内分泌科糖尿病昏迷救治流程

内分泌科糖尿病昏迷救治流程演讲人：日期:目录CATALOGUE02诊断确认03紧急处理措施04药物治疗干预05并发症监控与处理06后续护理与预防01初步评估与识别01初步评估与识别PART临床症状观察010203意识状态评估观察患者是否出现嗜睡、昏迷或定向力障碍，判断中枢神经系统受累程度，需区分低血糖与高血糖昏迷的典型表现。脱水体征检查重点关注皮肤弹性下降、黏膜干燥、眼球凹陷等脱水表现，评估体液丢失的严重程度及可能的电解质紊乱风险。呼吸特征分析检测是否存在深大呼吸（如库斯莫尔呼吸）或丙酮味呼气，提示酮症酸中毒可能，需结合血气分析进一步验证。血压与心率监测排除感染性并发症（如败血症）或低氧血症的影响，确保患者基础生命支持系统稳定。体温与氧饱和度检测尿量与肾功能评估记录每小时尿量，结合血肌酐和尿素氮水平，判断是否存在急性肾损伤或糖尿病肾病进展。持续监测血压变化，警惕低血容量性休克或高血压危象，同时评估心率是否增快或出现心律失常。生命体征监测病史快速采集询问患者近期降糖药物或胰岛素剂量调整记录，排查用药过量或遗漏导致的血糖异常波动。用药史与胰岛素使用情况了解患者是否合并感染、创伤、心血管事件等诱因，并确认既往糖尿病分型及并发症病史。合并症与诱因调查分析近期碳水化合物摄入量、运动强度及饮酒情况，辅助判断低血糖或高血糖昏迷的潜在原因。饮食与活动史回顾02诊断确认PART血糖水平测定实验室复核床旁检测结果需与实验室静脉血浆葡萄糖检测结果比对，排除检测误差，确保诊断准确性。动态血糖监测对于病情复杂的患者，可结合连续血糖监测系统（CGMS）数据，分析血糖波动趋势及潜在诱因，如胰岛素抵抗或药物相互作用。快速血糖检测通过指尖采血或静脉血检测即时血糖值，明确是否存在严重高血糖（如超过33.3mmol/L）或低血糖（低于2.8mmol/L），为后续治疗提供关键依据。酮体检测分析尿酮体定性检测通过试纸法快速筛查尿液中酮体含量，初步判断是否存在糖尿病酮症酸中毒（DKA），但需注意假阳性或假阴性可能。联合血气分析结合血酮与动脉血气结果（如pH值、HCO₃⁻），综合判断酸中毒严重程度及代谢紊乱类型。血酮定量检测采用β-羟丁酸测定作为金标准，血酮浓度≥3mmol/L可确诊DKA，且能动态评估治疗效果。动脉血气分析检测血钾、钠、氯、镁等关键电解质，高血糖昏迷常伴低钾血症或高钠血症，需及时纠正以避免心律失常或脑水肿。电解质紊乱筛查阴离子间隙计算通过公式（Na⁺-[Cl⁻+HCO₃⁻]）计算阴离子间隙，若>16mmol/L提示存在有机酸蓄积（如酮酸或乳酸），辅助鉴别昏迷病因。重点评估pH值、PaCO₂及HCO₃⁻水平，区分代谢性酸中毒（如DKA）或呼吸性代偿异常，指导补碱治疗决策。血气与电解质检查03紧急处理措施PART气道与呼吸支持氧疗管理根据血氧饱和度监测结果，选择鼻导管或面罩给氧，严重呼吸衰竭者需考虑无创通气或气管插管。呼吸频率与深度监测密切观察患者呼吸节律，若出现呼吸抑制或过度通气，需及时调整氧流量或启动机械通气支持。评估气道通畅性立即检查患者口腔是否有异物或分泌物阻塞，必要时使用吸引器清理，确保气道开放。030201如肘正中静脉或颈内静脉，确保快速补液和给药，避免因外周循环衰竭导致药物吸收延迟。优先选择大静脉穿刺一条通路用于输注胰岛素或葡萄糖，另一条用于补充电解质和扩容，以维持血流动力学稳定。双通道输液策略尤其合并外周血管病变的糖尿病患者，下肢静脉回流差可能加重局部缺血风险。避免下肢静脉置管静脉通路建立初始血糖控制使用床旁血糖仪立即测定血糖水平，区分高渗性昏迷、酮症酸中毒或低血糖昏迷，指导后续治疗方向。对血糖显著升高者，采用小剂量胰岛素持续静脉泵入，每小时监测血糖，避免血糖下降过快引发脑水肿。确认低血糖昏迷后，立即静脉推注高浓度葡萄糖，后续维持葡萄糖输注防止血糖反弹。快速血糖检测胰岛素静脉输注葡萄糖拮抗低血糖04药物治疗干预PART静脉持续输注胰岛素采用小剂量胰岛素持续静脉输注（0.1U/kg/h），密切监测血糖变化，每1-2小时调整剂量，目标血糖下降速度为3-5mmol/L/h，避免血糖骤降导致脑水肿风险。皮下胰岛素过渡待患者血糖稳定且意识恢复后，逐步过渡至皮下胰岛素注射，根据血糖波动情况选择基础+餐时胰岛素方案或预混胰岛素方案，确保血糖平稳控制。个体化剂量调整结合患者体重、肾功能及并发症情况调整胰岛素剂量，对于合并酮症酸中毒或高渗状态的患者需延长胰岛素治疗时间至代谢指标完全纠正。胰岛素应用方案在胰岛素治疗初期，由于钾离子向细胞内转移，需每2-4小时监测血钾水平，若血钾<3.5mmol/L应立即补钾（静脉输注10-20mmol/h），避免严重低钾引发心律失常。电解质平衡调整血钾动态监测与补充针对高渗性昏迷患者，需缓慢纠正血钠浓度（下降速度≤0.5mmol/L/h），避免快速补液导致渗透压失衡，同时补充生理盐水或平衡液维持血容量。钠与氯离子纠正低镁血症（<0.7mmol/L）和低磷血症（<0.8mmol/L）可能影响胰岛素敏感性，需通过静脉输注硫酸镁或磷酸钾制剂逐步纠正，尤其关注心功能不全患者。镁与磷的补充液体复苏策略当血糖降至13-16mmol/L时，需在输注液中加入5%葡萄糖（同时维持胰岛素输注），防止低血糖及脑细胞能量代谢障碍。葡萄糖溶液切换时机对于严重脱水或休克患者，首选0.9%氯化钠注射液快速输注（15-20mL/kg/h），前4-6小时补液量可达总失水量的50%，后续根据血流动力学指标调整速度。等渗盐水初始扩容对合并心肾功能不全者，需通过中心静脉压（CVP）或超声评估容量状态，避免液体超负荷引发肺水肿，必要时联合利尿剂治疗。中心静脉压监测05并发症监控与处理PART脑水肿预防措施在出现颅内压增高征兆时，可谨慎使用甘露醇等渗透性利尿剂，减轻脑细胞水肿，同时需监测电解质平衡及肾功能。渗透性利尿剂应用体位与通气管理神经功能评估避免血糖水平骤降引发渗透压失衡，需采用缓慢、平稳的降糖策略，密切监测血糖变化并调整胰岛素输注速率。将患者头部抬高15-30度以促进静脉回流，必要时给予机械通气维持血氧饱和度，减少低氧对脑组织的继发损伤。定期进行格拉斯哥昏迷评分（GCS）及瞳孔反射检查，早期识别脑疝风险，必要时联合神经科会诊干预。控制血糖下降速度心血管功能监测血流动力学支持通过中心静脉压（CVP）及有创动脉血压监测，评估血容量状态，合理使用晶体液或胶体液纠正低血压，避免心输出量不足。血管活性药物应用对顽固性低血压患者，在充分补液基础上可考虑使用去甲肾上腺素或多巴胺维持器官灌注压。心律失常筛查持续心电监护重点关注QT间期延长、室性早搏等异常，电解质紊乱（如低钾、低镁）需优先纠正以减少恶性心律失常风险。心肌酶学检测合并胸痛或血流动力学不稳定时，需动态检测肌钙蛋白、CK-MB等指标，排除糖尿病酮症酸中毒（DKA）诱发的心肌缺血或应激性心肌病。肾功能评估管理尿量与肌酐监测每小时记录尿量，若尿量＜0.5mL/kg/h持续2小时以上，提示急性肾损伤（AKI），需结合血肌酐及尿素氮水平评估肾小球滤过率（GFR）。01造影剂肾病预防影像学检查需权衡造影剂使用必要性，优先选择等渗造影剂并充分水化，尤其针对既往慢性肾病（CKD）患者。电解质与酸碱平衡高血糖高渗状态（HHS）或DKA患者易合并高钾或低钾血症，需根据血气分析结果调整碳酸氢钠及胰岛素治疗方案。肾脏替代治疗指征当出现严重代谢性酸中毒（pH＜7.1）、容量超负荷或尿毒症症状时，应及时启动连续性肾脏替代治疗（CRRT）或血液透析。02030406后续护理与预防PART康复期管理计划制定个体化血糖监测方案，根据患者恢复情况动态调整胰岛素或口服降糖药剂量，避免低血糖或高血糖反复发生。血糖监测与调整定期检查眼底、肾功能及周围神经功能，早期发现糖尿病视网膜病变、肾病或神经病变，并启动针对性干预措施。并发症筛查由营养师设计低碳水化合物、高纤维的均衡膳食计划，强调定时定量进餐，并指导患者掌握食物升糖指数计算技巧。营养支持与饮食指导010302评估患者焦虑或抑郁状态，提供心理咨询服务，帮助建立长期疾病管理的信心。心理干预与支持04出院标准与随访代谢指标稳定患者连续48小时血糖控制在目标范围（空腹4.4-7.0mmol/L，餐后<10.0mmol/L），血酮体阴性，电解质及酸碱平衡恢复正常。02040301多学科随访安排出院后1周内安排内分泌科、糖尿病专科护士及营养科联合随访，后续根据病情每1-3个月复查糖化血红蛋白及并发症相关指标。自我管理能力评估确保患者及家属能独立完成血糖监测、胰岛素注射技术，并理解低血糖识别与应急处理流程。紧急联络机制向患者提供24小时糖尿病急诊咨询电话，并书面告知酮症酸中毒或高渗状态的预警症状。指导患者进行每周150分钟中等强度有氧运动，避免久坐，强调戒烟限酒对血糖控制的重要性。生活方式干预培训患者识