卫生院医疗安全规范手段

卫生院医疗安全规范手段一、卫生院医疗安全规范手段概述

医疗安全是卫生院工作的重中之重，直接关系到患者的生命健康和满意度。为确保医疗安全，必须建立并严格执行一系列规范手段。本文档旨在系统阐述卫生院在医疗过程中应遵循的安全规范，以降低医疗风险，提升服务质量。

二、卫生院医疗安全规范手段的具体内容

（一）加强人员管理与培训

1.建立完善的医疗人员准入制度

(1)确保所有医护人员具备相应的资质和证书

(2)定期进行岗前培训和考核，更新医疗知识

(3)实施继续教育制度，提高专业技能

2.强化医护人员的安全意识

(1)定期组织医疗安全知识讲座

(2)开展案例分析，增强风险识别能力

(3)建立不良事件上报机制，及时处理问题

（二）优化诊疗流程与规范

1.制定标准化的诊疗流程

(1)明确各科室的诊疗步骤和注意事项

(2)优化预约挂号系统，减少患者等待时间

(3)建立多学科会诊制度，提高复杂病例的处理能力

2.严格执行操作规范

(1)医疗器械使用前进行严格检查

(2)注射、输液等操作必须符合无菌要求

(3)药品管理遵循“处方权、调配权、使用权”分离原则

（三）加强医疗设备与环境管理

1.医疗设备维护与保养

(1)建立设备台账，记录使用和维修情况

(2)定期进行设备校准和功能测试

(3)确保急救设备处于随时可用状态

2.医疗环境清洁与消毒

(1)制定严格的消毒隔离制度

(2)定期进行环境清洁和空气质量检测

(3)设置明显的标识，引导患者正确行为

（四）完善信息系统与档案管理

1.建立电子病历系统

(1)实现病历信息的标准化录入

(2)加强数据安全，防止信息泄露

(3)提供便捷的病历查询和共享功能

2.优化患者档案管理

(1)建立患者过敏史、既往病史等关键信息数据库

(2)定期更新档案内容，确保信息准确性

(3)实施档案保密制度，保护患者隐私

三、医疗安全监督与持续改进

（一）建立医疗安全监督机制

1.设立医疗安全委员会，负责日常监督

(1)定期召开会议，分析安全问题

(2)制定整改措施，跟踪落实情况

(3)对违规行为进行严肃处理

2.实施患者满意度调查

(1)设计科学问卷，收集患者反馈

(2)分析结果，针对性改进服务

(3)公布调查结果，提升透明度

（二）持续改进医疗安全措施

1.引入风险管理工具

(1)应用FMEA（失效模式与影响分析）识别潜在风险

(2)定期进行风险评估，动态调整措施

(3)建立风险预警系统，提前干预问题

2.推广最佳实践

(1)收集国内外医疗安全成功案例

(2)组织内部交流，分享经验

(3)建立知识库，方便查阅和学习

**一、卫生院医疗安全规范手段概述**

（一）**核心重要性**

医疗安全是卫生院赖以生存和发展的基础，是衡量服务质量的关键指标。它不仅关乎患者的康复效果，更直接影响患者的就医体验和信任度。在资源有限、技术相对薄弱的卫生院环境下，严格执行安全规范显得尤为重要，旨在最大限度地预防和减少医疗差错与不良事件的发生。

（二）**目标与原则**

1.**目标：**建立一套系统化、标准化、常态化的医疗安全管理体系，确保患者在接受医疗服务过程中的安全，提升员工的安全意识和技能，营造安全和谐的诊疗环境。

2.**原则：**

(1)**以患者为中心：**所有安全措施的设计和执行均应优先考虑患者的利益和需求。

(2)**预防为主：**将安全管理的重心从事后处理转移到事前预防和过程控制。

(3)**全员参与：**医疗安全是每一位员工的责任，需要全体人员共同维护。

(4)**持续改进：**定期评估安全绩效，不断完善安全管理体系。

**二、卫生院医疗安全规范手段的具体内容**

（一）**加强人员管理与培训**

1.**建立完善的医疗人员准入制度**

(1)**资质审核：**严格审查新入职医护人员的学历背景、专业资格认证（如执业医师证、护士证等）是否在有效期内，确保持证上岗。对于非临床岗位人员（如药剂师、检验技师、后勤人员等），也需具备相应的专业技能和健康证明。

(2)**岗前培训：**新员工上岗前必须接受全面的岗前培训，内容涵盖卫生院规章制度、核心医疗安全制度（如手卫生规范、消毒隔离制度、患者身份识别制度）、岗位操作规程、应急预案演练等。培训结束后需通过考核，合格后方可正式上岗。

(3)**技能复训与考核：**定期（例如每年一次）组织全员或分科室进行技能复训和考核，重点更新医疗技术、更新安全知识和技能。例如，急救技能、特殊器械使用、患者沟通技巧等。

2.**强化医护人员的安全意识**

(1)**常态化安全教育：**每月或每季度组织一次医疗安全专题会议或讲座，邀请院内专家或外部讲师讲解最新的安全理念、案例分析和风险防范措施。例如，讲解用药错误、输液反应、压疮预防等典型不良事件的案例及预防方法。

(2)**案例讨论与分析：**建立内部案例讨论机制，对于发生的或潜在的医疗安全事件（包括未遂事件），组织相关人员进行客观、深入的分析，查找根本原因，制定并落实改进措施，形成案例库供学习参考。

(3)**不良事件主动上报机制：**营造“无责备”或“低责备”的报告文化，鼓励员工主动报告医疗差错、安全隐患和近失事件（NearMiss）。设立便捷的报告渠道（如专用邮箱、电话热线、在线平台），并对报告者给予支持和保护，重点在于分析事件，而非追究个人责任。建立清晰的报告流程和反馈机制。

（二）**优化诊疗流程与规范**

1.**制定标准化的诊疗流程**

(1)**流程图绘制与更新：**针对常见病、多发病以及核心诊疗环节（如急诊分诊、门诊诊疗、住院流程、手术流程、检查检验流程等），绘制标准化的操作流程图（SOP），明确每个步骤的责任人、操作要点、时间要求和注意事项。流程图应简明扼要，易于理解和执行。

(2)**优化预约与分诊：**引入或优化预约挂号系统，减少患者无效等待时间，提高就诊效率。加强预检分诊，根据患者病情的紧急程度进行合理分诊，确保危急重症患者得到优先处理。例如，设立绿色通道，为高热、呼吸困难、意识不清等患者提供快速通道。

(3)**多学科协作（MDT）机制：**对于疑难复杂病例，建立院内多学科会诊（MDT）机制，由相关科室专家共同讨论，制定最佳诊疗方案。定期组织MDT会议，提高复杂病例的处理能力和整体医疗水平。

2.**严格执行操作规范**

(1)**医疗器械使用与检查：**严格执行医疗器械（尤其是一次性使用无菌器械）的采购、验收、储存、使用和处置流程。使用前，必须检查器械的包装完整性、有效期、灭菌标识等。建立设备使用登记制度，记录使用情况和维护保养信息。

(2)**无菌操作规范：**严格执行手卫生规范（如洗手、手消毒），在接触患者前后、无菌操作前后、接触体液后等关键时刻必须进行手卫生。执行无菌操作（如注射、穿刺、换药、手术等）时，必须严格遵守无菌技术原则，穿戴合适的防护用品（如手套、口罩、无菌衣），确保操作环境清洁，防止交叉感染。

(3)**药品管理规范：**严格执行药品“处方权、调配权、使用权”分离的管理原则。处方必须由具有相应处方权的医师开具，药剂师负责审核处方并进行调配，患者按医嘱用药。药品应按性质分类储存（如冷藏、避光、阴凉），定期检查效期，实行“先进先出”原则。建立药品不良反应监测和报告制度。推行药品电子处方系统，减少书写错误。

（三）**加强医疗设备与环境管理**

1.**医疗设备维护与保养**

(1)**建立设备台账：**为卫生院内的所有医疗设备（包括大型设备如心电图机、B超仪、救护车，小型设备如血压计、血糖仪，以及急救物品如氧气瓶、简易呼吸器等）建立详细的台账，记录设备名称、型号、购置日期、保修期、使用部门、操作人员、定期检查和保养记录、维修记录等。

(2)**制定保养计划：**根据设备使用频率和厂家要求，制定年度、季度、月度保养计划，并严格执行。保养工作可由内部人员完成或委托专业机构进行。保养后需进行功能测试，并记录结果。

(3)**应急设备保障：**确保所有急救设备（如除颤仪、心电监护仪、呼吸机、吸引器等）处于良好工作状态，配备充足的备用零件和耗材。定期组织急救设备的功能测试和模拟演练，确保在紧急情况下能够随时启用。

2.**医疗环境清洁与消毒**

(1)**制定消毒隔离制度：**根据国家相关指导原则（非具体法规名称），结合卫生院实际情况，制定详细的消毒隔离制度，明确不同区域（如候诊区、诊室、治疗室、病房、卫生间等）的清洁消毒标准、频次、方法和使用的清洁消毒剂种类及浓度。

(2)**环境清洁与消毒执行：**指定专人负责环境清洁消毒工作，并明确各科室内部的清洁消毒责任人。实施垃圾分类和规范处置。加强空气流通，必要时进行空气消毒。对高频接触的物体表面（如门把手、床栏、诊桌、操作台面、血压计袖带等）应增加清洁消毒频次。

(3)**标识与指引：**在相关区域设置清晰的消毒隔离标识，如“禁止吸烟”、“请保持安静”、“注意手卫生”、“消毒后”等。对患者和家属提供正确的个人防护和卫生指导，如佩戴口罩、咳嗽礼仪等。

（四）**完善信息系统与档案管理**

1.**建立电子病历系统**

(1)**标准化数据录入：**规范病历信息的录入内容和格式，确保患者基本信息、主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案、用药记录、护理记录等关键信息完整、准确、及时地录入系统。

(2)**信息安全与隐私保护：**建立严格的电子病历系统用户管理制度和权限控制，确保只有授权人员才能访问和修改患者信息。采用加密等技术手段保护数据安全，防止未经授权的访问、篡改和泄露。对患者隐私信息进行脱敏处理，如在不必要的场合限制显示敏感信息。

(3)**便捷查询与共享：**优化系统查询功能，方便医护人员快速、准确地查询患者信息。在符合规定和获得授权的前提下，实现不同科室间必要的病历信息共享，提高诊疗效率。建立安全的远程会诊数据传输机制。

2.**优化患者档案管理**

(1)**关键信息数据库：**在电子病历系统基础上，建立或完善包含患者过敏史（药物、食物、造影剂等）、既往重要病史（如高血压、糖尿病、心脏病、肿瘤等）、手术史、家族遗传史等关键信息的数据库，并设置醒目标识提醒医护人员注意。

(2)**档案信息更新与核对：**建立患者信息的动态更新机制，要求医护人员在诊疗过程中及时补充和修正患者信息。定期（如每年或每半年）对关键患者档案信息进行抽查核对，确保准确性。

(3)**档案保密制度：**明确患者档案（包括电子和纸质）的保管、借阅、复印、销毁等流程，指定专人负责。严格遵守个人信息保护规定，对患者档案内容保密，未经患者或授权人同意，不得向无关第三方提供。

**三、医疗安全监督与持续改进**

（一）**建立医疗安全监督机制**

1.**设立医疗安全委员会**

(1)**组成与职责：**由卫生院领导、医疗骨干、护理骨干、质控科人员、药剂科人员、后勤代表等组成医疗安全委员会。委员会负责定期分析院内医疗安全形势，评估现有安全措施的有效性，识别新的安全隐患，审批重大安全改进项目，监督整改措施的落实情况。

(2)**会议与报告：**定期（如每月或每季度）召开会议，听取各部门安全情况汇报，讨论安全问题，研究解决方案。形成会议纪要，并跟踪整改落实情况。

(3)**奖惩建议：**对在医疗安全工作中表现突出的部门和个人提出表彰建议，对发生严重医疗安全事件或玩忽职守、违反规定的行为，提出处理意见。

2.**实施患者满意度调查**

(1)**调查设计与实施：**设计科学、简洁的患者满意度调查问卷，涵盖服务态度、环境设施、诊疗过程、信息告知、费用透明度等方面。可以通过住院期间发放问卷、出院后电话随访、在线问卷等方式进行。确保样本量足够，覆盖不同科室和类型的患者。

(2)**结果分析与反馈：**对收集到的调查数据进行统计分析，识别满意度和不满意的主要原因。将分析结果反馈给相关科室和人员，作为改进服务、提升安全感的依据。针对普遍性问题，制定专项改进计划。

(3)**结果公示与沟通：**可以在一定范围内（如院内公告栏、官方网站）公示调查结果，增加透明度，并就改进措施与患者进行沟通，提升患者信任。

（二）**持续改进医疗安全措施**

1.**引入风险管理工具**

(1)**应用FMEA（失效模式与影响分析）：**针对关键诊疗流程或高风险环节（如静脉输液、输血、手术、用药等），组织相关人员应用FMEA方法，系统性地识别潜在的失效模式（可能出错的地方）、分析其潜在的后果（影响）、探讨导致失效的原因、以及现有的预防措施，并评估现有措施的充分性，从而制定或完善有效的预防措施。

(2)**定期风险评估：**每年或根据实际情况变化，对所有诊疗活动进行风险评估，识别新的风险点或现有风险的变动情况，动态调整风险管理策略和资源投入。

(3)**建立风险预警系统：**利用信息系统或人工监测，对可能预示不良事件发生的信号进行监测和预警，如患者病情突然变化、用药错误高风险提示、设备异常报警等，以便提前采取干预措施。

2.**推广最佳实践**

(1)**收集与学习：**积极关注国内外医疗安全领域的研究成果和成功案例，特别是同类型卫生院的优秀实践。可以通过参加学术会议、阅读专业期刊、与其他卫生院交流等方式获取信息。

(2)**内部交流与分享：**定期组织内部培训或分享会，邀请在特定安全领域有经验的员工或管理者分享他们的做法和经验，促进知识在院内传播和应用。

(3)**建立知识库：**将卫生院内部总结的最佳实践、安全案例、操作规程、应急预案等整理成册，建立易于检索的知识库（可以是纸质文件，也可以是电子文档），方便员工查阅和学习，实现经验共享和传承。

一、卫生院医疗安全规范手段概述

医疗安全是卫生院工作的重中之重，直接关系到患者的生命健康和满意度。为确保医疗安全，必须建立并严格执行一系列规范手段。本文档旨在系统阐述卫生院在医疗过程中应遵循的安全规范，以降低医疗风险，提升服务质量。

二、卫生院医疗安全规范手段的具体内容

（一）加强人员管理与培训

1.建立完善的医疗人员准入制度

(1)确保所有医护人员具备相应的资质和证书

(2)定期进行岗前培训和考核，更新医疗知识

(3)实施继续教育制度，提高专业技能

2.强化医护人员的安全意识

(1)定期组织医疗安全知识讲座

(2)开展案例分析，增强风险识别能力

(3)建立不良事件上报机制，及时处理问题

（二）优化诊疗流程与规范

1.制定标准化的诊疗流程

(1)明确各科室的诊疗步骤和注意事项

(2)优化预约挂号系统，减少患者等待时间

(3)建立多学科会诊制度，提高复杂病例的处理能力

2.严格执行操作规范

(1)医疗器械使用前进行严格检查

(2)注射、输液等操作必须符合无菌要求

(3)药品管理遵循“处方权、调配权、使用权”分离原则

（三）加强医疗设备与环境管理

1.医疗设备维护与保养

(1)建立设备台账，记录使用和维修情况

(2)定期进行设备校准和功能测试

(3)确保急救设备处于随时可用状态

2.医疗环境清洁与消毒

(1)制定严格的消毒隔离制度

(2)定期进行环境清洁和空气质量检测

(3)设置明显的标识，引导患者正确行为

（四）完善信息系统与档案管理

1.建立电子病历系统

(1)实现病历信息的标准化录入

(2)加强数据安全，防止信息泄露

(3)提供便捷的病历查询和共享功能

2.优化患者档案管理

(1)建立患者过敏史、既往病史等关键信息数据库

(2)定期更新档案内容，确保信息准确性

(3)实施档案保密制度，保护患者隐私

三、医疗安全监督与持续改进

（一）建立医疗安全监督机制

1.设立医疗安全委员会，负责日常监督

(1)定期召开会议，分析安全问题

(2)制定整改措施，跟踪落实情况

(3)对违规行为进行严肃处理

2.实施患者满意度调查

(1)设计科学问卷，收集患者反馈

(2)分析结果，针对性改进服务

(3)公布调查结果，提升透明度

（二）持续改进医疗安全措施

1.引入风险管理工具

(1)应用FMEA（失效模式与影响分析）识别潜在风险

(2)定期进行风险评估，动态调整措施

(3)建立风险预警系统，提前干预问题

2.推广最佳实践

(1)收集国内外医疗安全成功案例

(2)组织内部交流，分享经验

(3)建立知识库，方便查阅和学习

**一、卫生院医疗安全规范手段概述**

（一）**核心重要性**

医疗安全是卫生院赖以生存和发展的基础，是衡量服务质量的关键指标。它不仅关乎患者的康复效果，更直接影响患者的就医体验和信任度。在资源有限、技术相对薄弱的卫生院环境下，严格执行安全规范显得尤为重要，旨在最大限度地预防和减少医疗差错与不良事件的发生。

（二）**目标与原则**

1.**目标：**建立一套系统化、标准化、常态化的医疗安全管理体系，确保患者在接受医疗服务过程中的安全，提升员工的安全意识和技能，营造安全和谐的诊疗环境。

2.**原则：**

(1)**以患者为中心：**所有安全措施的设计和执行均应优先考虑患者的利益和需求。

(2)**预防为主：**将安全管理的重心从事后处理转移到事前预防和过程控制。

(3)**全员参与：**医疗安全是每一位员工的责任，需要全体人员共同维护。

(4)**持续改进：**定期评估安全绩效，不断完善安全管理体系。

**二、卫生院医疗安全规范手段的具体内容**

（一）**加强人员管理与培训**

1.**建立完善的医疗人员准入制度**

(1)**资质审核：**严格审查新入职医护人员的学历背景、专业资格认证（如执业医师证、护士证等）是否在有效期内，确保持证上岗。对于非临床岗位人员（如药剂师、检验技师、后勤人员等），也需具备相应的专业技能和健康证明。

(2)**岗前培训：**新员工上岗前必须接受全面的岗前培训，内容涵盖卫生院规章制度、核心医疗安全制度（如手卫生规范、消毒隔离制度、患者身份识别制度）、岗位操作规程、应急预案演练等。培训结束后需通过考核，合格后方可正式上岗。

(3)**技能复训与考核：**定期（例如每年一次）组织全员或分科室进行技能复训和考核，重点更新医疗技术、更新安全知识和技能。例如，急救技能、特殊器械使用、患者沟通技巧等。

2.**强化医护人员的安全意识**

(1)**常态化安全教育：**每月或每季度组织一次医疗安全专题会议或讲座，邀请院内专家或外部讲师讲解最新的安全理念、案例分析和风险防范措施。例如，讲解用药错误、输液反应、压疮预防等典型不良事件的案例及预防方法。

(2)**案例讨论与分析：**建立内部案例讨论机制，对于发生的或潜在的医疗安全事件（包括未遂事件），组织相关人员进行客观、深入的分析，查找根本原因，制定并落实改进措施，形成案例库供学习参考。

(3)**不良事件主动上报机制：**营造“无责备”或“低责备”的报告文化，鼓励员工主动报告医疗差错、安全隐患和近失事件（NearMiss）。设立便捷的报告渠道（如专用邮箱、电话热线、在线平台），并对报告者给予支持和保护，重点在于分析事件，而非追究个人责任。建立清晰的报告流程和反馈机制。

（二）**优化诊疗流程与规范**

1.**制定标准化的诊疗流程**

(1)**流程图绘制与更新：**针对常见病、多发病以及核心诊疗环节（如急诊分诊、门诊诊疗、住院流程、手术流程、检查检验流程等），绘制标准化的操作流程图（SOP），明确每个步骤的责任人、操作要点、时间要求和注意事项。流程图应简明扼要，易于理解和执行。

(2)**优化预约与分诊：**引入或优化预约挂号系统，减少患者无效等待时间，提高就诊效率。加强预检分诊，根据患者病情的紧急程度进行合理分诊，确保危急重症患者得到优先处理。例如，设立绿色通道，为高热、呼吸困难、意识不清等患者提供快速通道。

(3)**多学科协作（MDT）机制：**对于疑难复杂病例，建立院内多学科会诊（MDT）机制，由相关科室专家共同讨论，制定最佳诊疗方案。定期组织MDT会议，提高复杂病例的处理能力和整体医疗水平。

2.**严格执行操作规范**

(1)**医疗器械使用与检查：**严格执行医疗器械（尤其是一次性使用无菌器械）的采购、验收、储存、使用和处置流程。使用前，必须检查器械的包装完整性、有效期、灭菌标识等。建立设备使用登记制度，记录使用情况和维护保养信息。

(2)**无菌操作规范：**严格执行手卫生规范（如洗手、手消毒），在接触患者前后、无菌操作前后、接触体液后等关键时刻必须进行手卫生。执行无菌操作（如注射、穿刺、换药、手术等）时，必须严格遵守无菌技术原则，穿戴合适的防护用品（如手套、口罩、无菌衣），确保操作环境清洁，防止交叉感染。

(3)**药品管理规范：**严格执行药品“处方权、调配权、使用权”分离的管理原则。处方必须由具有相应处方权的医师开具，药剂师负责审核处方并进行调配，患者按医嘱用药。药品应按性质分类储存（如冷藏、避光、阴凉），定期检查效期，实行“先进先出”原则。建立药品不良反应监测和报告制度。推行药品电子处方系统，减少书写错误。

（三）**加强医疗设备与环境管理**

1.**医疗设备维护与保养**

(1)**建立设备台账：**为卫生院内的所有医疗设备（包括大型设备如心电图机、B超仪、救护车，小型设备如血压计、血糖仪，以及急救物品如氧气瓶、简易呼吸器等）建立详细的台账，记录设备名称、型号、购置日期、保修期、使用部门、操作人员、定期检查和保养记录、维修记录等。

(2)**制定保养计划：**根据设备使用频率和厂家要求，制定年度、季度、月度保养计划，并严格执行。保养工作可由内部人员完成或委托专业机构进行。保养后需进行功能测试，并记录结果。

(3)**应急设备保障：**确保所有急救设备（如除颤仪、心电监护仪、呼吸机、吸引器等）处于良好工作状态，配备充足的备用零件和耗材。定期组织急救设备的功能测试和模拟演练，确保在紧急情况下能够随时启用。

2.**医疗环境清洁与消毒**

(1)**制定消毒隔离制度：**根据国家相关指导原则（非具体法规名称），结合卫生院实际情况，制定详细的消毒隔离制度，明确不同区域（如候诊区、诊室、治疗室、病房、卫生间等）的清洁消毒标准、频次、方法和使用的清洁消毒剂种类及浓度。

(2)**环境清洁与消毒执行：**指定专人负责环境清洁消毒工作，并明确各科室内部的清洁消毒责任人。实施垃圾分类和规范处置。加强空气流通，必要时进行空气消毒。对高频接触的物体表面（如门把手、床栏、诊桌、操作台面、血压计袖带等）应增加清洁消毒频次。

(3)**标识与指引：**在相关区域设置清晰的消毒隔离标识，如“禁止吸烟”、“请保持安静”、“注意手卫生”、“消毒后”等。对患者和家属提供正确的个人防护和卫生指导，如佩戴口罩、咳嗽礼仪等。

（四）**完善信息系统与档案管理**

1.**建立电子病历系统**

(1)**标准化数据录入：**规范病历信息的录入内容和格式，确保患者基本信息、主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案、用药记录、护理记录等关键信息完整、准确、及时地录入系统。

(2)**信息安全与隐私保护：**建立严格的电子病历系统用户管理制度和权限控制，确保只有授权人员才能访问和修改患者信息。采用加密等技术手段保护数据安全，防止未经授权的访问、篡改和泄露。对患者隐私信息进行脱敏处理，如在不必要的场合限制显示敏感信息。

(3)**便捷查询与共享：**优化系统查询功能，方便医护人员快速、准确地查询患者信息。在符合规定和获得授权的前提下，实现不同科室间必要的病历信息共享，提高诊疗效率。建立安全的远程会诊数据传输机制。

2.**优化患者档案管理**

(1)**关键信息数据库：**在电子病历系统基础上，建立或完善包含患者过敏史（药物、食物、造影剂等）、既往重要病史（如高血压、糖尿病、心脏病、肿瘤等）、手术史、家族遗传史等关键信息的数据库，并设置醒目标识提醒医护人员注意。

(2)**档案信息更新与核对：**建立患者信息的动态更新机制，要求医护人员在诊疗过程中及时补充和修正患者信息。定期（如每年或每半年）对关键患者档案信息进行抽查核对，确保准确性。

(3)**档案保密制度：**明确患者档案（包括电子和纸质）的保管、借阅、复印、销毁等流程，指定专人负责。严格遵守个人信息保护规定，对患者档案内容保密，未经患者或授权人同意，不得向无关第三方提供。

**三、医疗安全监督与持续改进**

（一）**建立医疗安全监督机制**

1.**设立医疗安全委员会**

(1)**组成与职责：**由卫生院领导、医疗骨干、护理骨干、质控科人员、药剂科人员、后勤代表等组成医疗安全委员会。委员会负责定