病案质量管理之病程记录课件

病案质量管理之病程记录基本要求及时性内容完整性准确性真实性规范性几个必须记录有症状（变化）必须记录有体征（变化）必须记录有辅助检查结果必须记录有医嘱必须记录2025/12/29几个必须报告院感传染病药物、食物过敏2025/12/29几个须注意的医疗与护理记录一致性辅助检查报告单与病程记录（DR）的吻合性病程记录与体温单吻合性病程记录前后照应、严谨性2025/12/29具体书写要求及时性入院前三天有连续病程记录，术后三天有连续病程记录。

对危重患者应当根据病情变化随时记录。每天至少一次，记录时间应具体到分钟。

2025/12/29

对病重患者，至少两天记录一次病程记录。对病情稳定的患者至少三天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者至少五天记录一次病程记录。2025/12/29内容完整性

新的症状、体征：

主要症状改善、无变化、加重；

主要体征改善、无变化、加重。

2025/12/29辅助检查：

按照与疾病相关程度顺序描述，先描述重要阳性结果、并分析，重要阴性结果也要分析。一般阴性结果也要记录，多可一起记录如：血常规、尿常规、心电图正常。2025/12/29治疗调整：一定要写清楚为什么。宣教、解释、告知（实习生不能解释、告知）。继续观察内容。2025/12/29准确性（思想性）

症状、体征判断准确（上级医师指导下）：内容主次分明、层次清楚；语句通顺。如果上级医师看过的病人，一定要记上级医师的分析、处理意见；如果分析、处理意见较多，最好记录为查房记录。2025/12/29真实性：不能弄虚作假。整洁性：现在是电子病历，不会字迹潦草。新问题——单位分家，数字分家，看键盘不看屏幕出现错别字。2025/12/29禁忌：要用医学术语，不能用俗词俚语（如腹痛不能写为肚皮痛）；不能用非通用英文缩写；不能随意简称；不能乱用简化字。2025/12/29医患沟通记录病情介绍简单明了，重点突出须向患者或家属告知、解释的内容详细、准确治疗方式优缺点的介绍：先主后次详细记录出院须特别注意的事项（疾病康复有影响、须后续规范治疗，复查等）详细记录2025/12/29病历举例

某男，45岁，农民，因“发现右腹股沟可复性包块2月多”于某年2月24日入院，其病史特点如下：

1.中年男性，病程长。2025/12/292.入院前2月多，患者无明显诱因开始出现右侧腹股沟一包块，无局部红、肿、热、痛，于站立时出现，卧位休息时消失，不伴恶心，呕吐，无腹痛，腹胀，腹泻，便秘；无畏寒发热；无心慌，气紧；无尿频，尿急，尿痛及肉眼血尿；到当地乡医院就诊，诊断为“腹股沟疝”，未行治疗，于今日到我院求治，由门诊以“右腹股沟疝”收入我病区住院；发病以来，神清，精神状态好，饮食、大小便正常。2025/12/29

3.查体：T36.8℃P92次∕分R20次∕分BP131∕88mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作；全身皮肤粘膜无黄染；全身浅表淋巴结无肿大；头颅、五官无畸形；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓正常，胸骨无叩痛；呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常；呼吸规整，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率92次/分，律不齐，心脏杂音，无心包摩擦音；腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，腹柔软，无蜘蛛痣及腹壁静脉曲张，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下未扪及，Murphy氏征阴性，未扪及腹部包块，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3-5次/分，无血管杂音；肛门及外生殖器无畸形；脊柱，四肢无畸形；生理反射存在，病理反射未引出。2025/12/29

5.专科情况：右腹股沟可见一包块，约鸡蛋大小，质软，无压痛，可掉入阴囊，亦可还纳腹腔，按压内环口后包块不再复出，双侧睾丸位于阴囊、大小正常。

6.辅助检查：暂缺。2025/12/29中医辨证辨病依据：中年男性，右腹股沟可复性包块2月多，查体：右腹股沟可见一包块，可掉入阴囊，亦可还纳腹腔，按压内环口后包块不再复出；舌质红，胎黄腻，脉弦数；此为祖国医学“疝气”范畴，属气虚下陷型；治疗以“补中益气汤”加减，补气升提。中医鉴别诊断：1.隐睾：查体见双侧睾丸位于阴囊、大小正常；B超检查可以排除。

2.淋巴瘤：查体常见腹股沟包块，数量较多，呈串珠样，压痛，质硬，不可掉入阴囊，亦不可还纳腹腔，一般血常规白细胞计数增加；可以排除。中医诊断：狐疝2025/12/29诊断依据：1.患者因“发现右腹股沟可复性包块2月多”院；2.查体：右腹股沟可见一包块，约鸡蛋大小，质软，无压痛，可掉入阴囊，亦可还纳腹腔，按压内环口后包块不再复出，双侧睾丸位于阴囊、大小正常；3.辅助检查：暂缺鉴别诊断：1.隐睾：查体见双侧睾丸位于阴囊、大小正常；B超检查可以排除。2.淋巴结肿大：查体常见腹股沟包块，数量较多，呈串珠样，压痛，质硬，不可掉入阴囊，亦不可还纳腹腔，一般血常规白细胞计数增加；可以排除。西医诊断：右斜疝2025/12/29诊疗计划：外科护理常规，一级护理，普通饮食，完善相关辅助检查，择期行疝囊修补术，术后予以消炎、对症、换药、中药“补中益气汤”补气升提等治疗。中医方剂：黄芪30g、焦白术30g、党参15g、当归15g

升麻15g、柴胡30g、大枣30g、炙甘草30g

水煎300ml，每日3次，每日1剂。

2025/12/29某年-02-2510:17主治医师查房记录今晨某主治医师查看病人后分析病情如下：患者因“发现右腹股沟可复性包块2月多”入院，既往有冠心病病史，入院时查体：T36.8℃P92次∕分R20次∕分BP131∕88mmHg两颧及面颊潮红，心律不齐，二尖瓣可闻及吹风样杂音，专科情况：右腹股沟可见一包块，约鸡蛋大小，质软，无压痛，可掉入阴囊，亦可还纳腹腔，按压内环口后包块不再复出，双侧睾丸位于阴囊、大小正常。辅助检查：胸片示：心影增大；心脏彩超示：三尖瓣关闭不全（中-重），左心房长大，心律不齐；心电图示：快速心房纤颤，不完全右束支传导阻滞。2025/12/29中医诊断：狐疝（气虚下陷），中医辨证辨病依据：中年男性，右腹股沟可复性包块2月多，查体：右腹股沟可见一包块，可掉入阴囊，亦可还纳腹腔，按压内环口后包块不再复出；舌质红，胎黄腻，脉弦数；此为祖国医学“疝气”范畴，属气虚下陷型；治疗以“补中益气汤”加减，补气升提。中医鉴别诊断：1.隐睾：查体见双侧睾丸位于阴囊、大小正常；B超检查可以排除。2.淋巴瘤：查体常见腹股沟包块，数量较多，呈串珠样，压痛，质硬，不可掉入阴囊，亦不可还纳腹腔，一般血常规白细胞计数增加；可以排除。主治医师查看病人后指出：患者既往有冠心病病史，胸片示：心影增大；心脏彩超示：三尖瓣关闭不全（中-重），左心房长大，心律不齐；心电图示：快速心房纤颤，不完全右束支传导阻滞。目前患者无心慌心累表现，治疗上复查心电图，并请内科会诊协助诊治。遵照执行。2025/12/29某年-02-2515:26会诊记录今日内科会诊指出：患者两颧及面颊潮红，心律不齐，二尖瓣可闻及吹风样杂音，胸片示：心影增大；心脏彩超示：三尖瓣关闭不全（中-重），左心房长大，心律不齐；心电图示：快速心房纤颤，不完全右束支传导阻滞。既往有冠心病病史，治疗上建议转内科会诊，遵照执行2025/12/29某年-02-2517:29转科记录某男,45岁，农民，因“发现右腹股沟可复性包块2月多”于2014-02-2409:29入院，入院时情况：患者因“发现右腹股沟可复性包块2月多”入院，既往有冠心病病史，入院时查体：T36.8℃P92次∕分R20次∕分BP131∕88mmHg两颧及面颊潮红，心律不齐，二尖瓣可闻及吹风样杂音，专科情况：右腹股沟可见一包块，约鸡蛋大小，质软，无压痛，可掉入阴囊，亦可还纳腹腔，按压内环口后包块不再复出，双侧睾丸位于阴囊、大小正常。入院诊断：右斜疝2025/12/29诊治经过：入院后完善相关检查，辅助检查：胸片示：心影增大；心脏彩超示：三尖瓣关闭不全（中-重），左心房长大，心律不齐；心电图示：快速心房纤颤，不完全右束支传导阻滞。复查心电图示：窦性心律不齐，心肌缺血，请内科会诊后建议转内科住院治疗，科主任同意办理转科手续。目前情况：患者一般情况可，无心慌、心累不适，大小便正常，查体：生命体征平稳，两侧面颊潮红，心律不齐，二尖瓣可闻及吹风样杂音，专科情况：右腹股沟可见一包块，约鸡蛋大小，质软，无压痛，可掉入阴囊，亦可还纳腹腔，按压内环口后包块不再复出，双侧睾丸位于阴囊、大小正常。目前诊断：1.右斜疝

2.三尖瓣关闭不全（中-重），左心房长大，心律不齐，心肌缺血；转科医嘱：转内科住院治疗。2025/12/29某年-02-2518:22接收记录患者某某，男，45岁，农民，因“发现右腹股沟可复性包块2月多”于某年-02-2409:29收入我院外科，因“心慌心累”于某年-02-2516:30转入我科。入院情况：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP130/88mmHg，神志清楚，精神欠佳，两颧及面颊潮红，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，律不齐，二尖瓣可闻及吹风样杂音。右腹股沟可见一包块，约鸡蛋大小，质软，无压痛，可掉入阴囊，亦可还纳腹腔，按压内环口后包块不再复出，双侧睾丸位于阴囊、大小正常。入院诊断：中医诊断：狐疝气虚下陷西医诊断：右斜疝诊治经过：入院后完善相关辅助检查：胸片示心影增大；心脏彩超示三尖瓣关闭不全(中-重)，左心房长大，心律不齐；心电图示快速心房纤颤，不完全右束支传导阻滞。复查心电图示窦性心律不齐，心肌缺血，请内科会诊后建议转内科住院治疗。2025/12/29

转入情况：T36.8℃，

P74次/分，R22次/分，BP98/60mmHg，神志清楚，精神欠佳，两颧及面颊潮红，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界增大，心率98次/分，律不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣区可闻及4级吹风样杂音。腹软无压痛，双下肢无水肿。转入诊断：中医诊断：心悸病气滞血瘀西医诊断：1.风湿性心脏瓣膜病三尖瓣关闭不全心房纤颤

2.右斜疝诊疗计划：1.中医内科护理常规

2.一级护理

3.吸氧、心电监护

4.西医予以抑酸护胃、益气、补液等对症

5.中医拟以血瘀逐瘀汤加减活血化瘀、理气通络为法，方药见下：柴胡10g当归10g生地10g牛膝10g

桔梗10g赤芍10g桃仁6g红花3g

川芎10g枳壳10g酸枣仁10g丹参10g

煎服法：水煎服，一日一剂，一日三次。2025/12/29某年-02-2609:56主治医师查房记录今日某主治医师查看病人，患者未诉明显心慌心累，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻等不适，饮食睡眠一般，大小便正常。神清，精神一般，两颧潮红，口唇微绀，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。心界增大，心率92次/分，律不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣区可闻及4级吹风样杂音。腹软无压痛，双下肢无水肿。舌质暗淡，苔薄白，脉结代。四诊合参，患者中医诊断心悸病，辩证属气滞血瘀证。西医诊断风湿性心脏瓣膜病三尖瓣关闭不全心房纤颤。中医予以血瘀逐瘀汤加减活血化瘀、理气通络为法，方药见下：柴胡10g当归10g生地10g牛膝10g桔梗10g赤芍10g桃仁6g红花3g川芎10g枳壳10g酸枣仁10g丹参10g煎服法：水煎服，一日一剂，一日三次。2025/12/29某年-02-2709:34科主任查房记录今日某科主任查看病人，患者休息时未感明显心慌心累，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无冷汗淋漓，无腹痛腹泻等不适，饮食睡眠一般，大小便正常。神清，精神一般，两颧潮红，口唇微绀，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。心界增大，心率86次/分，律不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣区可闻及4级吹风样杂音。腹软无压痛，双下肢无水肿。患者病情稳定，今日停病危，停心电监护，继续予以吸氧、益气、补液等对症，密切观察患者病情变化。2025/12/29某年-03-0109:00查房记录今日查房，患者未诉明显心慌心累，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无冷汗淋漓，无腹痛腹泻等不适，饮食睡眠一般，大小便正常，舌质暗红，苔薄，脉结代。神清，精神一般，两颧潮红，口唇微绀，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。心界增大，心率88次/分，律不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣区可闻及4级吹风样杂音。腹软无压痛，双下肢无水肿。昨日复查血常规示WBC8.25×109/L，GR78.7%；复查肝功能示白蛋白28.4g/L。今日继续予以吸氧、活血益气、补液等对症，密切观察患者病情变化。2025/12/292014-03-0210:00查房记录今日查房，患者未诉明显心慌心累，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无冷汗淋漓，无腹痛腹泻等不适，饮食睡眠一般，大小便正常，舌质暗红，苔薄，脉结代。神清，精神一般，两颧潮红，口唇微绀，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。心界增大，心率84次/分，律不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣区可闻及4级吹风样杂音。腹软无压痛，双下肢无水肿。患者病情缓解，要求出院，经请示上级医师，准予今日好转出院。嘱患者注意休息，清淡饮食，避风寒，忌烟酒。必要时上级医院进一步诊治。门诊随诊，如有不适及时就诊。2025/12/29会诊单申请医师：患者既往有冠心病史，入院后辅助检查胸片示：心影