呼吸内科支气管哮喘急性发作处理流程指南

演讲人：日期:呼吸内科支气管哮喘急性发作处理流程指南CATALOGUE目录01概述与背景02临床评估03诊断确认04紧急治疗措施05监测与管理06随访与预防01概述与背景哮喘急性发作定义症状特征哮喘急性发作是指患者突然出现喘息、气促、胸闷或咳嗽等症状，或原有症状明显加重，常伴有呼气性呼吸困难、哮鸣音及肺功能下降。病理生理机制发作时气道平滑肌痉挛、黏膜水肿及黏液分泌增多导致气道狭窄，气流受限，严重时可引发呼吸衰竭。临床分级根据症状严重程度分为轻度、中度、重度和危重度，需结合血气分析、氧饱和度及辅助呼吸肌活动等指标综合评估。流行病学数据010203全球患病率哮喘影响全球约3.39亿人口，儿童发病率高于成人，发达国家患病率显著高于发展中国家，可能与环境和遗传因素相关。急性发作风险因素常见诱因包括过敏原暴露（如尘螨、花粉）、呼吸道感染、空气污染、吸烟及药物使用不当（如β受体阻滞剂）。经济负担哮喘急性发作占急诊就诊的5%-10%，住院治疗费用高昂，且反复发作可导致患者生活质量下降和劳动力损失。处理原则快速缓解症状首选短效β2受体激动剂（如沙丁胺醇）吸入治疗，必要时联合抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）以扩张支气管。控制炎症反应早期全身性糖皮质激素（如泼尼松龙）可减轻气道炎症，口服或静脉给药需根据病情严重程度选择。氧疗与监测对低氧血症患者需及时给予氧疗，维持血氧饱和度≥92%，并持续监测生命体征及血气分析。预防复发与教育发作缓解后需制定长期控制方案，包括吸入性糖皮质激素（ICS）和患者教育（如正确使用吸入装置、避免触发因素）。02临床评估症状识别要点呼吸困难特征典型表现为呼气性呼吸困难，可伴随胸闷、咳嗽，夜间或清晨症状加重，部分患者出现端坐呼吸或言语断续。喘息与哮鸣音听诊双肺可闻及弥漫性哮鸣音，严重时呼吸音减弱甚至消失（沉默肺），提示气道严重痉挛或黏液栓阻塞。伴随症状部分患者出现焦虑、大汗、发绀等缺氧表现，儿童可能表现为烦躁不安、拒食或活动耐力显著下降。体征检查标准生命体征监测重点评估呼吸频率（＞30次/分提示重度发作）、心率增快、血氧饱和度（＜90%需紧急干预）及辅助呼吸肌参与程度。肺部听诊技术全身状态评估系统检查双侧肺野，注意哮鸣音分布对称性，若出现局部呼吸音消失需警惕气胸或肺不张等并发症。观察意识状态（嗜睡或昏迷提示呼吸衰竭）、皮肤黏膜颜色（苍白或发绀反映组织缺氧）及脱水征象（黏膜干燥、尿量减少）。123通过标准化评分量化症状频率、夜间觉醒及急救药物使用情况，适用于门诊长期随访。哮喘控制问卷（ACQ）对疑似呼吸衰竭者需检测动脉血气，PaO2＜60mmHg或PaCO2＞45mmHg提示危重状态。血气分析指征01020304对比患者个人最佳值或预计值，＜50%提示重度发作，需结合临床综合判断。峰流速值（PEF）测定采用哮喘严重度评分（如PRAM评分），整合呼吸频率、氧合、辅助肌使用等参数，辅助决策住院指征。临床评分系统严重程度分级工具03诊断确认反复发作性喘息、气促、胸闷或咳嗽，症状夜间及晨间加重，可自行缓解或经治疗后缓解，是支气管哮喘急性发作的核心临床表现。诊断核心标准典型症状识别通过肺功能检查显示支气管舒张试验阳性（FEV1增加≥12%且绝对值增加≥200ml）或呼气峰流速（PEF）昼夜变异率≥20%，为确诊关键实验室依据。可变气流受限客观证据需详细询问患者特应性体质（如过敏性鼻炎/湿疹史）、家族哮喘病史及本次发作的触发因素（过敏原暴露、呼吸道感染等）。过敏史与诱因评估慢性阻塞性肺疾病（COPD）需通过吸烟史、症状持续性、肺功能不可逆气流受限（吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC<0.7）等特征进行鉴别，尤其注意哮喘-COPD重叠综合征（ACOS）的特殊情况。心源性哮喘左心衰竭引起的阵发性夜间呼吸困难需通过心脏查体（奔马律、湿啰音）、BNP检测及心脏超声（左室功能异常）加以区分。上气道梗阻气管内肿瘤或异物所致喘鸣音多为吸气相，需结合喉镜/支气管镜及胸部CT三维重建明确诊断。鉴别诊断要点辅助检查方法肺功能动态监测急性期首选便携式PEF仪检测日间变异率，缓解期需完善支气管激发试验（乙酰甲胆碱/运动试验）以评估气道高反应性。炎症标志物检测胸部X线用于排除气胸/肺炎等并发症，高分辨率CT对难治性哮喘可评估气道重塑程度及合并支气管扩张等结构性病变。诱导痰嗜酸性粒细胞计数、呼出气一氧化氮（FeNO）测定可辅助判断气道炎症类型，指导抗炎治疗策略。影像学评估04紧急治疗措施氧气疗法规范目标氧饱和度设定维持患者血氧饱和度在94%-98%范围内，对于慢性高碳酸血症患者需控制在88%-92%，避免氧疗导致二氧化碳潴留加重。02040301氧疗监测要点持续监测脉搏血氧饱和度，定期进行动脉血气分析，评估氧合指数及酸碱平衡状态，及时调整给氧方案。给氧方式选择根据病情严重程度选择鼻导管、面罩或储氧面罩，流量通常设定为2-6L/min，严重低氧血症需采用高流量氧疗系统。并发症预防措施注意湿化氧气防止黏膜干燥，长期高浓度吸氧患者需警惕氧中毒风险，尤其新生儿及婴幼儿更需谨慎。支气管扩张剂使用β2受体激动剂首选短效β2激动剂（SABA）如沙丁胺醇通过雾化吸入给药，起始剂量为2.5-5mg/次，可每20分钟重复给药，24小时内不超过8-12喷。抗胆碱能药物联用异丙托溴铵与SABA联合雾化可增强支气管扩张效果，尤其适用于重度发作，标准剂量为0.5mg每6-8小时一次。给药途径优化危重患者优先采用射流雾化吸入，轻中度发作可使用压力定量气雾剂配合储雾罐，静脉给药仅限无法吸入的特殊情况。疗效评估标准以呼吸困难改善程度、肺部哮鸣音减少情况及峰流速值提升≥12%作为药物响应指标，无效者需考虑升级治疗。口服泼尼松龙40-50mg/日或静脉甲基强的松龙80-160mg/日，分2次给药，疗程5-7天，无需逐步减量。在全身激素治疗基础上联合高剂量吸入性糖皮质激素（如布地奈德1600μg/日），可加速气道炎症控制。静脉给药后4-6小时开始显效，需密切监测症状缓解情况，若24小时无改善需重新评估诊断及治疗方案。糖尿病患者需加强血糖监测，骨质疏松风险人群应补充钙剂和维生素D，儿童按体重调整剂量（1-2mg/kg/日）。皮质类固醇应用全身激素使用原则吸入激素强化起效时间评估特殊人群调整05监测与管理呼吸频率与深度密切观察患者呼吸频率是否增快（如＞30次/分）或出现浅表呼吸，提示可能存在严重气道阻塞或呼吸肌疲劳。血氧饱和度监测持续监测SpO₂水平，若低于90%需立即干预，结合血气分析评估是否存在低氧血症或高碳酸血症。心率与血压变化心动过速（＞120次/分）或血压波动可能反映缺氧或交感神经兴奋，需警惕循环衰竭风险。意识状态评估观察患者是否出现烦躁、嗜睡或昏迷，这些症状可能提示二氧化碳潴留或脑缺氧。生命体征监测治疗反应评估支气管扩张剂疗效记录吸入短效β₂受体激动剂（如沙丁胺醇）后症状缓解程度，若1小时内无改善需升级治疗。激素治疗反应评估静脉或口服糖皮质激素（如甲强龙）使用后气道炎症控制情况，包括喘息减轻和肺功能改善。氧疗效果分析通过动脉血气或SpO₂动态监测，判断氧疗后低氧血症是否纠正，调整FiO₂以避免氧中毒。症状缓解时间窗记录从治疗开始至症状显著缓解的时间，若超过4小时需考虑转入ICU或调整方案。并发症处理流程呼吸衰竭干预黏液栓阻塞处理气胸或纵隔气肿心律失常管理对进展至Ⅱ型呼吸衰竭者，立即启动无创通气（如BiPAP）或有创机械通气，并监测通气参数。突发胸痛伴呼吸困难时，行床边胸片或超声检查，确诊后需胸腔闭式引流或外科会诊。对于痰液黏稠导致肺不张者，加强气道湿化、支气管镜吸痰，必要时使用黏液溶解剂。严重缺氧或电解质紊乱引发室性心律失常时，需同步纠正原发病因并给予抗心律失常药物。06随访与预防出院标准设定患者需达到喘息、胸闷等症状基本消失，夜间无发作，活动耐力恢复至日常水平，且持续观察至少24小时无反复。症状稳定控制呼气峰流速（PEF）或第一秒用力呼气容积（FEV1）恢复至个人最佳值的80%以上，且波动幅度小于20%。肺功能指标达标患者需掌握吸入技术，短期口服激素已逐步减量，长期控制药物（如ICS/LABA）方案明确且可执行。用药方案优化环境过敏原控制定期清洁居住环境，减少尘螨、霉菌、宠物皮屑等暴露；使用防螨床品，保持室内湿度低于50%。预防策略实施药物预防性使用根据病情分级，规范使用吸入性糖皮质激素（ICS）或联合长效β2受体激动剂（LABA），季节性过敏患者可提前2-4周启动抗组胺药或白三烯调节剂。疫苗接种建议推荐接种流感疫苗及肺炎球菌疫苗，以降低呼吸道感染诱发的急性发作风险。急性发作