乳腺癌全程、全方位管理乳腺癌患者依从性及心理健康管理幻灯

乳腺癌的全程、全方位管理

——乳腺癌患者依从性及心理健康管理药物依从性及其相关的概念但许多研究往往将COMPLIANCE当作ADHERENCEHadjiP.CritRevOncolHematol2010;73(2):156-166.顺应性COMPLIANCE按规定服药[遵照处方的服药时间、频率和剂量等]持久性PERSISTENCE在规定的一段时间内服药[无论服药方法是否正确]依从性ADHERENCE顺应性与持久性的总和内分泌治疗的依从性现状Ameta-regressionanalysis

分析了26个内分泌治疗的临床研究治疗停止他莫西芬%(95%CI)芳香酶抑制剂%(95%CI)第一年13.6(11.4–16.2)11.7(9.4–14.4)第二年22.1(18.8–25.9)16.6(13.4–20.3)第三年32.1(27.5–37.2)22.3(18.2–27.1)第四年37.7(32.5–43.4)26.7(21.9–32.2)第五年47.1(41.1–53.5)31.3(25.9–37.5)HuiartL.etal,BreastCancerResTreat.2013Feb;138(1):325-8.即使是在继续内分泌治疗的患者中，第一年时，20%的患者是内分泌用药减量的，到第5年时，比例上升至32%。|

4依从性是影响长期内分泌治疗患者预后的主要因素Drugsdon’tworkinpatientswhodon’ttakethem.—C.EverettKoop,M.D.坚持长期使用内分泌治疗对乳腺癌患者预后极为重要，依从性的降低将显著影响乳腺癌患者预后，降低患者生存率5979例激素受体阳性乳腺癌患者随访10年发现：依从性良好的患者与依从性不佳的患者总生存率有显著差异HershmanDLetal.BreastCancerResTreat.2011;126(2):529–537总生存率依从性良好81.7%依从性不佳77.8%P<0.0001内分泌治疗依从性与乳腺癌死亡率密切相关MakubateB,etal.BrJCancer.2013;108(7):1515-24.内分泌治疗不足1年的患者的死亡风险是完成5年治疗的患者的13倍P<0.0001P<0.0001P=0.012P<0.0001芬兰一项探索辅助他莫昔芬和芳香化酶抑制剂治疗乳腺癌长期随访的患者依从性和内分泌治疗的依从性是否与全因死亡率、乳腺癌死亡率和复发相关回顾性队列研究P<0.0001P<0.0001P=0.009P<0.0001内分泌治疗不足1年的患者的复发风险是完成5年治疗的患者的5.86倍内涵：Thedosetaking(takingtheprescribednumberofpillseachday)Thetimingofdoses(takingpillswithinaprescribedperiod).OsterbergL,etal,NEnglJMed.2005Aug4;353(5):487-97.|

7功能：“药物不会在病人不服用的情况下起作用。”

——美国卫生总署署长C.

Everett

Koop

乳腺癌辅助内分泌治疗的依从性未被重视Pubmed索引截止2014年8月20日，关键词为：breastcancerandadherenceandhormonetherapy文献数量多种因素导致患者依从性降低国内外不同数据报告结果提示：约36%~42%的乳腺癌患者依从性不佳1、2治疗相关不良反应是导致患者依从性降低的主要相关危险因素2、3乳腺癌相关费用支付问题亦是影响其依从性的常见因素之一美国一项研究结果提示：与自付费用<5美元相比，患者自付费用在10-14.99美元、15-19.99美元及超过20美元时，依从性降低了6%-8%（P<0.05）41.BrightEBetal.BreastCancerResTreat.2016;158:243–251.2.杜娟等.中国药房.2016;27(26):3718-3710.3.BrettJetal.EurJCancerCare2016;1–9.4.FariasAJetal.AmJClinOncol.2016Nov23.

百分比而乳腺癌患者相关心理问题同样不容忽视有研究表明：31.8%的癌症患者达到了精神障碍的严格意义上的诊断标准，而乳腺癌患者精神心理问题发生率最高，达42%MehnertAetalJClinOncol2014;32:3540-3546精神心理事件发生率一项由30家中心参与的研究，共涉及5889例癌症患者，总计4020例符合标准的患者进行分析，最终对2141例患者进行分析；该研究旨在分析不同癌症患者在4周时精神心理问题的发生率。心理问题还加重乳腺癌患者不良事件的发生有研究结果提示：乳腺癌患者在接受内分泌治疗前，如果认为自己将受到更多更严重的治疗副反应，那么未来两年内就会出现更多的副反应症状；与对治疗乐观的患者相比，悲观的患者所经历的不良反应约多两倍，且依从性显著降低调整其他影响因素后分析结果显示：对内分泌治疗的心理预期仍然是治疗副作用的独立临床相关因素AnnalsofOncology.2016;August,22.两年内副反应症状发生率2倍对副作用预期低的患者2年依从性欧洲晚期乳腺癌协会（ABC）的两项调查乳腺癌患者获得的关注低于想象……

调查给我们展现了怎样的现象：我们的患者，对家人充满负罪感，他们觉得被抛弃，被孤立，感到孤独，这些负面情感充斥着乳腺癌诊断治疗的全程，直至生命的终点……依从性不佳是影响接受内分泌治疗乳腺癌患者预后的主要因素；治疗相关不良反应等是影响依从性的主要原因，且已引起全球广泛关注但在内分泌治疗乳腺癌过程中，患者心理健康问题同样严重，且毒副作用的出现及严重程度同时还受患者心理负面预期的影响因此，在关注乳腺癌患者不良反应的同时，还应关注患者的心理健康问题，给予适当的管理关注乳腺癌患者心理健康问题早期乳腺癌患者心理问题发生率较高国外一项针对早期乳腺癌患者的研究，随访近5年后结果发现：45%的乳腺癌患者有不同程度的精神心理问题，其中42%为抑郁或焦虑障碍1/5的患者伴有2种以上的精神障碍王丕琳等.中国康复理论与实践.2013;16(6):549-551.精神障碍发生率乳腺癌患者术后心理问题同样严重国内一些调查结果同样显示：乳腺癌患者手术两年后仍有高达45%左右的焦虑及60%左右的抑郁存在治疗期间，乳腺癌患者焦虑的发生率更是高达90%以上杨素香.赣南医学院学报.2013;33(6):71-73抑郁焦虑的发生率年轻乳腺癌患者的心理问题以焦虑/抑郁为主一项以人群为基础的队列研究结果显示：接受过辅助治疗的40至59岁乳腺癌存活者的抑郁障碍发生风险较高多因素Cox比例风险分析表明：年龄40-59岁、化疗、放射治疗、TAM治疗、Als及曲妥珠单抗为发生抑郁障碍的独立风险因素Chun-HungChangetal.JournalofAffectiveDisorders.2015.一项人群研究，对乳腺癌存活者6年内的抑郁障碍发生风险（2002年1月1日至2007年12月31日期间）进行调查分析。共纳入台湾医疗保险研究数据库（NHIRD）的36,586名乳腺癌患者的数据。观察患者（最长）6年内发生抑郁障碍的情况。使用Kaplan-Meier及cox回归分析对接受辅助治疗乳腺癌患者发生抑郁障碍的相关风险因素进行分析。抑郁障碍发生相关因素校正危险比95%CIP年龄为40-59岁1.3271.123-1.5670.001化疗1.5551.387–1.743<0.001放疗1.3851.220–1.571<0.001TAM治疗1.4581.110–1.9140.007AI类药物治疗1.3601.193-1.550<0.001曲妥珠单抗治疗1.4581.110-1.9140.007老年乳腺癌患者的心理问题以偏执与孤独更常见研究结果显示：与年轻患者相比，老年患者的恐怖、焦虑、抑郁分值显著更低（p<0.01），而老年患者的偏执因子和孤独评分则显著更高（P<0.01）曹月辉等.中国实用医药.2009;4(1):259.我国一项研究，收集2005年1月至2007年12月入院确诊的乳腺癌患者119例。老年组者年龄大于60岁，中青年组的年龄小于50岁。老年组患者89人，年龄60～75岁，平均(67±6)岁；中青年组患者30人，年龄32～50岁，平均(42±7)岁。采用发放问卷调查表的形式调查心理健康状况。心理评估指标年轻组患者（n=30）老年组患者（n=89）P值恐怖1.58±0.191.34±0.23<0.01焦虑2.21±0.251.57±0.31<0.01抑郁2.31±0.301.87±0.35<0.01偏执1.14±0.311.50±0.41<0.01敌对1.45±0.371.43±0.32<0.01乳腺癌患者心理健康的管理乳腺癌患者的心理健康管理目标解除死亡恐惧放松自我减轻症状应对疾病鼓励患者正常生活减少应激心理干预乳腺癌患者心理干预的主要目的：疾病应对中的支持和改善生活质量减轻情绪症状，如焦虑和抑郁鼓励患者将应激性情感如愤怒、恐惧、暴怒和失望用言语表达出来学习应对疾病的行为技巧学习重新过正常的生活减少家庭或伴侣关系中的情绪应激解除对死亡开展讨论的禁忌学习放松技术以减轻失眠、疼痛和恶心等不良症状孔令泉等.中华内分泌外科杂志.2016;10(5):356-360.如何准确识别乳腺癌患者的心理问题，

以协助患者接受适当的心理管理？美国2010年癌症患者数据显示：既往1年内本应但未接受心理服务的患者占25%；而另一项针对老年患者的研究结果更提示：50%的老年抑郁患者未被识别1、2患者对身陷抑郁状态感到难堪，医生对精神问题诊断的缺乏，抑郁症状与癌症治疗过程中若干副作用存在重叠，疾病不同阶段抑郁症状表现存在差异等因素；导致多数乳腺癌患者的心理问题未被及时发现，从而延误其适当的管理，影响患者预后31.WhitneyRLetal.Psychooncology.2015;24:80-88.2.FranLowry.,Untreated.August12,2016.3.PettifordJetal.TheBreastJournal,2017.患者百分比参考文献2是参考下面这项报道中的结果：/content/16/0816/21/15509478_583712225.shtml通过症状识别心理问题：老幼有别有研究提示：老年患者与年轻患者对于抑郁等心理问题的表达及症状表现存在差异WuthrichVMetal..IntPsychogeriatr.2015Sep;27(9):1523-32.研究者针对老年及年轻样本的焦虑及抑郁症状的差异进行了探讨；此外，研究者还探讨了两个样本在描述其担忧及心境低落症状时的差异。研究所关注的疾病包括广泛性焦虑障碍（GAD）、社交恐怖、特定恐怖、重性抑郁（MDD）及恶劣心境。类别症状/表达社交恐怖最常害怕的情景相似；而老年患者所害怕的社交情境范围更窄，精神痛苦及所受到的干扰更轻广泛性焦虑障碍（GAD）老年患者最常担心家庭、经济及各种琐事，而年轻患者则最常担心人际事务、工作、经济及家庭；但两组在GAD行为症状，以及干扰/痛苦的严重程度方面无显著差异特定恐怖恐怖内容大体类似，但老年患者害怕电梯/狭窄空间的比例显著高于年轻患者重性抑郁（MDD）老年患者报告快感缺乏的比例更高，但在报告悲伤方面与年轻患者并无显著差异；疾病所导致的干扰/痛苦方面同样无显著差异对焦虑的描述老年患者常将焦虑描述为感到“有压力和紧绷”，而年轻患者常将焦虑描述为感到“焦虑、担忧及神经紧张”对抑郁的描述老年患者常使用“低落及平淡”描述心境症状，而年轻患者常使用“低落、不高兴及缺乏动力”描述心境症状通过症状识别心理问题：关注合并的躯体症状罹患抑郁/焦虑的患者中，仅20%-30%因较明显的情绪问题就诊，其余则因突出的躯体症状就诊；而Gureje和Kirmayer等的调查均发现：就诊于初级保健机构的抑郁或焦虑患者，76%以躯体症状为主要表现抑郁/焦虑常见躯体主诉为疼痛、头晕、疲乏、麻木、心悸、心神不定、尿频、出汗和失眠等吴文源.关注躯体疾病伴发的抑郁、焦虑等心理问题.医学论坛报.当患者出现下列情况时，应考虑存在躯体疾病的合并抑郁/焦虑情况治疗依从性差安静环境下持续存在胸痛、疲乏、失眠等症状因躯体症状反复就诊，重复检查，均无器质性病变证据存在相应器质性病变，但病变程度与不适主诉的严重程度不符长期担心、怀疑疾病没有得到妥善治疗有创检查和手术后并发抑郁、焦虑等精神心理障碍重症监护病房住院患者症状出现在重要生活事件前后存在主观赔偿获益问题等问卷及其它筛查工具识别心理问题美国预防服务工作组（USPSTF）建议“医务工作者应针对初级保健机构所有成人患者定期进行抑郁筛查，不论其是否能够提供抑郁症治疗或支持”目前常用的抑郁筛查工具为患者健康问卷；其他抑郁筛查工具包括：成年人医院焦虑和抑郁量表、老年抑郁量表USPSTF:ScreenAllAdultsforDepression.JAMA.2016;315(4):380-387.尽管当前关于心理筛查问卷种类较多，但尚无针对乳腺癌患者心理健康的筛查方式临床中如何将患者症状与筛查工具相结合，以更准确的评估乳腺癌患者的心理情况，是未来我们需要进一步探索的方向针对乳腺癌患者选择适当的心理管理措施健康教育：通过健康教育使乳腺癌患者建立健康的精神生活和良好的生活方式认知治疗：找出影响患者心理行为的错误思维方式和认知，并通过认知重建纠正错误认知，建立起正确的认知模式，明确自身的不良认知带来的不良后果，从而达到治疗目的心理支持治疗：帮助患者获取积极的认知和行为应对，鼓励患者面对现实，树立战胜癌症的信心，采取乐观的态度，为治疗创造良好的心理条件，增强患者自身的免疫力，提高治疗效行为心理治疗：帮助癌症患者减轻心理应激和躯体并发症，减轻化疗等治疗的副反应及患者的一般性苦恼主要包括：放松训练、调节呼吸、音乐治疗、暗示疗法、安慰疗法、催眠疗法、系统脱敏疗法、生物反馈疗法个别心理治疗、集体心理治疗、家庭心理治疗心理药物治疗：使用抗抑郁药、抗焦虑药等减轻在乳腺癌诊治过程中出现的抑郁、焦虑、睡眠障碍等孔令泉等.中华内分泌外科杂志.2016;10(5):356-360.心理管理有助于改善乳腺癌患者生活质量有研究结果显示：早期乳腺癌手术后接受认知行为应激管理（CBSM）的女性，在治疗后长达15年会获得较好的生活质量及较低的抑郁症状StaglJMetal.Cancer.2015;1873-1881.研究随机选择了100名从0期到IIIb期的乳腺癌女性，她们在手术后2～10周分配到为期10周的认知行为应激管理，或者为期1天的心理教育作为对照组。认知行为应激管理组有51名女性，对照组49名，在随后的8到15年接受随访评估。心理管理对乳腺癌患者的影响预测βSEtP95%CI乳腺癌治疗功能性评