住院病历质控标准评分手册

住院病历质控标准评分手册一、前言住院病历作为医疗活动的核心记录载体，其质量直接反映医疗机构的诊疗水平、管理能力及法律合规性。建立科学规范的病历质控评分体系，既是保障医疗安全、提升服务质量的内在要求，也是应对医疗纠纷、满足医保监管及科研教学需求的重要举措。本手册旨在明确住院病历质控的标准与评分细则，为临床医师、质控人员及管理者提供实操性工具，推动病历质量持续改进。二、质控维度与评分标准（一）病历书写规范性（权重20%，总分20分）1.字迹与修改规范病历内容手写部分字迹清晰工整，无潦草难辨情况；电子病历排版规范，无乱码或格式错误。如需修改，应使用双横线划去原内容（电子病历通过系统留痕修改），修改人签名并注明时间，禁止涂擦、刮改或使用修正液。违规一处扣0.5分，累计不超过5分。2.格式与术语使用病历各模块（如首页、入院记录、病程记录等）格式符合《病历书写基本规范》及医院管理要求，栏目填写完整（因客观原因无法填写的需注明“无相关信息”），空缺或格式错误一处扣0.5分。医学术语准确规范，诊断名称符合ICD-10/ICD-9-CM编码规则，避免口语化表述（如“拉肚子”应表述为“腹泻”），术语错误或不规范一处扣1分。（二）内容完整性（权重30%，总分30分）1.病历首页患者基本信息、入院情况、出院诊断、诊疗过程关键信息（手术、操作、输血等）填写完整准确，与病历内其他记录一致，错误或缺失一项扣1分。主要诊断选择符合“第一诊断为对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长”的原则，不符合则扣3分。2.入院记录现病史：需包含起病时间、诱因、主要症状特点（部位、性质、程度、持续时间、演变过程）、伴随症状、诊疗经过（外院检查、治疗措施及效果）、目前一般情况（饮食、睡眠、二便、体重变化），缺失关键要素一项扣1分，逻辑矛盾扣2分。既往史/个人史/家族史：既往疾病（含传染病史、手术外伤史、过敏史）、个人生活习惯（吸烟、饮酒、职业暴露等）、家族遗传病史记录完整，遗漏重要信息（如高血压病史未记录血压值）扣1分/项。3.病程记录首次病程记录：8小时内完成，包含病例特点（症状、体征、辅助检查）、初步诊断（含鉴别诊断分析）、诊疗计划（检查、治疗、护理要点），缺项或超时（电子病历系统可追溯时间）扣3分。日常病程记录：病情稳定患者至少3天记录1次，病情变化或特殊治疗（如手术、输血、使用高风险药物）后24小时内记录，超时或漏记一次扣2分；记录内容需体现病情观察（症状体征变化）、辅助检查结果分析、治疗调整依据，描述笼统（如“患者病情平稳”无具体指标）扣1分/次。上级医师查房记录：主治医师查房48小时内完成，副主任/主任医师查房每周至少1次，记录需体现对病情的分析、诊断修正或治疗方案优化，无实质性内容（仅重复下级医师记录）扣2分/次，超时扣1分/次。4.医嘱与护理记录医嘱内容清晰可执行，长期医嘱与临时医嘱分类正确，停止医嘱注明时间，错误或不规范一处扣0.5分；医嘱与病程记录中诊疗措施一致，矛盾一处扣1分。护理记录（体温单、护理文书）与医疗记录（如出入量、病情变化）相互印证，数据矛盾（如体温单记录发热但医疗记录未提及）扣1分/处，护理评估（如压疮风险、跌倒评分）缺失扣1分/项。（三）内涵质量（权重35%，总分35分）1.诊断质量初步诊断与出院诊断符合率（主要诊断）需≥90%，每降低5%扣2分；鉴别诊断需结合病例特点分析至少2-3种可能疾病，无鉴别诊断或分析不合理扣3分。诊断依据充分（症状、体征、辅助检查结果支持诊断），依据不足（如肺炎诊断无影像学或实验室证据）扣2分/诊断。2.治疗合理性药物治疗：用药指征明确，剂量、疗程、给药途径符合诊疗规范（如抗生素使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》），无指征用药或违规使用（如超剂量、超疗程）扣2分/例；药物相互作用未评估（如有潜在冲突未记录分析）扣1分/组。手术/操作：术前讨论（疑难/重大手术）、知情同意、术前小结、术后记录（24小时内）完整，缺项扣3分；手术指征明确，术式选择合理（如可行微创手术却选择开放手术无特殊说明）扣3分，术后并发症处理及时（记录延迟或措施不当）扣2分/例。3.医患沟通与知情同意入院告知、特殊检查/治疗（如CT增强、手术）、输血、自费项目等知情同意书签署完整，患者（或授权人）签名、医师签名及时间清晰，缺项或签名不规范扣1分/份。沟通记录（如病情告知、治疗方案选择）需体现患者/家属参与决策的过程，记录简单（如“已告知病情”无具体内容）扣1分/次。（四）时限与归档管理（权重15%，总分15分）1.病历完成时限出院记录24小时内完成，死亡记录48小时内完成，超时扣3分/份；死亡病例讨论7天内完成，超时扣2分/例。住院病历在患者出院后7个工作日内完成归档（电子病历同步完成），延迟归档扣2分/天（从第8个工作日起算）。2.归档质量病历装订整齐，页码连续，无缺页、倒页；电子病历可检索、可复制，系统运行稳定无数据丢失，问题一处扣1分。病历借阅、复印登记完整（含借阅人、时间、用途），无登记或记录模糊扣1分/次。三、评分等级与应用（一）等级判定甲级病历：总分≥90分，且无丙级病历判定项（如关键内容缺失导致诊断/治疗无法追溯、重大医疗差错记录矛盾等）。乙级病历：75分≤总分＜90分，或存在轻微缺陷但不影响病历核心价值。丙级病历：总分＜75分，或存在以下情况之一：①主要诊断错误或无诊断依据；②手术/操作记录与实际不符；③病历关键内容（如现病史、医嘱）缺失超过3项；④伪造、篡改病历内容。（二）质控流程与改进1.日常质控：临床科室指定质控医师/护士，在患者出院前对病历进行自查，重点核查完整性与规范性；科主任每月抽查本科室病历≥10份，提出整改意见。2.院级质控：医务部（质控科）每月抽取各科室出院病历（比例不低于10%），按本手册标准评分，结果反馈至科室，纳入绩效考核（如甲级病历率与科室奖金、个人评优挂钩）。3.持续改进：每季度召开病历质量分析会，汇总典型问题（如术语使用不规范、病程记录笼统），针对性开展培训（如邀请病案统计科解读ICD编码、组织优秀病历分享）；