日内完成整理、审核，由病案管理部门归档；门（急）诊病历由医疗机构指定部门保管。2.保管期限：住院病历保管期限为30年，门（急）诊病历为15年；电子病历需建立备份系统，确保数据安全、可恢复，且需设置分级权限（如医师、护士、质控人员的不同访问权限）。3.借阅与复制：患者或其代理人可按规定申请复制病历（需提供有效身份证明），医疗机构需在10个工作日内完成复制并加盖证明章。六、实践常见问题与应对建议临床工作中，病历书写易出现“现病史描述笼统”“辅助检查记录不全”“修改不规范”等问题，建议：1.强化培训：定期开展病历书写专项培训，结合典型案例（如因现病史遗漏诱因导致误诊的案例）分析，提升医师规范意识。2.质控检查：科室设置病历质控员，出院前审核病历完整性；病案管理部门定期抽查，对问题病历反馈整改。3.工具辅助：使用电子病历模板