脑血管疾病临床病历记录模板

脑血管疾病临床病历记录模板一、病历记录的核心价值与原则脑血管疾病（如缺血性卒中、脑出血、颅内动脉瘤等）的临床病历是诊疗决策、病情追踪及医学研究的核心载体。其记录需遵循客观、准确、时序清晰、重点突出的原则，既要完整呈现患者临床特征，又需紧扣脑血管病的病理生理特点（如血流动力学改变、血管解剖异常、血栓/出血事件的时间关联性等）。二、病历模块与内容规范（一）患者基本信息与主诉基本信息：记录姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况等基础信息，需特别标注发病时的时间节点（如“入院前3小时突发症状”），为后续判断疾病急慢性进程提供依据。主诉：以症状+时间为核心，体现脑血管病特征性表现。示例：缺血性卒中：“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”脑出血：“剧烈头痛伴呕吐、左侧肢体偏瘫3小时”颅内动脉瘤破裂：“突发炸裂样头痛、颈项强直1小时”（二）现病史：症状演变与诊疗轨迹现病史需围绕“诱因-起病-发展-伴随症状-诊疗经过”逻辑展开，突出脑血管病的动态特征：1.诱因与起病：记录发病前诱因（如情绪激动、剧烈运动、排便用力、安静状态等），明确症状首次出现的具体时间（精确到分钟/小时），区分“突发”（如卒中、动脉瘤破裂）或“渐进性加重”（如脑梗死进展、血管畸形慢性缺血）。2.症状特征：神经系统症状：肢体肌力/感觉障碍的部位、程度（如“右侧上肢肌力2级，下肢3级”）、言语障碍类型（运动性/感觉性失语）、意识状态（嗜睡/昏睡/昏迷）、颅神经症状（复视、面瘫）等。伴随症状：头痛的性质（搏动性/炸裂样）、呕吐是否为喷射性、有无癫痫发作、视力障碍（如偏盲）等。3.诊疗经过：记录发病后是否自行服药（如阿司匹林、降压药）、外院处理（如溶栓、脱水治疗）、检查结果（如外院CT提示“左侧基底节区高密度影”），为后续治疗提供参考。（三）既往史：危险因素与疾病关联脑血管病的发生与基础疾病高度相关，需重点排查：血管危险因素：高血压（病程、最高血压、服药依从性）、糖尿病（血糖控制水平）、高脂血症（血脂谱异常类型）、房颤（是否抗凝）、吸烟/饮酒史（年限、量）、既往卒中/TIA史（发作时间、遗留症状）。其他疾病史：心脏病（瓣膜病、心肌梗死）、血液系统疾病（易栓症、血小板异常）、自身免疫性疾病（如血管炎）等。家族史：遗传性脑血管病（如CADASIL、动脉瘤家族史）需单独标注。（四）体格检查：神经系统与全身评估1.生命体征重点关注血压（双侧上肢血压对比，排查主动脉夹层）、心率（房颤提示心源性栓塞可能）、呼吸（脑疝时呼吸节律改变）、体温（感染性血管炎或卒中后吸收热）。2.神经系统查体意识与精神：GCS评分（睁眼、语言、运动反应），认知功能（定向力、计算力）。颅神经：瞳孔大小/对光反射（脑疝时瞳孔散大）、眼球运动（动眼神经麻痹提示后交通动脉瘤）、面瘫（中枢性/周围性鉴别）。运动系统：肌力分级（0-5级）、肌张力（增高/减低）、病理征（Babinski征等）。感觉系统：浅感觉（痛温觉）、深感觉（位置觉）障碍区域。脑膜刺激征：颈项强直、Kernig征（提示蛛网膜下腔出血）。3.其他系统如心脏听诊（房颤、杂音）、颈部血管听诊（杂音提示狭窄）、皮肤黏膜（紫癜提示血管炎）等。（五）辅助检查：影像学与实验室证据1.影像学检查急诊优先：头颅CT（鉴别出血/缺血，超早期梗死可能无阳性表现）、CTA（评估颅内血管狭窄/闭塞）。后续补充：头颅MRI（DWI序列识别超早期梗死）、MRA/DSA（明确血管畸形、动脉瘤、动脉炎）、颈部血管超声（颈动脉斑块/狭窄）。2.实验室检查基础指标：血常规（血小板计数、贫血）、凝血功能（D-二聚体、INR，排查血栓/出血倾向）、血糖（应激性高血糖或糖尿病）、血脂（LDL-C水平）、肝肾功能（指导用药）。特殊指标：同型半胱氨酸（高同型半胱氨酸血症）、抗磷脂抗体（自身免疫性卒中）、感染指标（如CRP，排查血管炎）。3.心电图排查房颤、心肌梗死（心源性栓塞来源）。（六）诊断：分层与病因导向诊断需体现“临床表型+病理类型+病因”三层结构：初步诊断：结合症状、体征、急诊检查快速判断（如“急性缺血性卒中（右侧大脑中动脉供血区）”“自发性脑出血（左侧基底节区）”）。最终诊断：明确疾病类型（如“大动脉粥样硬化型脑梗死”“颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血”），并追溯病因（如“房颤相关性脑栓塞”“高血压性脑出血”）。鉴别诊断记录：需体现临床思维（如“需与脑肿瘤卒中、脑脓肿鉴别，依据CT/MRI特征性表现排除”）。（七）诊疗计划：个体化与阶段化诊疗计划需紧扣疾病类型与严重程度，体现“急救-病因-康复-预防”全流程：1.急性期处理：缺血性卒中：溶栓/取栓指征评估、抗血小板/抗凝（如阿司匹林、阿替普酶）、脑保护治疗。出血性卒中：脱水降颅压（甘露醇、呋塞米）、控制血压（避免过度降压）、手术指征评估（如脑疝风险）。2.病因治疗：动脉瘤栓塞/夹闭、血管畸形切除、颈动脉内膜剥脱等。3.康复计划：早期肢体功能训练、言语康复、吞咽训练（发病24-48小时后启动）。4.二级预防：控制血压（目标<130/80mmHg）、调脂（LDL-C<1.8mmol/L）、抗凝/抗血小板（房颤患者抗凝）、生活方式干预（戒烟、限酒、运动）。三、病历记录的质量把控要点1.时间精度：发病、就诊、检查、治疗的时间需精确到分钟（如“____14:30突发头痛”），体现脑血管病的时间依赖性（如溶栓窗评估）。2.术语规范：使用国际通用的神经科术语（如“失语”而非“不会说话”，“肌力3级”而非“有点力气”）。3.动态追踪：病程记录需体现病情变化（如“入院6小时后意识由嗜睡转为昏睡，右侧瞳孔散大”），为调整治疗提供依据。4.法律合规：记录患者/家属知情同意（如溶栓、手术的风险告知），避免主观推断性语言（如“患者肯定是高血压没控制好”）。四、临床示例：急性缺血性卒中病历片段主诉：突发左侧肢体无力、言语含糊3小时。现病史：患者于今晨7:00安静状态下突发左侧肢体无力，持物坠落，伴言语含糊（“能听懂但表达不清”），无头痛、呕吐，无抽搐。自行休息未缓解，家属急送我院，发病以来未进食，小便正常，未排便。既往史：高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，规律服用氨氯地平（1片/日）；吸烟史20年，10支/日。体格检查：BP150/95mmHg，HR78次/分，神清，混合性失语，左侧鼻唇沟浅，左侧上肢肌力2级、下肢3级，左侧巴氏征阳性，右侧肢体肌力5级。辅助检查：急诊头颅CT未见出血，DWI序列示右侧基底节区高信号；血常规：Hb130g/L，PLT200×10⁹/L；凝血功能正常；血糖6.2mmol/L；心电图：窦性心律，未见房颤。诊断：急性缺血性卒中（右侧大脑中动脉供血区，大动脉粥样硬化型）；高血压病2级（很高危）。诊疗计划：①评估溶栓指征（发病3小时，NIHSS评分8分），拟行阿替普酶静脉溶栓；