前置胎盘抢救流程标准化操作手册

前置胎盘抢救流程标准化操作手册一、前言前置胎盘是妊娠晚期严重并发症，以妊娠28周后胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口为特征，常伴发无痛性阴道流血；若合并胎盘植入，可导致严重产后出血、休克甚至母儿死亡。规范、高效的抢救流程是降低不良结局的核心保障。本手册基于循证医学证据与临床实践经验制定，旨在为各级医疗机构提供标准化抢救指引，强调“快速识别、多学科协作、精准干预”的核心原则。二、诊断与快速评估（一）临床识别1.高危因素筛查：详细采集病史，重点关注既往剖宫产史、子宫肌瘤剔除术史、多次人工流产/宫腔操作史、既往前置胎盘史等——此类孕妇发生前置胎盘伴植入的风险显著升高。2.症状评估：典型表现为妊娠中晚期无痛性、反复性阴道流血，出血量与胎盘剥离面积相关。若出现头晕、心慌、血压下降、心率增快等休克前期或休克表现，提示出血量大，需立即启动抢救。（二）辅助检查1.超声检查：作为首选检查，经腹/经会阴超声可明确胎盘位置、是否覆盖宫颈内口，以及胎盘与子宫肌层的关系（如胎盘后间隙消失、肌层变薄提示植入可能）。急诊情况下，床旁超声可快速评估胎盘位置及子宫下段情况。2.MRI检查：当超声提示胎盘植入或子宫结构复杂（如合并子宫肌瘤、既往子宫手术史）时，MRI可更清晰显示胎盘浸润深度、与周围组织（如膀胱、直肠）的关系，为手术方案制定提供依据；但急诊时优先选择超声快速评估。三、抢救流程启动与团队协作（一）预警启动指征满足以下任一情况时，立即启动前置胎盘抢救预警：产前阴道流血量较多或呈进行性增多；孕妇出现休克征象（收缩压<90mmHg、心率>110次/分、尿量<30ml/h、血红蛋白较基础值下降明显）；超声/MRI提示胎盘植入（尤其是穿透性植入）。（二）多学科团队（MDT）组建需迅速组建以产科为核心，涵盖麻醉科、输血科、新生儿科、介入科、超声科、重症医学科的MDT团队，明确各成员职责：产科团队：主导抢救决策，评估病情、制定手术方案，术中负责子宫切除/保留的决策及操作；麻醉科团队：术前评估气道、选择麻醉方式（急诊剖宫产优先选择全身麻醉或椎管内麻醉，需根据休克程度调整），术中维持循环稳定、管理气道；输血科团队：启动大量输血方案（MTP），备足红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀，术中根据出血量及凝血功能动态调整输血比例（推荐红细胞:血浆:血小板≈1:1:1）；新生儿科团队：术前预热辐射台、准备复苏设备，胎儿娩出后立即评估、复苏，必要时转运至NICU；介入科团队：术前沟通介入栓塞可能性（如计划保留子宫且无急诊手术条件时，可行子宫动脉栓塞），术中/术后根据出血情况实施栓塞；超声科团队：床旁超声实时监测子宫下段、胎盘位置及宫腔积血情况，协助评估出血来源。四、术前管理与准备（一）循环支持1.静脉通路建立：立即建立至少两路16G以上套管针，首选上肢/颈内静脉通路（避免下肢，减少胎盘静脉丛受压出血风险）。快速补液（晶体液如林格液，初始速度____ml/h），同时启动输血（红细胞悬液，初始剂量2-4U，根据血红蛋白及休克程度调整）。2.休克纠正：目标血压维持在收缩压≥90mmHg、心率≤110次/分、尿量≥30ml/h。若补液后血压仍低，可使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）维持循环稳定。（二）术前沟通与知情同意由高年资产科医师向家属详细交代病情（包括大出血、子宫切除、DIC、新生儿窒息等风险），签署剖宫产手术知情同意书、子宫切除知情同意书、输血知情同意书，确保家属理解并配合抢救。（三）术前准备手术室准备：通知手术室立即启动急诊剖宫产流程，预热手术间（25-28℃），准备止血器械（如宫腔球囊、B-Lynch缝合针、子宫动脉结扎线、止血材料）、新生儿复苏设备；患者准备：留置导尿管（监测尿量，评估循环状态），备皮、备血（交叉配血至少4U红细胞+400ml血浆），预防性使用抗生素（如头孢类，过敏者换用克林霉素）。五、术中抢救核心操作（一）剖宫产时机与切口选择时机：胎儿孕周≥28周且有存活可能时，或孕妇出血难以控制时，立即剖宫产；若孕周<28周但出血危及孕妇生命，需权衡母儿利弊后决定是否手术。切口选择：优先选择子宫体部纵切口（避开子宫下段胎盘附着区）；若胎盘位于子宫前壁且未覆盖宫颈内口，可尝试子宫下段横切口，但需快速娩出胎儿后立即处理胎盘。（二）胎儿娩出与胎盘处理1.快速娩出胎儿：切开子宫后，助手立即上推胎头/牵拉胎足（根据胎位），术者迅速娩出胎儿（从子宫切开到胎儿娩出时间≤3分钟），胎儿娩出后立即断脐交新生儿团队复苏。2.胎盘处理：若胎盘未植入：尝试轻柔剥离胎盘，若剥离困难（提示植入可能），立即停止剥离，改行子宫动脉上行支结扎、宫腔填塞等止血措施；若胎盘植入（尤其是穿透性植入）：不强行剥离胎盘，直接行子宫切除术（全子宫或次全子宫切除，根据植入范围决定），或采用“三阶梯”止血法（子宫动脉结扎→B-Lynch缝合/宫腔球囊→子宫切除）。（三）术中出血控制1.局部止血：胎盘剥离面出血时，可使用止血纱、微纤胶原等覆盖，或行子宫动脉上行支结扎、髂内动脉结扎；宫腔出血可采用宫腔球囊填塞（注入生理盐水____ml，压力维持在____mmHg）。2.介入栓塞：若术中出血汹涌且子宫保留意愿强烈，可暂停手术，由介入科行双侧子宫动脉栓塞（使用明胶海绵颗粒或弹簧圈），栓塞后返回手术室继续处理胎盘。3.大量输血管理：根据出血量（称重法：纱布/垫单重量差÷1.05≈出血量，结合吸引瓶血量）及凝血功能（每30分钟监测血常规、凝血四项、纤维蛋白原）调整输血方案，维持血红蛋白≥70g/L、血小板≥50×10⁹/L、纤维蛋白原≥1.5g/L。（四）子宫切除指征出现以下情况时，立即行子宫切除术：胎盘穿透性植入，累及膀胱/直肠等周围组织；经保守治疗（结扎、球囊、栓塞）后出血仍无法控制，出血危及孕妇生命（如出现严重休克、DIC）；子宫收缩乏力经各种宫缩剂（缩宫素、卡前列素、米索前列醇）及物理方法（按摩子宫）无效。六、术后管理与并发症防治（一）重症监护术后转入ICU或产科重症病房，持续监测生命体征（每15-30分钟记录血压、心率、血氧）、阴道流血量（使用称重法评估）、尿量（每小时记录），复查血常规、凝血功能、肝肾功能，直至生命体征稳定、出血停止。（二）并发症防治1.感染：术后48小时内继续使用抗生素（根据术中污染情况调整疗程，通常24-48小时），监测体温、血常规；若出现发热、血象升高，及时行血培养+药敏，调整抗生素。2.DIC：若术中出血量大，术后需继续补充凝血因子（新鲜冰冻血浆、冷沉淀），维持纤维蛋白原≥1.0g/L、血小板≥30×10⁹/L，直至凝血功能恢复。3.急性肾损伤：保证尿量≥0.5ml/kg/h，若出现少尿（尿量<0.5ml/kg/h），排除血容量不足后，可使用利尿剂（呋塞米），必要时行血液透析。（三）母乳喂养与心理支持若病情稳定，鼓励早开奶、勤哺乳，通过婴儿吸吮促进子宫收缩，减少产后出血；对行子宫切除或病情危重的产妇，由心理科医师或产科医师进行心理疏导，缓解焦虑、抑郁情绪。七、质量控制与持续改进（一）流程演练与考核每季度组织模拟抢救演练，设置“胎盘植入伴大出血”“休克产妇剖宫产”等场景，考核团队协作、操作熟练度（如静脉通路建立时间、输血启动时间、子宫切除决策时间）；演练后进行复盘，优化流程。新入职医师/护士需通过抢救流程理论考核+实操考核（如宫腔球囊填塞操作、大量输血方案启动）后方可独立参与抢救。（二）数据监测与分析建立前置胎盘抢救数据库，记录抢救启动时间、手术时间、出血量、输血总量、子宫切除率、母儿结局等指标；每半年进行数据分析，识别流程中的薄弱环节（如多学科响应延迟、输血不及时）并针对性改进。定期检索国内外最新指南（如ACOG、FIGO指南），结合临床证据更新抢救流程，确保与国际标准同步。八、附录：关键操作技术要点（一）宫腔球囊填塞术1.选择18-24F三腔球囊导管，经宫颈置入宫腔，注入生理盐水____ml（压力约____mmHg），外接引流袋，观察出血情况；2.填塞后每30分钟监测阴道流血量，若出血停止，维持球囊24-48小时后缓慢放液（每小时放液50ml），观察有无再出血。（二）子宫动脉栓塞术1.经股动脉穿刺，置入导管至双侧子宫动脉，注入