玻尿酸注射协议书

玻尿酸注射协议书甲方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者）：姓名：性别：年龄：身份证号码：地址：联系方式：鉴于乙方有意愿接受玻尿酸注射美容服务，甲方具备提供该服务的专业资质和能力，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就乙方接受甲方提供的玻尿酸注射服务事宜，经友好协商，达成如下协议：一、服务内容及标的物描述1.服务项目：玻尿酸注射美容。2.玻尿酸产品：甲方所使用的玻尿酸产品应为经过国家食品药品监督管理部门批准的正规产品，具体品牌及型号为。该产品应具备质量合格证明文件，并在有效期内使用。3.注射部位：乙方指定的注射部位为。4.预期效果：通过玻尿酸注射，旨在改善乙方指定部位的外观，使其更加饱满、光滑，减少皱纹或凹陷等瑕疵，达到美容效果。但甲方应向乙方明确说明，玻尿酸注射美容效果存在个体差异，且效果并非永久性，随着时间推移可能会逐渐消失。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定支付服务费用。根据乙方的具体情况和需求，在符合医疗规范和安全原则的前提下，对服务方案进行合理调整。在提供服务过程中，如发现乙方存在不利于服务进行或可能影响服务效果及安全的情况，有权暂停服务，并要求乙方配合解决相关问题。2.义务具备从事玻尿酸注射美容服务所需的合法资质和专业技术人员，确保服务在合法、安全、有效的前提下进行。向乙方详细说明玻尿酸注射美容的相关信息，包括但不限于产品特点、注射方法、预期效果、可能出现的风险及并发症等，并解答乙方的疑问，确保乙方在充分了解相关情况后做出自愿、真实的决定。严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，按照操作规程进行玻尿酸注射服务，保证服务质量和安全。妥善保管乙方的个人信息，不得泄露乙方隐私。按照本协议约定的服务内容和标准为乙方提供服务，如因甲方原因导致服务未达到预期效果或出现医疗事故，甲方应承担相应的法律责任。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解玻尿酸注射美容的相关信息，包括产品情况、服务流程、风险等，并要求甲方进行详细解释。有权在接受服务前，对服务方案提出合理的意见和建议，与甲方协商确定最终的服务方案。在接受服务过程中，如发现甲方存在违反法律法规、医疗规范或本协议约定的行为，有权要求甲方改正或终止服务，并追究甲方的责任。2.义务如实向甲方告知自身的健康状况、过敏史、用药史及其他可能影响服务的情况，如因乙方隐瞒或不实告知导致服务出现问题，乙方应承担相应责任。按照本协议约定的时间和方式支付服务费用。积极配合甲方的服务安排，遵守甲方的各项规章制度，在服务前、服务中和服务后按照甲方要求进行相关的准备、护理和复诊等。尊重甲方的专业意见和建议，不得强迫甲方实施不符合医疗规范或本协议约定的服务行为。三、服务费用及支付方式1.服务费用：本协议项下乙方应支付的服务费用总计为人民币元（大写元整）。该费用包含玻尿酸产品费用、注射服务费用、一次性耗材费用及相关的诊疗费用等，但不包括可能出现的额外检查、治疗费用以及因乙方自身原因导致需要重复服务的费用。2.支付方式：乙方应在本协议签订之日向甲方支付服务费用的%作为预付款；在服务开始前日，支付剩余服务费用的%；服务完成后，如乙方对服务效果无异议，甲方应在收到乙方支付的尾款后，为乙方开具正式发票。四、服务时间及地点1.服务时间：双方约定的服务时间为年月日时，具体服务时长根据实际操作情况确定，但甲方应提前合理安排时间，确保服务能够顺利进行。如因不可抗力或乙方原因导致服务时间需要变更，双方应另行协商确定新的服务时间。2.服务地点：甲方提供服务的地点为。五、服务风险及并发症告知1.甲方应向乙方详细告知玻尿酸注射美容可能存在以下风险及并发症：局部反应：包括注射部位红肿、疼痛、淤血、硬结、瘙痒、皮疹等，一般在数天至数周内逐渐消退，但个别情况可能持续较长时间或加重。过敏反应：对玻尿酸产品或其中的某些成分过敏，可出现皮肤过敏症状，严重者可能导致过敏性休克等危及生命的情况。血管栓塞：注射过程中如不慎将玻尿酸注入血管，可能导致局部组织缺血、坏死，甚至引起视力障碍、偏瘫等严重并发症。感染：注射部位可能发生细菌、病毒或真菌感染，表现为局部红肿热痛、发热、脓性分泌物等，需要及时抗感染治疗。效果不理想：由于个体差异、玻尿酸吸收情况等因素，注射后的美容效果可能未达到乙方预期，或随着时间推移效果逐渐消失。其他风险：如玻尿酸移位、结节形成、色素沉着等。2.乙方在充分了解上述风险及并发症后，应自行评估接受服务的风险，并在本协议中签字确认已清楚知晓相关风险，愿意承担可能出现的后果。同时，甲方应在服务过程中密切观察乙方情况，如发现异常及时采取相应措施进行处理。六、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定的服务内容、标准或操作规程为乙方提供服务，导致服务质量不符合要求或出现医疗事故，甲方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于退还乙方已支付的服务费用、赔偿乙方因此遭受的直接经济损失（如医疗费用、误工费、交通费等）以及乙方因美容效果未达到预期而产生的精神损害赔偿等。若甲方违反保密义务，泄露乙方个人信息，应向乙方支付违约金人民币元，并赔偿乙方因此遭受的损失。违约金不足以弥补乙方损失的，甲方应继续赔偿乙方的全部损失。若甲方未按照本协议约定的时间提供服务，每逾期一天，应按照服务费用的%向乙方支付违约金；逾期超过天的，乙方有权解除本协议，甲方应退还乙方已支付的全部费用，并按照服务费用的%向乙方支付违约金。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定支付服务费用，每逾期一天，应按照未支付金额的%向甲方支付违约金；逾期超过天的，甲方有权暂停服务，并要求乙方支付已产生的服务费用及违约金，乙方应在接到甲方通知后天内支付完毕，否则甲方有权解除协议，并要求乙方按照服务费用的%支付违约金。若乙方违反如实告知义务隐瞒重要信息，导致服务出现问题，乙方应承担全部责任，甲方不承担任何赔偿责任。同时，乙方应按照服务费用的%向甲方支付违约金。若乙方在服务过程中不配合甲方的安排或违反甲方的规章制度，导致服务无法正常进行或出现不良后果，乙方应承担相应责任，甲方有权要求乙方支付已产生的服务费用及违约金，并赔偿甲方因此遭受的损失。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协