2025年医保知识试题库(附参考答案)

2025年医保知识试题库(附参考答案)一、单项选择题（共10题，每题2分，共20分）1.下列哪类人员不属于基本医疗保险参保范围？A.城镇职工（与用人单位签订劳动合同）B.无雇工的个体工商户（灵活就业人员）C.在校大学生（非本地户籍）D.已享受城乡居民养老保险待遇的70岁老人（未参加医保）2.2025年某市职工医保住院报销政策规定：三级医院起付线1200元，报销比例85%（退休人员提高5个百分点）。某退休职工在三级医院住院，总费用2万元（其中自费项目3000元），可报销金额为？A.（20000-3000-1200）×90%B.（20000-1200）×90%C.（20000-3000）×85%D.（20000-3000-1200）×85%3.根据2025年国家医保政策，下列哪类疾病不属于门诊特殊病种保障范围？A.恶性肿瘤门诊放化疗B.高血压（三级高危）C.普通感冒反复发作D.糖尿病（合并视网膜病变）4.异地就医直接结算时，参保人员需完成的首要步骤是？A.住院后3日内电话备案B.提前通过国家医保服务平台APP完成备案C.出院时提交纸质材料到参保地报销D.无需备案，直接结算5.职工医保个人账户的资金来源不包括？A.个人缴纳的基本医疗保险费（2%）B.用人单位缴纳的基本医疗保险费（部分划入）C.政府财政补贴D.个人账户利息收入6.2025年某省规定，职工医保最低缴费年限为男30年、女25年（含视同缴费年限）。某男性职工累计缴费28年（含视同缴费5年），退休时需补缴多少年方可享受退休医保待遇？A.0年（视同缴费+实际缴费≥30年）B.2年（30-28=2）C.5年（需实际缴费满25年）D.10年（男统一需30年实际缴费）7.基本医疗保险基金的构成不包括？A.统筹基金B.个人账户基金C.大病保险基金D.商业保险赔付金8.2025年城乡居民医保参保人员在集中缴费期外（非特殊情况）参保，需等待多久才能享受待遇？A.无等待期，缴费次月生效B.3个月等待期C.6个月等待期D.次年1月1日生效9.医保电子凭证的核心功能是？A.替代社保卡，实现全流程医保业务线上办理B.仅用于查询医保缴费记录C.只能在参保地使用D.仅限住院结算时使用10.下列哪项费用可纳入基本医疗保险基金支付范围？A.工伤事故导致的医疗费用（已认定工伤）B.交通事故中由第三方责任方承担的医疗费用C.因自杀（经抢救存活）产生的医疗费用D.符合医保目录的普通门诊药品费用二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.下列属于城乡居民基本医疗保险参保对象的有？A.农村居民（未参加职工医保）B.城镇非从业居民（未参加职工医保）C.在中国境内就业的外籍人员（已参加职工医保）D.新生儿（出生90日内参保）2.下列医疗费用中，基本医疗保险基金不予支付的有？A.应当由工伤保险基金支付的B.应当由第三人负担的C.因酗酒导致的意外伤害治疗费用D.在境外就医的3.2025年异地就医直接结算备案可通过哪些渠道办理？A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办窗口C.支付宝“市民中心”医保备案功能D.就诊医院医保窗口现场备案4.职工医保个人账户可用于支付的费用包括？A.本人在定点药店购买的感冒药（医保目录内）B.配偶在定点医院的门诊挂号费（未使用统筹基金）C.父母的城乡居民医保参保费用D.子女在私立医院的美容整形费用5.2025年门诊共济保障机制覆盖的内容包括？A.普通门诊费用统筹报销（起付线、比例、限额）B.家庭成员个人账户资金共享C.高血压、糖尿病等慢性病门诊用药保障D.门诊手术费用全額报销6.医保行政部门对定点医药机构的监管措施包括？A.日常巡查B.智能审核（大数据筛查异常费用）C.飞行检查（不预先通知的突击检查）D.允许医疗机构自主提高收费标准7.大病保险的特点包括？A.基于基本医保之上的补充保障B.参保人员需额外缴费（或从统筹基金划出）C.对高额医疗费用进行二次报销D.起付线低于基本医保住院起付线8.2025年国家医保药品目录调整遵循的原则有？A.保基本、强基层B.鼓励创新药、救命药纳入C.动态调整，每年至少一次D.优先纳入价格昂贵的进口药9.下列属于医疗救助对象的有？A.最低生活保障家庭成员B.特困供养人员C.低收入家庭中的重病患者D.有稳定工作的企业职工（月收入5000元）10.医保电子凭证的功能包括？A.医保参保登记B.异地就医备案C.医保缴费查询D.药店购药扫码结算三、判断题（共10题，每题2分，共20分。正确填“√”，错误填“×”）1.职工医保由用人单位和职工共同缴纳，城乡居民医保由个人缴费和政府补贴共同筹集。（）2.异地就医未备案的参保人员，无法享受任何医保报销待遇。（）3.职工医保个人账户资金可用于为家人缴纳城乡居民医保费用。（）4.门诊特殊病种患者需先通过认定（提交病历、检查报告等材料），方可享受相应待遇。（）5.基本医疗保险基金可用于支付健康体检费用（如单位组织的年度体检）。（）6.2025年城乡居民医保普遍取消了个人账户，实行门诊统筹。（）7.医保电子凭证与实体社保卡绑定，一人只能有一个电子凭证。（）8.符合计划生育政策的生育医疗费用（如产前检查、分娩住院）已纳入职工医保支付范围。（）9.医保药品目录中的“甲类药品”需全额自付，“乙类药品”按比例报销。（）10.定点医疗机构虚构就诊记录、伪造医疗文书套取医保基金，属于欺诈骗保行为，将被追究法律责任。（）四、案例分析题（共4题，每题7.5分，共30分）案例1：张女士（45岁，职工医保参保人）因突发阑尾炎在参保地三级医院住院治疗，总费用1.8万元，其中：医保目录内费用1.5万元，自费药品3000元。该地区职工医保三级医院起付线1000元，报销比例85%（在职）。问题：张女士本次住院可报销多少元？需个人自付多少元？案例2：李先生（60岁，退休，职工医保参保人）长期在子女工作的B市居住。2025年3月，他因冠心病在B市三级医院门诊就诊，发生检查费、药费共2500元（均属医保目录内）。李先生已通过国家医保服务平台APP完成异地就医备案（备案类型为“长期居住人员”）。参保地规定退休人员普通门诊统筹起付线500元，报销比例70%，年度限额3000元。问题：李先生本次门诊费用可报销多少元？需注意哪些异地就医门诊结算规则？案例3：王奶奶（70岁，城乡居民医保参保人）患有糖尿病（合并肾病），2025年被认定为门诊特殊病种（糖尿病）。年度内，她在定点医院门诊购买降糖药、监测血糖共花费4000元（均属特殊病种目录内药品和检查）。当地居民医保特殊病种待遇标准为：不设起付线，报销比例70%，年度限额6000元。问题：王奶奶本次特殊病种门诊费用可报销多少元？若她同时患有高血压（未认定特殊病种），其高血压门诊药费能否按特殊病种报销？案例4：某药店被举报存在“串换药品”行为（将非医保目录药品换成医保目录药品录入系统）。医保部门经调查确认，该药店3个月内通过此方式套取医保基金5万元。问题：该药店的行为属于哪类医保违法行为？可能面临哪些处罚？参考答案一、单项选择题1.D（已享受居民养老保险待遇不影响医保参保，未参保则不属于范围）2.A（自费项目不纳入报销基数，退休人员报销比例提高5%至90%）3.C（普通感冒未达到特殊病种认定标准）4.B（需提前备案，部分地区支持补备案但可能降低报销比例）5.C（政府补贴用于居民医保，职工医保由单位和个人缴纳）6.B（视同缴费+实际缴费=5+23=28年＜30年，需补缴2年）7.D（商业保险赔付金不属于基本医保基金）8.B（非集中缴费期参保一般设3个月等待期）9.A（电子凭证可实现挂号、结算、备案等全流程线上操作）10.D（工伤、第三方责任、自杀（有责任方）费用不纳入，普通门诊符合目录可报销）二、多项选择题1.ABD（外籍人员参加职工医保属于职工医保范围，非居民医保）2.ABCD（均为医保基金不予支付情形）3.ABC（异地就医备案主要通过线上平台或参保地窗口，就诊医院一般不直接办理备案）4.ABC（个人账户可支付家人合规费用，但美容整形属非必要医疗，不纳入）5.ABC（门诊共济包括普通门诊统筹、个人账户共享、慢性病保障，不包括门诊手术全额报销）6.ABC（医疗机构不得自主提高收费标准）7.ABC（大病保险起付线一般高于基本医保）8.ABC（目录调整优先临床必需、价格合理的药品，非单纯进口药）9.ABC（企业职工有稳定收入不属于医疗救助对象）10.ABCD（电子凭证覆盖参保、备案、查询、结算全流程）三、判断题1.√（职工医保双方缴费，居民医保个人+政府补贴）2.×（未备案可能降低报销比例，而非完全不报销）3.√（2025年多地已开放个人账户家庭共济支付参保费用）4.√（特殊病种需经认定程序）5.×（健康体检属非必要医疗，不纳入基金支付）6.√（居民医保逐步取消个人账户，实行门诊统筹）7.√（电子凭证与身份绑定，一人一码）8.√（生育保险已并入职工医保，生育医疗费用纳入支付）9.×（甲类药品全额纳入报销，乙类需先自付部分再按比例报销）10.√（虚构记录套取基金属欺诈骗保，需承担法律责任）四、案例分析题案例1：可报销金额=（目录内费用-起付线）×报销比例=（15000-1000）×85%=11900元个人自付=总费用-报销金额=18000-11900=6100元（或：自费3000元+（15000-1000）×15%=3000+2100=5100元？需注意计算逻辑：总自付=自费部分+（目录内费用-起付线）×（1-报销比例）=3000+（15000-1000）×15%=3000+2100=5100元。原答案有误，正确应为5100元。）案例2：可报销金额=（门诊费用-起付线）×报销比例=（2500-500）×70%=1400元注意事项：①需提前完成异地就医备案（长期居住人员备案）；②门诊费用按就医地目录、参保地政策报销；