人流免责协议书

人流免责协议书甲方（医疗机构）：名称：[医疗机构全称]法定代表人：[姓名]地址：[详细地址]联系方式：[联系电话]乙方（患者）：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]身份证号码：[身份证号]地址：[常住地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方因个人原因决定接受人流手术，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经充分协商，就人流手术相关事宜达成如下协议：一、手术内容及风险告知1.手术名称及内容甲方将为乙方实施人流手术，手术方式为[具体手术方式，如负压吸引术等]，旨在终止乙方妊娠。2.手术风险告知甲方已向乙方详细告知了人流手术可能存在的风险，包括但不限于术中出血、子宫穿孔、感染、人流不全、术后月经不调、不孕等并发症，以及其他可能出现的意外情况。乙方已充分理解并知晓上述风险，自愿承担因手术可能产生的一切后果。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利要求乙方按照本协议约定支付手术费用及相关费用。在乙方未按照约定履行义务时，有权采取相应措施维护自身合法权益。2.义务按照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，为乙方提供安全、有效的人流手术服务。安排具备相应资质和经验的医护人员进行手术操作。严格遵守医疗操作规程，确保手术过程的安全和质量。对乙方的个人隐私予以保密，不得泄露乙方的任何信息。在术后按照规定为乙方提供必要的护理指导和随访服务。（二）乙方权利义务1.权利要求甲方按照本协议约定提供人流手术服务。对手术过程及相关医疗服务有知情权和监督权。2.义务如实向甲方告知自身健康状况、病史、过敏史等与手术相关的重要信息，不得隐瞒或虚报。按照本协议约定按时足额支付手术费用及相关费用。严格遵守甲方的手术前、后注意事项及医嘱，积极配合甲方完成手术及术后康复。术后如有任何不适或异常情况，应及时告知甲方，并按照甲方要求进行检查和治疗。三、费用及支付方式1.手术费用本次人流手术费用总计为人民币[X]元，该费用包含手术费、麻醉费、护理费、材料费等一切与手术相关的费用。2.支付方式乙方应在手术前[X]日向甲方支付全部手术费用。支付方式为[具体支付方式，如现金、银行转账等]，支付至甲方指定账户：开户银行：[银行名称]账号：[银行账号]四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定为乙方提供人流手术服务，或因甲方过错导致手术失败、出现严重医疗事故等，甲方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于退还乙方已支付的全部费用、赔偿乙方因此遭受的直接经济损失（如医疗费、误工费等）以及乙方因此所承受的精神损害抚慰金。具体赔偿金额根据实际情况按照法律法规的规定确定。若因甲方原因给乙方造成人身伤害构成犯罪的，甲方应依法承担刑事责任。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定支付手术费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付已产生的手术费用及违约金，同时乙方应承担甲方因此遭受的损失。若乙方未如实告知甲方自身健康状况等重要信息，导致手术出现不良后果的，乙方应自行承担全部责任，甲方不承担任何赔偿责任。乙方还应赔偿甲方因此遭受的一切损失，包括但不限于医疗纠纷处理费用、声誉损失等。若乙方违反甲方的手术前、后注意事项及医嘱，不配合甲方完成手术及术后康复，导致出现不良后果的乙方应自行承担全部责任，甲方不承担任何赔偿责任。乙方还应赔偿甲方因此遭受的一切损失，包括但不限于医疗纠纷处理费用、声誉损失等。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：法定代表人或授权代表（签字）：签订日期：年月日乙方（签字）：签订日期：年月日请注意以上协议仅