2024日本指南：重症监护营养课件

2024日本指南：重症监护营养重症营养支持的精准化方案目录第一章第二章第三章指南概述与核心原则营养风险评估与目标设定肠内营养支持策略目录第四章第五章第六章肠外营养实施规范特殊患者群体营养管理营养支持监测与质量改进指南概述与核心原则1.0102指南更新背景本指南是对2016年日本重症监护营养指南的全面更新，旨在整合最新临床证据，优化重症患者的营养治疗策略。证据等级提升首次引入GRADE系统对推荐意见进行分级，显著提升指南的科学性和临床适用性。临床问题覆盖涵盖37个临床问题和24项建议，包括免疫调节治疗、特殊情况的营养治疗和儿童营养治疗等关键领域。实践指导价值针对日本重症患者特点，提供本土化的营养支持方案，解决临床实践中的争议问题。多学科协作由日本重症医学协会主导修订，整合重症医学、营养学等多学科专家共识。030405指南制定背景与目标建议使用结构化营养方案实施营养治疗（GRADE2B），确保治疗规范化和个体化。标准化营养方案明确推荐优先选择肠内营养而非肠外营养（GRADE2C），以维持肠道屏障功能和减少感染风险。反对在急性期有意降低能量供给（GRADE2B），需避免能量负平衡导致的代谢紊乱。建议给予>1.2g/kg/天的高蛋白剂量（GRADE2D），尽管证据确定性较低，但符合肌肉保护理念。强调48小时内启动肠内营养（GRADE1B），但对血流不稳定患者需谨慎评估。肠内营养优先急性期能量管理蛋白质强化策略喂养时机把控营养治疗的一般原则热量与生存率关联：中等热量摄入（10-20kcal/kg）患者脱离IMV概率最高，HR达4.59，提示过量或不足均不利康复。蛋白质关键阈值：蛋白质摄入>1.2g/kg时脱离IMV概率显著提升（HR2.60），印证重症患者需突破常规蛋白质需求。代谢状态分级：高代谢患者（如烧伤）需强化蛋白质至2g/kg/day，而低摄入组适用于胃肠功能障碍等特殊情况。营养干预时机：前日营养缺乏会导致次日摄入量下降2.74kcal/kg，强调早期持续营养支持的重要性。疾病特异性需求：呼吸系统疾病患者摄入量更高，需针对性调整营养方案。营养摄入等级热量摄入(kcal/kg/day)蛋白质摄入(g/kg/day)90天脱离IMV概率(HR)适用患者特征低摄入<10<0.8基准值代谢率极低、胃肠功能严重障碍中等摄入10-200.8–1.2能量HR4.59多数ICU患者（APACHEII18.5）高摄入>20>1.2蛋白质HR2.60创伤/烧伤患者（蛋白质分解加速）强化摄入25-302.0+未统计机械通气/感染等高代谢状态患者能量与蛋白质供给标准营养风险评估与目标设定2.营养风险筛查工具应用快速识别高风险患者：营养风险筛查工具（如NRS-2002或MUST）可用于快速识别重症患者是否存在营养风险或潜在营养不良，其高灵敏度有助于早期干预，但特异度较低，需结合进一步评估确认。（证据级别A，强推荐）预测临床结局：筛查结果与患者ICU住院时间、感染发生率及死亡率显著相关，高风险患者更易出现并发症，需优先制定营养干预计划。（证据级别B，强推荐）多场景适用性：适用于急诊、普通病房及ICU等多种临床场景，但需注意筛查工具的标准化操作，避免因主观因素导致结果偏差。（证据级别C，弱推荐）01需全面采集患者疾病史、用药史、消化吸收功能及近期体重变化，综合评估营养状况的潜在影响因素，如脓毒症导致的代谢亢进或机械通气对能量消耗的影响。（证据级别D，弱推荐）病史与临床表现结合02通过BMI、小腿围、握力等指标评估肌肉储备与功能状态，肌肉减少症患者需调整蛋白质供给策略；5次起坐试验（FTSST）可辅助评估下肢肌力。（证据级别B，强推荐）体成分与功能指标03血清白蛋白、前白蛋白等反映营养状态，但受炎症干扰大，需结合CRP、淋巴细胞计数等动态监测；低蛋白血症是死亡风险的独立预测因子。（证据级别B，弱推荐）实验室指标辅助04条件允许时采用间接测热法精确计算能量需求，或基于预测公式（如PennState方程）估算，避免过度或不足喂养。（证据级别C，弱推荐）能量消耗测定个体化营养需求评估营养支持目标制定急性期不建议刻意限制能量摄入，需接近实际能量消耗（如25-30kcal/kg/天），避免过度喂养导致代谢负担。（GRADE2B，证据确定性“中等”）能量供给策略推荐蛋白质供给量>1.2g/kg/天，高分解代谢患者（如烧伤、创伤）可增至1.5-2.0g/kg/天，但需监测尿素氮等代谢指标。（GRADE2D，证据确定性“非常低”）蛋白质优先原则优先选择肠内营养，并在48小时内启动；若肠内营养不足，需评估后谨慎补充肠外营养，避免过早干预。（GRADE2A，证据确定性“高”）途径与时机明确肠内营养支持策略3.胃肠道功能正常优先选择肠内营养的前提是患者胃肠功能基本正常，无肠梗阻、消化道活动性出血等禁忌症，确保营养能够被有效吸收。对于因脑外伤、脑血管疾病等导致昏迷或吞咽困难的患者，肠内营养是首选的营养支持方式。严重创伤、大面积烧伤、严重感染等高代谢状态患者，肠内营养有助于维持正氮平衡和能量供应。食管瘘、胃瘘、肠瘘等患者，通过肠内营养可减少消化液丢失，促进瘘口愈合。对于因手术切除大部分小肠的患者，肠内营养有助于剩余肠道的代偿和适应。吞咽功能障碍消化管瘘短肠综合征高代谢状态肠内营养的优先选择指征建议在重症患者治疗开始后48小时内启动肠内营养，以尽早提供营养支持，减少肠道屏障功能损伤。48小时内启动血流动力学稳定胃肠道功能评估逐步增加剂量启动肠内营养前需确保患者血流动力学稳定，无严重休克或需大量血管活性药物支持的情况。在启动肠内营养前，需评估患者胃肠道功能，排除肠梗阻、严重肠道缺血等禁忌症。初期可采用低剂量肠内营养，逐步增加至目标剂量，以减少胃肠道不耐受的风险。早期肠内营养启动时机在危重疾病的急性期，不应有意将能量摄入减少至低于能量消耗，但需根据患者耐受性动态调整。能量供给策略根据患者病情和营养需求选择适合的肠内营养制剂，如高蛋白、糖尿病专用或富含免疫营养素配方。个体化选择建议对重症患者给予高于标准剂量（>1.2g/kg/天）的蛋白质，以支持肌肉合成和代谢需求。蛋白质剂量调整肠内营养制剂选择与剂量调整肠外营养实施规范4.胃肠功能障碍适用于因肠梗阻、肠瘘、放射性肠炎等导致消化吸收功能受损的患者，需通过静脉输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等维持代谢，并监测电解质平衡及导管感染风险。短肠综合征针对小肠大面积切除后吸收面积不足的患者，需提供全面肠外营养支持，后期逐步过渡至肠内营养联合方案，同时配合生长抑素减少肠液分泌。重症胰腺炎禁食期间需通过肠外营养避免胰酶分泌刺激，营养液应控制脂肪含量，优先使用中长链脂肪乳剂，并补充谷氨酰胺保护肠黏膜屏障。严重烧伤超高代谢状态下需提供高热量（40-50kcal/kg/d）及高蛋白（1.5-2g/kg/d）配方，同时补充维生素C、锌等促进创面愈合的微量营养素。肠外营养适用条件推荐选择中心静脉导管或PICC作为重症患者肠外营养的主要途径，以确保高渗透压营养液的安全输注。中心静脉优先外周静脉限制导管护理规范当治疗时间短且营养液渗透压<900mOsm/L（氨基酸<5%、葡萄糖<10%）时，可考虑外周静脉输注，但需密切监测静脉炎风险。严格执行无菌操作，每24小时更换输液管路，出现发热或寒战需立即排查导管相关血流感染。静脉通路选择与管理根据间接能量代谢测定调整非蛋白热量（25-30kcal/kg/d）与蛋白质（>1.2g/kg/d），重症患者需提高蛋白质比例。热量与蛋白质配比优先选用中长链脂肪酸混合乳剂或含ω-3脂肪酸的鱼油乳剂，以减少炎症反应并改善免疫功能。脂肪乳剂选择长期使用者需添加硒、钼等微量元素，预防缺乏症，尤其注意维生素D、钙、镁的平衡。微量元素补充高血糖患者需在营养液中添加胰岛素，维持血糖<10mmol/L，避免过度喂养导致的代谢并发症。血糖调控肠外营养配方组成优化特殊患者群体营养管理5.创伤与外科重症患者高代谢状态的特殊需求：创伤患者因应激反应导致能量消耗显著增加，蛋白质分解加速，需通过早期肠内营养（EN）提供高蛋白（>1.2g/kg/天）以维持氮平衡，减少肌肉流失。肠内营养的优先性：指南建议创伤患者48小时内启动EN（GRADE1B），幽门后喂养可降低误吸风险（GRADE2D），避免血流动力学不稳定时使用EN（GRADE2D）。监测与调整策略：需动态评估炎症标志物（如CRP）与营养指标（前白蛋白连续监测），避免依赖急性期白蛋白作为营养状态指标。指南未明确推荐特定免疫调节剂（如ω-3脂肪酸），但强调避免过量能量（GRADE2B），建议根据间接测热法个体化调整。免疫营养的争议性肝肾功能不全时需调整蛋白质剂量（如0.8-1.0g/kg/天），优先选择低磷配方的EN，避免电解质紊乱。多器官衰竭的谨慎管理仅在EN不足7-9天后考虑补充PN（GRADE2A），以减少感染风险。肠外营养的补充时机脓毒症与多器官衰竭老年患者的营养脆弱性老年患者因肌肉减少症和慢性炎症基础，需更高蛋白质（1.2-1.5g/kg/天）及维生素D补充，但需评估肾功能（GRADE2D）。吞咽功能障碍常见，建议采用稠化EN制剂或经皮内镜下胃造瘘（PEG）以减少误吸风险。慢性病合并重症的管理糖尿病重症患者需控制血糖波动，选择低糖指数EN配方，监测血糖每4-6小时一次。慢性阻塞性肺病（COPD）患者应避免过度喂养导致CO2潴留，能量目标为1.0-1.3倍静息能量消耗（REE）。老年与慢性病重症患者营养支持监测与质量改进6.喂养耐受性监测指标通过定期测量胃残余量（通常每4-6小时）评估肠内营养耐受性，胃残余量超过200-250ml可能提示喂养不耐受，需调整输注速度或暂停喂养。胃残余量监测密切监测患者是否出现腹胀、呕吐或腹泻等胃肠道症状，这些症状可能反映肠内营养不耐受，需结合临床判断是否需改为幽门后喂养或肠外营养。腹胀与呕吐观察记录患者排便次数及性状（如稀便、便秘），异常排便可能提示营养配方不适或感染，需调整膳食纤维含量或排查感染因素。排便频率与性状记录血糖控制重症患者易出现应激性高血糖，需通过胰岛素治疗将血糖维持在7.8-10.0mmol/L，避免低血糖或严重高血糖导致的代谢紊乱。电解质平衡管理定期监测血钾、钠、磷等电解质水平，尤其在高蛋白营养支持时，及时纠正异常以防止心律失常或肌肉功能障碍。再喂养综合征预防对长期禁食患者，初始营养支持需降低热量与碳水化合物比例，逐步增加剂量，并补充维生素B1、磷、镁等，避免再喂养综合征。肝功能监测长期肠外营养患者需定期检测肝酶及胆红素，避免脂肪堆积或胆汁淤积，必要时调整脂肪乳剂类型或剂量。代谢并发症