胃管脱出事故案例分析报告

胃管脱出事故案例分析报告胃管作为胃肠减压、营养支持及药物治疗的重要通路，其意外脱出不仅会中断治疗进程、增加患者痛苦与医疗成本，还可能引发误吸、感染等并发症，甚至危及生命。本文通过分析一例胃管脱出案例，深入剖析事件诱因，总结经验教训，为临床护理质量改进提供参考。一、案例背景患者张XX，女性，72岁，因“脑梗死恢复期、吞咽障碍”入院。入院第3日经鼻留置胃管（Fr16）行肠内营养支持，置管深度55cm，固定方式为“3M胶布交叉固定于鼻翼及面颊部”。患者意识模糊，时有躁动，Barthel指数评分15分（重度依赖），家属陪护能力一般。二、事件经过入院第5日凌晨2:30，夜班护士巡视时发现患者胃管脱出，外露长度约30cm，右侧面颊部胶布松脱，左侧胶布仍有粘性。家属称“半小时前患者抓扯过面部，以为只是乱动，没在意”。护士立即评估患者：生命体征平稳，无呛咳、发绀，腹部无明显胀痛；通知值班医师后，结合患者营养需求及脱管时间（距上次鼻饲后2小时），决定重新置管。置管过程顺利，深度55cm，固定时改用“鼻贴+弹力带（绕过头顶）”双重固定，加强巡视并告知家属约束带使用方法。三、原因分析（一）护理操作层面1.固定方式欠妥：仅采用单一面颊胶布固定，未考虑患者躁动、皮肤松弛（老年患者）的影响，固定强度不足；未使用弹力带或胃管固定装置加固，对高危患者的固定缺乏预见性。2.巡视与观察不足：夜班巡视间隔虽符合常规要求，但对躁动患者的“高风险拔管”特点关注不够，未及时发现胶布松脱的早期迹象；家属宣教后未跟踪落实（如约束带使用、实时看护）。（二）患者与家属因素1.患者躁动与认知障碍：脑梗死恢复期患者意识模糊，躁动时自主抓扯面部，缺乏自我保护能力；2.家属照护能力不足：对“胃管固定的重要性”认知欠缺，未重视患者抓扯动作的危险性，陪护时注意力分散。（三）管理层面1.培训针对性不足：护理培训中对“高危患者胃管固定”的实操指导较少，未结合不同患者（如躁动、老年、儿童）的特点制定差异化固定方案；2.风险评估不完善：入院时未使用“胃管脱管风险评分表”（如结合躁动程度、认知状态评估），对患者的脱管风险预判不足，未采取预防性措施（如约束、加强巡视标识）。四、处理措施与效果（一）应急处理1.现场处置：立即停止患者抓扯行为，评估生命体征、呼吸道及腹部情况，确认无即时并发症；2.医疗决策：与医师沟通后，因患者营养需求迫切且脱管时间短（<4小时），选择重新置管，操作前充分润滑胃管，动作轻柔避免损伤；3.家属沟通：详细解释脱管原因、重新置管的必要性及后续照护要点（如约束带使用、禁止抓扯），缓解家属焦虑。（二）后续护理1.强化固定：采用“鼻贴+弹力带（头顶环形固定）+面颊胶布”三重固定，每日更换固定装置并检查皮肤情况；2.加强巡视：将患者列为“重点观察对象”，巡视间隔缩短至30分钟，夜班护士重点关注固定部位；3.效果跟踪：重新置管后患者未再发生脱管，肠内营养顺利实施，未出现感染、误吸等并发症。五、经验教训与改进建议（一）经验教训1.固定技术需“个体化”：对躁动、老年、认知障碍患者，应摒弃单一固定方式，采用“物理固定（弹力带、约束）+粘性固定（鼻贴、防过敏胶布）”结合的方法，提高固定稳定性；2.宣教需“场景化”：向家属演示“如何识别胶布松脱、如何约束躁动患者手部”，而非仅口头告知，确保照护措施落地；3.风险预判需“前置化”：入院时即评估患者脱管风险，对高危者（如躁动、Barthel指数≤20分）在护理记录单标注“高风险拔管”，并采取预防性措施。（二）改进建议1.优化固定流程：制定《胃管固定标准化操作手册》，明确不同患者的固定方案（如：清醒配合者用“鼻贴+胶布”，躁动者加用“弹力带+约束带”，儿童用“卡通鼻贴+头套固定”）；2.加强专项培训：每季度开展“胃管护理实战培训”，通过情景模拟（如“躁动患者脱管应急处理”）提升护士实操能力；3.完善风险评估工具：引入“胃管脱管风险评分表”（含躁动程度、认知状态、皮肤条件、家属照护能力4项指标），评分≥8分者列入“高危管理清单”，实施“一患一策”照护；4.建立不良事件复盘机制：每月召开“护理不良事件分析会”，对胃管脱管案例从“人、机、料、法、环”全维度剖析，提炼改进措施并跟踪验证。六、结语胃管脱出事故的防范