医院感染预防控制管理规范文档

一、总则（一）目的为系统预防与控制医院感染发生，保障医疗质量、患者安全及医务人员职业健康，结合医疗机构诊疗工作实际，制定本管理规范。（二）适用范围本规范适用于各级各类医疗机构（含综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构、妇幼保健机构等）的医疗、护理、医技、后勤等所有涉及诊疗服务的部门与人员。（三）基本原则1.预防为主：将感染防控措施融入诊疗全流程，从源头降低感染风险。2.科学管理：依据循证医学证据与国家相关标准、规范，实施标准化、精细化管理。3.全员参与：感染防控是医务人员、后勤人员及患者、家属的共同责任，需形成联动机制。4.依法依规：严格遵守《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》等法律法规及行业标准。二、组织管理（一）管理架构医疗机构应建立医院感染管理委员会（由院领导、临床、医技、感控、护理、后勤等部门负责人组成）、感染管理科（或专职感控人员）、临床科室感控小组（由科主任、护士长、感控医师、感控护士组成）三级管理网络，明确层级职责与工作流程。（二）职责分工1.医院感染管理委员会：负责制定感控工作规划、审批重要制度与应急预案，协调各部门资源，监督重大感染事件处置。2.感染管理科：承担日常感控监督、指导、培训、监测工作，开展感染暴发调查与处置，汇总分析监测数据并提出改进建议。3.临床科室感控小组：落实本科室感控措施（如手卫生、消毒灭菌、隔离防护），开展科室自查，及时上报感染病例与安全隐患，配合感控科开展监测与调查。三、重点环节感染防控（一）手卫生管理1.手卫生时机：医务人员在接触患者前（如问诊、查体）、清洁/无菌操作前（如置管、注射）、接触患者体液/分泌物后（如伤口换药、吸痰）、接触患者周围环境后（如整理床单元、触碰医疗设备），必须执行手卫生。2.手卫生方法：流动水洗手：采用“七步洗手法”，搓揉时间≥15秒，冲洗后用一次性干手巾或干手机干燥。速干手消毒剂：无可见污染物时，优先使用含醇类或非醇类速干手消毒剂，揉搓至干燥。3.设施配备：诊疗区域每床单元附近（如病房、诊室、治疗室）配备手消毒剂、干手用品；手术室、ICU等重点科室应设置非接触式水龙头、肘部或感应式皂液器。（二）清洁、消毒与灭菌管理1.物品分类与处理原则：高度危险性物品（如手术器械、血管导管、植入物）：必须灭菌，首选压力蒸汽灭菌（植入物需生物监测），不耐热物品可用环氧乙烷或低温等离子灭菌。中度危险性物品（如呼吸机管路、内镜）：应达到高水平消毒或灭菌，根据物品特性选择合适方法（如内镜用高水平消毒剂浸泡）。低度危险性物品（如病床栏杆、病历夹）：清洁为主，污染时采用中/低效消毒剂擦拭（如含氯消毒剂500mg/L）。2.环境清洁与消毒：分区管理：明确污染区（如病房卫生间）、半污染区（如护士站）、清洁区（如医务人员值班室），清洁工具分区专用（贴标识），避免交叉污染。清洁频率：普通病房每日至少1次全面清洁，污染后立即消毒；重点科室（如手术室、ICU）术后/患者转出后需终末消毒（物表、地面用含氯消毒剂1000mg/L擦拭，空气用紫外线或空气消毒机消毒）。（三）医疗废物与污水处理1.医疗废物管理：分类收集：按感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性废物分类，使用专用包装物/容器（感染性废物用黄色塑料袋，损伤性废物用利器盒），禁止混合收集。暂存与交接：医疗废物暂存点应通风、防渗漏，暂存时间≤48小时；专人与医疗废物集中处置单位交接，双签字登记，资料保存≥3年。2.污水处理：医疗机构污水需经消毒处理（如含氯消毒剂接触≥1小时，余氯≥2mg/L），达标后排入市政管网；传染病患者污水应“先消毒、后排放”，必要时开展微生物监测。（四）重点科室感染防控1.重症医学科（ICU）呼吸机相关肺炎（VAP）防控：患者床头抬高30°~45°，每日评估撤机指征；呼吸机管路每周更换（污染时立即更换），冷凝水及时倾倒（禁止逆流）；口腔护理每2~6小时1次（含氯己定漱口液）。多重耐药菌（MDRO）管理：MDRO感染/定植患者实施单间或床旁隔离，悬挂“接触隔离”标识；诊疗器械专人专用，用后高水平消毒；医务人员操作前后严格手卫生，穿隔离衣接触患者。2.手术室术前准备：患者皮肤清洁（如手术前晚沐浴），术区备皮采用“剪毛法”（避免剃刀损伤皮肤）。术中管理：手术人员严格无菌操作，手术间保持正压通风（洁净手术室级别达标）；植入物器械需生物监测合格后方可使用。术后处置：手术器械立即清洗、灭菌，手术间物表、地面用含氯消毒剂1000mg/L擦拭，空气消毒≥30分钟。3.内镜中心清洗消毒流程：每例内镜使用后，依次进行“预清洗→酶洗→漂洗→消毒/灭菌→终末漂洗”；软式内镜采用高水平消毒剂浸泡（如2%戊二醛浸泡≥10分钟），硬式内镜压力蒸汽灭菌。储存管理：消毒后的内镜悬挂于清洁、干燥、通风的储存柜，镜体避免接触其他物品，储存时间≤7天（高水平消毒）或按灭菌物品管理。4.血液透析室透析器管理：复用透析器需严格评估（如患者病情、透析器完整性），复用前检测消毒剂残留，复用次数≤规定上限（如高通量透析器≤10次）。血管通路维护：动静脉内瘘患者保持局部清洁，穿刺后压迫止血避免血肿；中心静脉导管患者每日消毒导管口，避免非透析时开放导管。（五）抗菌药物合理使用1.用药原则：根据感染部位、病原体种类（结合病原学检测）选择抗菌药物，优先窄谱抗生素，避免经验性大剂量、长疗程使用。2.管理措施：临床药师参与抗菌药物使用点评，对使用率超标的科室/医师进行预警；定期公布细菌耐药率，指导临床调整用药方案（如碳青霉烯类耐药菌流行时，限制三代头孢使用）。（六）医务人员职业防护1.防护用品选择：接触血液、体液时戴医用手套；呼吸道暴露风险（如吸痰、气管插管）时戴医用防护口罩、护目镜/面屏；处理锐器时使用防刺伤器械（如安全型注射器）。2.锐器伤处置：发生锐器伤后，立即从伤口近心端向远心端轻轻挤压，挤出污血，流动水冲洗，75%乙醇或碘伏消毒，报告感控科并跟踪暴露源情况（如HBV、HIV感染状态），必要时预防性用药。四、感染监测与评估（一）监测类型1.全面综合性监测：对全院住院患者、医务人员开展医院感染发病率、漏报率监测，每季度汇总分析。2.目标性监测：针对重点科室（如ICU、手术室）、重点人群（如新生儿、血液透析患者）、重点病原体（如MDRO、鲍曼不动杆菌）开展专项监测，持续跟踪感染趋势。（二）监测方法1.手工监测：临床科室感控护士每日查阅病历、实验室报告，识别感染病例；感控科定期抽查，核实漏报情况。2.信息化监测：依托医院信息系统（HIS、LIS、EMR），自动抓取感染相关数据（如体温、白细胞、病原学检测），辅助病例筛查。（三）数据分析与反馈1.定期总结：感控科每月分析监测数据，形成《医院感染监测报告》，内容包括感染率、病原体分布、耐药情况、防控措施落实短板。2.持续改进：针对监测发现的问题（如某科室导管相关感染率升高），联合临床科室开展根因分析（如操作不规范、维护不到位），制定整改措施（如加强培训、优化操作流程），并跟踪整改效果。五、培训与健康教育（一）医务人员培训1.培训对象：新入职员工、实习/进修人员、转岗人员必须接受岗前感控培训；在岗人员每年复训≥4学时，重点科室人员每半年培训1次。2.培训内容：感控核心制度（如手卫生、消毒隔离）、操作技能（如七步洗手法、穿脱防护服）、最新规范（如《医院感染预防与控制标准操作规程》）、感染暴发处置流程。3.培训方式：采用“理论授课+实操演练+案例分析”结合的方式，如手卫生考核采用“现场观察法”，要求依从率≥95%、正确率≥90%。（二）患者及家属宣教1.宣教内容：手卫生方法（如告知家属探视前后洗手）、探视制度（如限制呼吸道感染家属探视新生儿）、自身防护（如呼吸道感染患者戴口罩、保持病房通风）。2.宣教方式：通过床头卡、宣传手册、短视频、床边讲解等形式，针对不同患者群体（如儿童、老年人）采用通俗易懂的语言，提高依从性。六、应急处置（一）应急预案制定医疗机构应制定《医院感染暴发应急预案》《突发传染病医院感染防控预案》，明确应急小组（医疗、感控、护理、后勤等）职责、响应流程、物资储备（如防护服、消毒剂、检测试剂）。（二）应急响应与处置1.感染暴发报告：发现3例及以上同源感染病例（如同一科室短时间内发生MRSA感染），立即报告感控科与分管领导，2小时内上报属地卫生健康部门。2.控制措施：患者隔离：将感染患者转入隔离病房，密切接触者筛查，必要时预防性用药。环境处置：对污染区域实施终末消毒（如空气消毒、物表擦拭、医疗设备消毒），暂停非必要诊疗活动。溯源调查：开展流行病学调查（如患者活动轨迹、医务人员操作记录），查找感染源与传播途径。七、监督与考核（一）监督机制1.日常巡查：感控专职人员每日巡查临床科室，重点检查手卫生依从性、消毒灭菌执行情况、医疗废物分类等，现场反馈问题并跟踪整改。2.专项检查：每季度开展“手卫生专项”“消毒灭菌效果专项”检查，采用“PDCA”循环（计划-执行-检查-处理）持续改进。（二）考核标准与奖惩1.考核指标：手卫生依从率≥95%、医院感染漏报率≤5%、消毒灭菌合格率100%、医疗废物分类正确率10