肠外营养液处方审核思路及合理用药考核试题及答案

肠外营养液处方审核思路及合理用药考核试题及答案一、单选题（每题1分，共30分。每题只有一个最佳答案）1.某70kg成年患者，术后第3天，现需制定肠外营养处方。实验室回报：Na⁺128mmol/L，K⁺3.0mmol/L，Mg²⁺0.45mmol/L，P0.55mmol/L，血糖7.8mmol/L。下列哪项电解质补充顺序最符合“先纠正缺乏，再维持生理”原则？A.先补Na⁺→再补K⁺→再补Mg²⁺→最后补PB.先补Mg²⁺→再补K⁺→再补P→再补Na⁺C.先补P→再补Mg²⁺→再补K⁺→再补Na⁺D.先补K⁺→再补Na⁺→再补Mg²⁺→最后补P答案：B2.关于“全合一”三腔袋破袋后使用时效，中国药典与INS指南共同推荐的最多允许静置时间是：A.24h内用完，常温下≤30℃B.30h内用完，冷藏2～8℃C.48h内用完，冷藏2～8℃D.72h内用完，室温25℃答案：A3.下列哪种维生素在Y型管旁路输注脂肪乳时最易被脂肪乳吸附而丢失？A.维生素B1B.维生素CC.维生素K1D.维生素B12答案：C4.某患者接受含0.8g/kg·d氨基酸的PN，实测尿素氮由7mmol/L升至18mmol/L，但血氨正常，最合理的调整策略是：A.将氨基酸降至0.5g/kg·dB.增加支链氨基酸比例至50%C.降低总能量10%并加用谷氨酰胺D.维持原量，加用呋塞米利尿答案：A5.对成人PN处方中“糖脂比”推荐范围，ESPEN2020最新指南建议：A.30:70～50:50B.50:50～70:30C.60:40～80:20D.20:80～40:60答案：B6.下列哪一指标最能直接反映再喂养综合征风险等级？A.前白蛋白B.血磷<0.32mmol/LC.白蛋白<30g/LD.淋巴细胞计数答案：B7.关于脂肪乳最大输注速率，下列哪项符合USP标准？A.0.5g/kg·hB.1.0g/kg·hC.1.5g/kg·hD.2.0g/kg·h答案：B8.某患者PN中加入10%氯化钾注射液20mL，其含钾量约为：A.10mmolB.20mmolC.27mmolD.40mmol答案：C9.下列哪类药物与PN混合后最可能因pH升高而析出沉淀？A.头孢曲松B.肝素C.胰岛素D.雷尼替丁答案：A10.对稳定性最敏感的电解质是：A.Na⁺B.K⁺C.Ca²⁺D.HCO₃⁻答案：C11.某三腔袋配方中含葡萄糖150g、氨基酸50g、脂肪乳50g，总容量2000mL，其非蛋白热卡/氮量比值约为：A.80:1B.100:1C.120:1D.150:1答案：B12.下列哪项不是预防PN相关肝脂肪变的有效措施？A.限制葡萄糖输注速率<4mg/kg·minB.周期性PN，每日停输4–6hC.提高脂肪供能比至60%D.加用ω3脂肪酸答案：C13.对肾功能不全患者，PN处方中优先降低哪类成分？A.脂肪乳B.葡萄糖C.非必需氨基酸D.支链氨基酸答案：C14.下列哪项实验室异常提示铝污染可能？A.低磷血症B.小细胞低色素贫血C.高钙血症D.代谢性碱中毒答案：B15.关于谷氨酰胺双肽在PN中的剂量，ESPEN推荐最大剂量为：A.0.1g/kg·dB.0.3g/kg·dC.0.5g/kg·dD.0.7g/kg·d答案：B16.下列哪项不是PN处方审核“四步法”内容？A.适应症审核B.容量与渗透压审核C.药物经济学审核D.稳定性与相容性审核答案：C17.某患者需长期PN，中心静脉导管封管液最佳选择为：A.0.9%NaClB.肝素10U/mLC.肝素100U/mLD.枸橼酸钠4%答案：D18.下列哪项属于“高警示药品”范畴，PN调配需双人复核？A.水溶性维生素B.10%氯化钠C.胰岛素D.多种微量元素答案：B19.对新生儿PN，脂肪乳起始剂量为：A.0.5g/kg·dB.1.0g/kg·dC.2.0g/kg·dD.3.0g/kg·d答案：B20.下列哪项不是PN相关代谢性骨病危险因素？A.长期铝暴露B.维生素D过量C.钙磷供给不足D.高蛋白供给答案：B21.关于“再喂养低磷”处理，首选措施为：A.立即停PNB.减慢PN输注速率50%并静脉补磷C.增加葡萄糖浓度D.加用胰岛素答案：B22.下列哪项不是PN处方软件常见的“硬拦截”规则？A.钙磷积>3.2mmol²/L²B.渗透压>1900mOsm/LC.胰岛素浓度>1U/mLD.氨基酸>2.5g/kg·d答案：C23.对肥胖患者（BMI35kg/m²），PN能量计算应采用：A.实际体重B.理想体重C.理想体重+0.4×(实际−理想)D.理想体重+0.6×(实际−理想)答案：C24.下列哪项不是PN标签强制内容？A.患者姓名与住院号B.配方中各组分剂量C.渗透压与pHD.调配者签名答案：C25.关于ω3脂肪乳，下列描述正确的是：A.主要成分为大豆油B.可降低炎症反应C.增加甘油三酯合成D.不推荐用于危重症答案：B26.下列哪项不是PN相关胆汁淤积实验室表现？A.直接胆红素升高B.ALP升高C.ALT显著升高>10倍D.GGT升高答案：C27.对稳定期家庭PN患者，随访频率推荐为：A.每周1次B.每2周1次C.每月1次D.每3月1次答案：C28.下列哪项不是PN处方中“微量元素”缺乏表现？A.锌缺乏→皮疹B.铜缺乏→小细胞贫血C.硒缺乏→心肌病D.铬缺乏→葡萄糖耐量异常答案：B29.关于PN加用肝素，下列说法正确的是：A.剂量0.5U/mL可减少导管堵塞B.可增加脂肪乳稳定性C.可降低渗透压D.可预防再喂养综合征答案：A30.下列哪项属于PN处方“超说明书”但循证支持的使用？A.谷氨酰胺用于ICUB.胰岛素加入三腔袋C.肝素加入三腔袋D.头孢曲松加入三腔袋答案：A二、配伍选择题（每题1分，共20分。每组试题共用五个备选答案，每题一个最佳答案，备选答案可重复选用）【31–35】处方组分与最大安全浓度匹配A.葡萄糖25%B.氯化钾80mmol/LC.氯化钙20mmol/LD.硫酸镁12mmol/LE.醋酸钠150mmol/L31.外周静脉PN允许最大钾浓度32.中心静脉PN允许最大钙浓度33.外周静脉PN允许最大葡萄糖浓度34.中心静脉PN允许最大镁浓度35.中心静脉PN允许最大醋酸钠浓度答案：31.B32.C33.A34.D35.E【36–40】并发症与处理匹配A.立即停脂肪乳+查血三酰甘油B.减慢葡萄糖速率+加胰岛素C.补磷+减慢能量递增D.拔管+抗凝E.换用含鱼油脂肪乳36.再喂养低磷37.导管相关血栓38.高三酰甘油血症>5mmol/L39.高血糖>15mmol/L40.PN相关胆汁淤积答案：36.C37.D38.A39.B40.E【41–45】药品与相容性匹配A.可与三腔袋混合B.需Y型旁路C.需避光输注D.需单独输注E.需先稀释10倍再加41.水溶性维生素42.脂肪乳43.硝普钠44.两性霉素B脂质体45.10%氯化钠答案：41.A42.A43.C44.D45.E【46–50】监测指标与频率匹配A.每日B.每周2次C.每周D.每月E.每季度46.血糖47.电解质（稳定期）48.肝功能49.微量元素（锌铜硒）50.骨密度答案：46.A47.B48.C49.D50.E三、共用题干单选题（每题2分，共20分）（51–55共用）患者男，58kg，重症胰腺炎第5天，已行中心静脉PN。处方：葡萄糖200g，氨基酸70g，20%脂肪乳100g，Na⁺120mmol，K⁺80mmol，Ca²⁺5mmol，P18mmol，Mg²⁺8mmol，水溶性维生素1支，脂溶性维生素1支，多种微量元素1支，胰岛素20U，容量2400mL。51.该处方非蛋白热卡/氮量比值为：A.80:1B.100:1C.120:1D.150:1答案：B52.该处方葡萄糖输注速率约为：A.2mg/kg·minB.3mg/kg·minC.4mg/kg·minD.5mg/kg·min答案：C53.该处方钙磷积（mmol²/L²）约为：A.1.0B.1.5C.2.0D.2.5答案：C54.若患者实测TG6.8mmol/L，下一步最合理处理：A.停脂肪乳24h再评估B.将脂肪乳减至50gC.加用ω3脂肪乳D.增加肝素剂量答案：A55.该处方胰岛素浓度为：A.8.3mU/mLB.12.5mU/mLC.16.7mU/mLD.20mU/mL答案：A（56–60共用）患者女，32kg，短肠综合征，家庭PN第6个月，近1周乏力、抽搐。实验室：Mg²⁺0.35mmol/L，Ca²⁺1.8mmol/L，P0.6mmol/L，K⁺2.8mmol/L，ALP180U/L。56.最可能诊断：A.再喂养综合征B.微量元素缺乏C.慢性PN相关骨病D.铝中毒答案：C57.首要处理：A.立即静脉补镁2gB.口服钙剂C.增加脂肪乳D.停PN答案：A58.长期预防应优先：A.减少葡萄糖B.增加氨基酸C.优化钙磷镁供给并监测骨密度D.加用抗生素答案：C59.若出现导管感染，经验性抗生素应覆盖：A.仅G⁺球菌B.仅G⁻杆菌C.G⁺球菌+G⁻杆菌+真菌D.仅真菌答案：C60.该患者能量需求估算（稳定期）应按：A.20kcal/kg·dB.25kcal/kg·dC.30kcal/kg·dD.35kcal/kg·d答案：B四、案例分析题（每题10分，共30分）61.病例：男，80kg，BMI28kg/m²，食管癌术后，糖尿病10年，胰岛素泵控制。术后第4天，计划启动PN。实验室：血糖14mmol/L，Na⁺130mmol/L，K⁺3.2mmol/L，P0.4mmol/L，Mg²⁺0.5mmol/L，Cr110μmol/L，eGFR60mL/min。任务：(1)列出处方审核“四步法”要点（4分）(2)给出初始PN处方（能量、氨基酸、糖、脂、电解质、胰岛素、特殊添加）（6分）答案：(1)①适应症：术后肠功能障碍，EN不可行；②容量：80kg×25kcal=2000kcal，容量限制≤40mL/kg=3200mL；③糖脂比50:50，葡萄糖速率<4mg/kg·min；④相容性：钙磷积<3.2，镁磷先纠正缺乏。(2)能量2000kcal；氨基酸1.3g/kg=104g；葡萄糖250g（3.5mg/kg·min）；脂肪乳100g；Na⁺100mmol，K⁺60mmol，P20mmol，Mg²⁺10mmol，Ca²⁺5mmol；胰岛素0.1U/g糖=25U；加谷氨酰胺0.3g/kg=24g；水溶性+脂溶性维生素+微量元素；容量2600mL，渗透压约1250mOsm/L，中心静脉输注20h。62.病例：女，45kg，克罗恩病，家庭PN第3年，近2月骨痛。实验室：Ca²⁺2.0mmol/L，P0.7mmol/L，ALP220U/L，PTH120pg/mL，25OHD8ng/mL，尿钙0.5mmol/24h。X线：骨密度T值2.8。任务：(1)诊断及病因（3分）(2)PN处方调整（4分）(3)药物与非药物干预（3分）答案：(1)PN相关代谢性骨病：钙磷镁长期不足+维生素D缺乏+铝