卫生院病例登记制度

卫生院病例登记制度一、概述

卫生院病例登记制度是医疗机构日常管理的重要组成部分，旨在规范病例信息的记录、存储和使用，确保医疗服务的连续性、安全性和可追溯性。该制度通过系统化的登记流程，提高医疗数据的管理效率，为临床决策、公共卫生监测和医疗质量改进提供数据支持。

二、病例登记的基本要求

（一）登记内容

1.患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号（隐去敏感部分）、联系方式等。

2.就诊信息：就诊日期、时间、科室、医生姓名、主诉症状、诊断结果等。

3.检查与治疗记录：实验室检查结果、影像学报告、用药记录、治疗措施等。

4.处方与随访：开具的药品或医疗用品清单、复诊建议、随访情况等。

（二）登记规范

1.信息完整性：确保所有必要字段填写完整，无遗漏。

2.数据准确性：记录内容与实际情况一致，避免错填或漏填。

3.及时性：病例信息应在就诊结束后立即录入系统，延迟时间不超过24小时。

4.保密性：严格保护患者隐私，未经授权不得泄露病例信息。

三、病例登记的操作流程

（一）门诊病例登记

1.接收患者：医护人员核对患者身份信息，确认无误后进入登记流程。

2.填写主诉与症状：记录患者就诊时的主要不适及伴随症状。

3.书写诊断与处理：医生根据检查结果进行诊断，并记录治疗或建议措施。

4.处方与缴费：如需用药，填写药品清单并注明剂量、用法；如需检查，记录检查项目及结果。

5.归档保存：登记完成后，将电子或纸质病例归档至指定位置。

（二）住院病例登记

1.入院登记：患者入院时，填写入院信息表，包括既往病史、过敏史等。

2.日常记录：每日记录患者病情变化、治疗进展、用药调整等。

3.手术与特殊治疗记录：如进行手术或特殊治疗，需详细记录操作过程及术后情况。

4.出院小结：患者出院时，医生总结治疗效果，记录出院建议及随访安排。

5.病例归档：出院后，将全部住院资料整理归档，确保完整无缺。

四、病例登记的监督与改进

（一）定期审核

1.每月抽查：医务科定期抽取病例进行审核，检查登记的完整性、准确性。

2.问题反馈：发现错误或遗漏时，及时通知相关医护人员纠正。

（二）系统优化

1.技术升级：逐步引入电子病历系统，减少纸质记录错误，提高数据共享效率。

2.培训提升：定期组织医护人员培训，强化登记规范和操作技能。

（三）质量控制

1.设定标准：明确病例登记的评分标准，如信息完整性、书写规范性等。

2.绩效考核：将病例登记质量纳入医护人员绩效考核，激励规范操作。

五、注意事项

1.避免使用模糊表述，如“稍好”“一般”等，应量化记录病情变化。

2.电子病历系统需定期备份，防止数据丢失。

3.病例资料需妥善保管，保存期限遵循相关行业规范。

**一、概述**

卫生院病例登记制度是医疗机构日常管理的重要组成部分，旨在规范病例信息的记录、存储和使用，确保医疗服务的连续性、安全性和可追溯性。该制度通过系统化的登记流程，提高医疗数据的管理效率，为临床决策、公共卫生监测和医疗质量改进提供数据支持。规范的病例登记不仅有助于提升医疗服务质量，也是保障患者权益、防范医疗风险的重要措施。它要求所有医护人员在诊疗过程中，必须按照统一的标准和流程，准确、完整、及时地记录患者的健康信息及相关医疗活动。

**二、病例登记的基本要求**

（一）登记内容

1.**患者基本信息：**这是病例的基础，必须准确无误。

(1)姓名：患者正式的全名。

(2)性别：男或女。

(3)年龄：精确到岁，对于不满1周岁的婴儿，可记录为“月龄+天”或“XX月”。

(4)身份标识：可使用身份证号（注意保护隐私，按规定脱敏或加密处理）、住院号（对于住院患者）或临时编号。

(5)联系方式：包括手机号码、家庭住址（详细到门牌号），以便后续沟通或随访。

(6)就诊类型：如门诊、急诊、住院。

2.**就诊信息：**记录每次医疗服务的具体情况。

(1)就诊日期与时间：精确到年、月、日、时，对于急诊需特别注明。

(2)就诊科室：患者本次就诊涉及的科室名称。

(3)接诊医生：记录负责该次诊疗的医生姓名。

(4)主诉：患者本次就诊最痛苦或最主要的症状，需简明扼要，通常用不超过20个字描述，如“发热3天”、“咳嗽伴咳痰1周”。

(5)现病史：详细描述患者主要症状的起病时间、诱因、病情发展过程、治疗经过及当前状况。需按时间顺序记录。

(6)既往史：患者过去的疾病史，包括慢性病（如高血压、糖尿病）、传染病史、手术史、外伤史、输血史等。

(7)过敏史：记录患者对药物、食物、接触物等的过敏反应情况，包括过敏物质、反应性质及严重程度。

(8)个人史与社会史：如生活习惯（吸烟、饮酒）、职业暴露、居住环境、家族遗传病史（需患者或家属确认）等。

3.**检查与治疗记录：**这是病例的核心医疗信息。

(1)体格检查：记录医生进行的系统或针对性检查结果，如体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、各系统检查发现等，需注明测量值和单位。

(2)实验室检查：记录各项化验结果，包括项目名称、参考值范围及患者实测值。例如：血常规（红细胞计数、白细胞计数等）、肝功能（ALT、AST等）、肾功能（肌酐、尿素氮等）。

(3)影像学检查：记录各项检查（如X光、CT、MRI、B超）的结果摘要或关键发现，必要时附上报告编号。

(4)心电图检查：记录心电图检查结果摘要。

(5)治疗措施：详细记录采取的治疗方法，包括药物治疗（药品名称、剂量、用法、频次）、物理治疗（如理疗、热敷）、手术治疗（手术名称、过程简述、术中情况）、中医治疗（如针灸、推拿）等。

(6)用药记录：对于每次用药，需记录药品名称（通用名优先）、规格、剂量、用法（口服、肌肉注射等）、使用时间/频次。需特别注意药物相互作用和禁忌症。

4.**处方与随访：**确保治疗的可追溯性和连续性。

(1)处方详情：如上所述，清晰列出药品信息。

(2)医嘱：医生开具的临时医嘱或长期医嘱，如卧床休息、饮食指导、复诊时间、注意事项等。

(3)随访记录：对于需要长期管理或复诊的患者，记录每次随访的时间、情况、患者依从性及下一步建议。

（二）登记规范

1.**信息完整性：**确保所有必填字段均已填写，无逻辑矛盾或明显遗漏。例如，诊断明确时应有相应依据（检查结果等）支持。

2.**数据准确性：**记录内容必须真实反映患者情况，避免主观臆断。数值记录需精确，单位使用规范。医学术语使用规范、统一。

3.**及时性：**病例信息应在诊疗活动结束后尽快完成登记。门诊病例一般应在当日完成，住院病例的日常记录应在次日上午前完成。急诊病例需优先快速录入关键信息。

4.**规范性书写：**使用清晰的、易于辨认的中文或规范医学术语书写。避免使用缩写、简写字（除非有统一规定），不得使用草书或难以辨认的字体。电子病历系统应使用系统提供的术语库和模板。

5.**保密性：**严格遵守隐私保护规定，未经授权不得向无关人员泄露病例信息。纸质病例应妥善保管在指定位置，电子病历需设置访问权限。复印或传递病例时需履行相应审批手续。

6.**电子与纸质记录的同步：**若使用电子病历系统，应确保电子记录的准确性和完整性，并按规定进行备份。同时，纸质病历的记录应与电子记录保持一致，或作为电子记录的补充。

**三、病例登记的操作流程**

（一）门诊病例登记

1.**患者接待与身份核对：**

(1)医护人员热情接待患者，询问基本信息（姓名、年龄等）。

(2)核对患者身份信息（如身份证、医保卡），确保与挂号信息一致。

2.**填写/录入主诉与现病史：**

(1)引导患者清晰、简洁地陈述本次就诊的主要不适（主诉）。

(2)医护人员根据患者陈述，结合问诊，详细记录现病史，包括发病时间、地点、诱因、症状特点、severity（严重程度）、持续时间、既往类似发作情况及治疗反应。

3.**体格检查与辅助检查安排：**

(1)根据主诉和初步判断，进行必要的体格检查，并记录检查结果。

(2)如需辅助检查（如抽血、拍片），开具检查申请单，记录检查项目。

4.**诊断与治疗决策：**

(1)结合主诉、现病史、体格检查及辅助检查结果，做出初步或最终诊断。

(2)制定治疗计划，包括药物治疗（开具处方）、非药物治疗（如休息、饮食建议）、病情观察等。

5.**处方开具与记录：**

(1)准确开具处方，包括药品名称、规格、剂量、用法用量、用法（口服/肌注/静注等）、频次、疗程。

(2)在病历中详细记录处方信息及治疗决策依据。

6.**医嘱与告知：**

(1)记录临时医嘱（如测量血压、复诊时间）。

(2)告知患者注意事项、可能的副作用、复诊要求等，并记录患者理解情况。

7.**病历归档：**

(1)审核无误后，将门诊病历（电子或纸质）整理好，按编号顺序归档至门诊病历室或指定电子病历库。

（二）住院病例登记

1.**入院登记与信息录入：**

(1)患者办理入院手续时，住院处工作人员收集基本信息（姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、住址）。

(2)将信息录入医院信息系统（HIS）的入院登记模块。

2.**首次病程记录（入院记录）：**

(1)医生接诊后，在规定时间内（通常是入院后8小时内）完成入院记录。

(2)详细回顾现病史、既往史、过敏史、个人史、家族史。

(3)记录入院时体格检查结果（全身体格检查）。

(4)记录入院诊断（初步诊断）。

(5)记录已经进行的检查及初步结果。

(6)制定初步诊疗计划。

3.**日常病程记录：**

(1)每日查房时，主治医生或经治医生总结患者当日的病情变化、治疗反应、医嘱调整等。

(2)重点记录症状改善或加重的情况、重要的检查结果回报、治疗操作（如抽血、引流）过程及结果。

(3)记录与患者或家属的沟通情况，特别是重要的告知事项（如病情危重、治疗方案风险等）。

(4)新出现的诊断或诊断的修正应及时记录。

4.**手术/特殊操作记录：**

(1)如进行手术，需在术前、术中、术后分别进行记录。

(2)术前记录：手术名称、适应症、禁忌症讨论、麻醉方式选择、术前准备等。

(3)术中记录：手术过程简述、重要发现、处理措施、术中特殊事件。

(4)术后记录：手术顺利程度、术后并发症情况、术后医嘱、麻醉复苏情况。

5.**会诊记录：**

(1)如需其他科室医生会诊，记录会诊请求、会诊时间、会诊医生意见、采取的措施。

(2)会诊结束后，经治医生需根据会诊意见修改病程记录和诊疗计划。

6.**出院小结：**

(1)患者符合出院标准时，主管医生或经治医生撰写出院小结。

(2)总结住院期间的主要诊疗过程、病情转归、最终诊断、治疗效果。

(3)列出出院时未愈需继续治疗的问题、复诊时间建议、饮食运动指导、注意事项。

(4)出院小结需经主治医生或科主任审阅签字。

7.**病例归档：**

(1)患者出院后，所有住院病历资料（包括所有病程记录、检查报告、影像资料、知情同意书等）需整理齐全，按出院日期排序。

(2)交由病案室进行统一装订、编号，并移交电子病历系统进行归档保存。

**四、病例登记的监督与改进**

（一）定期审核

1.**内部审核机制：**

(1)医务科或病案室定期（如每月或每季度）组织人员对全院或特定科室的病例进行抽查。

(2)抽查可采取随机抽取或针对特定类型病例（如急诊、手术、危重症）的方式进行。

2.**审核内容与标准：**

(1)核对登记信息的完整性，检查是否缺项漏项。

(2)评估记录的准确性，如诊断是否与依据相符、数值记录是否正确、医嘱是否合理。

(3)检查书写规范性，包括字迹清晰度、术语使用、格式规范等。

(4)复核患者隐私保护措施是否到位。

3.**问题反馈与整改：**

(1)对审核中发现的问题，形成书面报告，明确指出错误项、缺失项及可能的原因。

(2)将报告反馈给相关科室负责人和责任人。

(3)要求科室分析原因，制定整改措施，并在规定期限内完成整改。

(4)对整改效果进行跟踪复查。

（二）系统优化

1.**技术支持与升级：**

(1)评估现有电子病历系统的功能是否满足临床需求，是否存在易用性问题或数据缺陷。

(2)根据评估结果，提出升级或优化需求，如增加智能提示、优化模板库、改进数据查询功能等。

(3)确保系统稳定运行，定期进行维护和备份，保障数据安全。

2.**培训与推广：**

(1)定期组织全院或科室的病例登记制度及相关软件操作的培训。

(2)培训内容应包括制度要求、规范要点、软件功能、常见问题解答等。

(3)鼓励医护人员积极使用系统功能，分享优秀实践案例。

（三）质量控制

1.**建立质量标准：**

(1)制定明确的病例登记质量评价标准，可以细化到每个登记项目的评分细则。

(2)标准应体现医疗规范和行业要求，并可根据实际情况进行修订。

2.**纳入绩效考核：**

(1)将病例登记质量作为医护人员（特别是医生和护士）绩效考核的指标之一。

(2)制定合理的评分方法和奖惩机制，对登记质量高的个人或科室给予表彰，对存在问题的个人或科室进行督促和辅导。

(3)绩效考核结果应与相应的激励措施（如评优、晋升机会等）挂钩。

**五、注意事项**

1.**记录的客观性与专业性：**避免使用主观性强、模糊不清的描述，如“感觉好多了”、“状态一般”。应尽量使用可量化的指标或客观描述，如“体温由38.5℃降至37.2℃”、“咳嗽频率由每日数次减少至每日一次”。

2.**电子病历系统的规范使用：**

(1)熟练掌握系统操作，正确使用系统提供的术语和模板，避免手动输入不规范内容。

(2)确保所有需要记录的信息都已录入系统，避免遗漏。

(3)定期检查个人账号下的电子病历备份状态，确保数据安全。

3.**纸质与电子记录的协调：**在使用电子病历的同时，如果仍有纸质病历，需确保两者记录内容的一致性。例如，在电子病历中记录了重要的口头医嘱或临时处理，应在纸质病历中相应补充。

4.**病例资料的保管期限：**遵循行业或机构内部规定，对已归档的病例资料进行妥善保管，确保在规定的保存期限内（通常根据法规或医院规定，可能是数年或数十年）完好无损，便于查阅。过期资料按规定进行处置。

5.**特殊情况处理：**对于涉及患者病情突变、医疗纠纷潜在风险等情况，应及时、详尽地记录，并妥善保管相关证据（如抢救记录、知情同意书等）。

一、概述

卫生院病例登记制度是医疗机构日常管理的重要组成部分，旨在规范病例信息的记录、存储和使用，确保医疗服务的连续性、安全性和可追溯性。该制度通过系统化的登记流程，提高医疗数据的管理效率，为临床决策、公共卫生监测和医疗质量改进提供数据支持。

二、病例登记的基本要求

（一）登记内容

1.患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号（隐去敏感部分）、联系方式等。

2.就诊信息：就诊日期、时间、科室、医生姓名、主诉症状、诊断结果等。

3.检查与治疗记录：实验室检查结果、影像学报告、用药记录、治疗措施等。

4.处方与随访：开具的药品或医疗用品清单、复诊建议、随访情况等。

（二）登记规范

1.信息完整性：确保所有必要字段填写完整，无遗漏。

2.数据准确性：记录内容与实际情况一致，避免错填或漏填。

3.及时性：病例信息应在就诊结束后立即录入系统，延迟时间不超过24小时。

4.保密性：严格保护患者隐私，未经授权不得泄露病例信息。

三、病例登记的操作流程

（一）门诊病例登记

1.接收患者：医护人员核对患者身份信息，确认无误后进入登记流程。

2.填写主诉与症状：记录患者就诊时的主要不适及伴随症状。

3.书写诊断与处理：医生根据检查结果进行诊断，并记录治疗或建议措施。

4.处方与缴费：如需用药，填写药品清单并注明剂量、用法；如需检查，记录检查项目及结果。

5.归档保存：登记完成后，将电子或纸质病例归档至指定位置。

（二）住院病例登记

1.入院登记：患者入院时，填写入院信息表，包括既往病史、过敏史等。

2.日常记录：每日记录患者病情变化、治疗进展、用药调整等。

3.手术与特殊治疗记录：如进行手术或特殊治疗，需详细记录操作过程及术后情况。

4.出院小结：患者出院时，医生总结治疗效果，记录出院建议及随访安排。

5.病例归档：出院后，将全部住院资料整理归档，确保完整无缺。

四、病例登记的监督与改进

（一）定期审核

1.每月抽查：医务科定期抽取病例进行审核，检查登记的完整性、准确性。

2.问题反馈：发现错误或遗漏时，及时通知相关医护人员纠正。

（二）系统优化

1.技术升级：逐步引入电子病历系统，减少纸质记录错误，提高数据共享效率。

2.培训提升：定期组织医护人员培训，强化登记规范和操作技能。

（三）质量控制

1.设定标准：明确病例登记的评分标准，如信息完整性、书写规范性等。

2.绩效考核：将病例登记质量纳入医护人员绩效考核，激励规范操作。

五、注意事项

1.避免使用模糊表述，如“稍好”“一般”等，应量化记录病情变化。

2.电子病历系统需定期备份，防止数据丢失。

3.病例资料需妥善保管，保存期限遵循相关行业规范。

**一、概述**

卫生院病例登记制度是医疗机构日常管理的重要组成部分，旨在规范病例信息的记录、存储和使用，确保医疗服务的连续性、安全性和可追溯性。该制度通过系统化的登记流程，提高医疗数据的管理效率，为临床决策、公共卫生监测和医疗质量改进提供数据支持。规范的病例登记不仅有助于提升医疗服务质量，也是保障患者权益、防范医疗风险的重要措施。它要求所有医护人员在诊疗过程中，必须按照统一的标准和流程，准确、完整、及时地记录患者的健康信息及相关医疗活动。

**二、病例登记的基本要求**

（一）登记内容

1.**患者基本信息：**这是病例的基础，必须准确无误。

(1)姓名：患者正式的全名。

(2)性别：男或女。

(3)年龄：精确到岁，对于不满1周岁的婴儿，可记录为“月龄+天”或“XX月”。

(4)身份标识：可使用身份证号（注意保护隐私，按规定脱敏或加密处理）、住院号（对于住院患者）或临时编号。

(5)联系方式：包括手机号码、家庭住址（详细到门牌号），以便后续沟通或随访。

(6)就诊类型：如门诊、急诊、住院。

2.**就诊信息：**记录每次医疗服务的具体情况。

(1)就诊日期与时间：精确到年、月、日、时，对于急诊需特别注明。

(2)就诊科室：患者本次就诊涉及的科室名称。

(3)接诊医生：记录负责该次诊疗的医生姓名。

(4)主诉：患者本次就诊最痛苦或最主要的症状，需简明扼要，通常用不超过20个字描述，如“发热3天”、“咳嗽伴咳痰1周”。

(5)现病史：详细描述患者主要症状的起病时间、诱因、病情发展过程、治疗经过及当前状况。需按时间顺序记录。

(6)既往史：患者过去的疾病史，包括慢性病（如高血压、糖尿病）、传染病史、手术史、外伤史、输血史等。

(7)过敏史：记录患者对药物、食物、接触物等的过敏反应情况，包括过敏物质、反应性质及严重程度。

(8)个人史与社会史：如生活习惯（吸烟、饮酒）、职业暴露、居住环境、家族遗传病史（需患者或家属确认）等。

3.**检查与治疗记录：**这是病例的核心医疗信息。

(1)体格检查：记录医生进行的系统或针对性检查结果，如体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、各系统检查发现等，需注明测量值和单位。

(2)实验室检查：记录各项化验结果，包括项目名称、参考值范围及患者实测值。例如：血常规（红细胞计数、白细胞计数等）、肝功能（ALT、AST等）、肾功能（肌酐、尿素氮等）。

(3)影像学检查：记录各项检查（如X光、CT、MRI、B超）的结果摘要或关键发现，必要时附上报告编号。

(4)心电图检查：记录心电图检查结果摘要。

(5)治疗措施：详细记录采取的治疗方法，包括药物治疗（药品名称、剂量、用法、频次）、物理治疗（如理疗、热敷）、手术治疗（手术名称、过程简述、术中情况）、中医治疗（如针灸、推拿）等。

(6)用药记录：对于每次用药，需记录药品名称（通用名优先）、规格、剂量、用法（口服、肌肉注射等）、使用时间/频次。需特别注意药物相互作用和禁忌症。

4.**处方与随访：**确保治疗的可追溯性和连续性。

(1)处方详情：如上所述，清晰列出药品信息。

(2)医嘱：医生开具的临时医嘱或长期医嘱，如卧床休息、饮食指导、复诊时间、注意事项等。

(3)随访记录：对于需要长期管理或复诊的患者，记录每次随访的时间、情况、患者依从性及下一步建议。

（二）登记规范

1.**信息完整性：**确保所有必填字段均已填写，无逻辑矛盾或明显遗漏。例如，诊断明确时应有相应依据（检查结果等）支持。

2.**数据准确性：**记录内容必须真实反映患者情况，避免主观臆断。数值记录需精确，单位使用规范。医学术语使用规范、统一。

3.**及时性：**病例信息应在诊疗活动结束后尽快完成登记。门诊病例一般应在当日完成，住院病例的日常记录应在次日上午前完成。急诊病例需优先快速录入关键信息。

4.**规范性书写：**使用清晰的、易于辨认的中文或规范医学术语书写。避免使用缩写、简写字（除非有统一规定），不得使用草书或难以辨认的字体。电子病历系统应使用系统提供的术语库和模板。

5.**保密性：**严格遵守隐私保护规定，未经授权不得向无关人员泄露病例信息。纸质病例应妥善保管在指定位置，电子病历需设置访问权限。复印或传递病例时需履行相应审批手续。

6.**电子与纸质记录的同步：**若使用电子病历系统，应确保电子记录的准确性和完整性，并按规定进行备份。同时，纸质病历的记录应与电子记录保持一致，或作为电子记录的补充。

**三、病例登记的操作流程**

（一）门诊病例登记

1.**患者接待与身份核对：**

(1)医护人员热情接待患者，询问基本信息（姓名、年龄等）。

(2)核对患者身份信息（如身份证、医保卡），确保与挂号信息一致。

2.**填写/录入主诉与现病史：**

(1)引导患者清晰、简洁地陈述本次就诊的主要不适（主诉）。

(2)医护人员根据患者陈述，结合问诊，详细记录现病史，包括发病时间、地点、诱因、症状特点、severity（严重程度）、持续时间、既往类似发作情况及治疗反应。

3.**体格检查与辅助检查安排：**

(1)根据主诉和初步判断，进行必要的体格检查，并记录检查结果。

(2)如需辅助检查（如抽血、拍片），开具检查申请单，记录检查项目。

4.**诊断与治疗决策：**

(1)结合主诉、现病史、体格检查及辅助检查结果，做出初步或最终诊断。

(2)制定治疗计划，包括药物治疗（开具处方）、非药物治疗（如休息、饮食建议）、病情观察等。

5.**处方开具与记录：**

(1)准确开具处方，包括药品名称、规格、剂量、用法用量、用法（口服/肌注/静注等）、频次、疗程。

(2)在病历中详细记录处方信息及治疗决策依据。

6.**医嘱与告知：**

(1)记录临时医嘱（如测量血压、复诊时间）。

(2)告知患者注意事项、可能的副作用、复诊要求等，并记录患者理解情况。

7.**病历归档：**

(1)审核无误后，将门诊病历（电子或纸质）整理好，按编号顺序归档至门诊病历室或指定电子病历库。

（二）住院病例登记

1.**入院登记与信息录入：**

(1)患者办理入院手续时，住院处工作人员收集基本信息（姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、住址）。

(2)将信息录入医院信息系统（HIS）的入院登记模块。

2.**首次病程记录（入院记录）：**

(1)医生接诊后，在规定时间内（通常是入院后8小时内）完成入院记录。

(2)详细回顾现病史、既往史、过敏史、个人史、家族史。

(3)记录入院时体格检查结果（全身体格检查）。

(4)记录入院诊断（初步诊断）。

(5)记录已经进行的检查及初步结果。

(6)制定初步诊疗计划。

3.**日常病程记录：**

(1)每日查房时，主治医生或经治医生总结患者当日的病情变化、治疗反应、医嘱调整等。

(2)重点记录症状改善或加重的情况、重要的检查结果回报、治疗操作（如抽血、引流）过程及结果。

(3)记录与患者或家属的沟通情况，特别是重要的告知事项（如病情危重、治疗方案风险等）。

(4)新出现的诊断或诊断的修正应及时记录。

4.**手术/特殊操作记录：**

(1)如进行手术，需在术前、术中、术后分别进行记录。

(2)术前记录：手术名称、适应症、禁忌症讨论、麻醉方式选择、术前准备等。

(3)术中记录：手术过程简述、重要发现、处理措施、术中特殊事件。

(4)术后记录：手术顺利程度、术后并发症情况、术后医嘱、麻醉复苏情况。

5.**会诊记录：**

(1)如需其他科室医生会诊，记录会诊请求、会诊时间、会诊医生意见、采取的措施。

(2)会诊结束后，经治医生需根据会诊意见修改病程记录和诊疗计划。

6.**出院小结：**

(1)患者符合出院标准时，主管医生或经治医生撰写出院小结。

(2)总结住院期间的主要诊疗过程、病情转归、最终诊断、治疗效果。

(3)列出出院时未愈需继续治疗的问题、复诊时间建议、饮食运动指导、注意事项。

(4)出院小结需经主治医生或科主任审阅签字。

7.**病例归档：**

(1)患者出院后，所有住院病历资料（包括所有病程记录、检查报告、影像资料、知情同意书等）需整理齐全，按出院日期排序。

(2)交由病案室进行统一装订、编号，并移交电子病历系统进行归档保存。

**四、病例登记的监督与改进**

（一）定期审核

1.**内部审核机制：**

(1)医务科或病案室定期（如每月或每季度）组织人员对全院或特定科室的病例进行抽查。

(2)抽查可采取随机抽取或针对特定类型病例（如急诊、手术、危重症）的方式进行。

2.**审核内容与标准：**

(1)核对登记信息的完整性，检查是否缺项漏项。

(2)评估记录的准确性，如