颅内动脉粥样硬化性狭窄诊治指南要点2026

颅内动脉粥样硬化性狭窄诊治指南要点2026

颅内动脉粥样硬化（ICAD）是动态发展的，当其引起颅内动脉管腔显著狭窄或闭塞时，将之称为颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）或颅内动脉粥样硬化性闭塞（ICAS-O）。ICAS在亚洲人群中的患病率显著高于西方人群，是引起缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）的重要病因。ICAS是指由动脉粥样硬化引起的、颅内动脉管腔狭窄率为50%~99%的病变；通常将狭窄率为50%~69%和70%~99%分别定义为中度和重度狭窄。根据ICAS是否导致受累动脉供血区发生缺血性卒中或相关的TIA，将ICAS分为症状性ICAS（sICAS）和无症状性ICAS（asICAS）。ICAS的患病率、危险因素和预后ICAS患病率：亚洲人群显著高于西方人群。中国社区人群中，年龄>40岁、合并高血压/糖尿病等危险因素者，asICAS患病率约10%~20%。中国缺血性卒中/TIA患者中，约30%~50%存在sICAS。asICAS人群年卒中风险高于无ICAS人群。sICAS患者在接受规范药物治疗后，1年内卒中复发风险仍达7%~13%。ICAS与认知障碍和痴呆风险增加相关，机制包括低灌注、微梗死等。ICAS危险因素：亚裔、男性、年龄较大、合并常见血管危险因素（如高血压、糖尿病、血脂异常、超重或肥胖、代谢综合征等）。影像学评估

推荐意见：

（1）对于年龄≥40岁且伴有多种血管危险因素（如高血压、糖尿病、血脂异常、超重或肥胖、代谢综合征等）的社区人群，可首选TCD、TCCD进行颅内动脉狭窄的筛查，也可应用TOF-MRA对颅内动脉进行检查，检出狭窄并进行狭窄程度评估。（2a级推荐，B-NR级证据）（2）对于无症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄（asICAS）患者，不建议进行DSA评价。（3级推荐，C-EO级证据）（3）DSA是评估颅内动脉管腔狭窄的金标准。CTA对于>50%狭窄及闭塞的评估与DSA一致性较好。对于TOF-MRA显示重度狭窄的sICAS患者，如果涉及到治疗策略的选择，推荐进一步应用CTA或DSA明确血管的狭窄情况。（2a级推荐，B-NR级证据）（4）对于无创影像评估已明确诊断且不涉及治疗策略选择的sICAS患者，不需进一步DSA评价。（3级推荐，C-EO级证据）（5）针对病因不明确的颅内动脉狭窄患者，推荐应用MR-IVWI平扫+增强成像帮助进行颅内动脉狭窄的病因鉴别，尤其是青年卒中、动脉粥样硬化危险因素少、存在其他系统性疾病的患者。（2a级推荐，B-NR级证据）（6）针对明确诊断的sICAS患者，如需评价脑组织血流灌注情况，可应用CTP或PWI。（2a级推荐，B-R级证据）（7）针对明确诊断的sICAS患者，如需评价侧支循环状态，可应用MRA、CTA或DSA检查评估。对于无法应用对比剂成像的患者，可应用TOF-MRA或TCD方法进行评估。（2a级推荐，B-NR级证据）（8）已接受目前指南推荐的规范药物治疗的sICAS患者，推荐以年度为单位进行影像随访，首选无创性影像检查TCD或TOF-MRA。（2b级推荐，C-LD级证据）（9）接受血管内治疗的sICAS患者，可按照临床要求进行定期随访，基线与随访影像推荐应用同一影像方法以保证一致性和可比性。

ICAS患者生活方式管理

生活方式管理在颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）防治中具有基础性、关键性的重要作用，是预防卒中和血管事件的核心措施。

推荐意见：

（1）应建议有安全运动能力的sICAS患者至少进行适度的体育活动，以减少复发性卒中和血管事件的风险。（1级推荐，B-NR级证据）（2）建议有安全运动能力的asICAS患者每周至少进行150min的中等强度体育活动，或等效组合的活动，以降低首次卒中的风险。（2a级推荐，C-EO级证据）（3）建议ICAS患者调整饮食习惯，可适当增加蔬菜、水果、豆类、谷物、鱼类摄入，减少红肉和加工肉类摄入。个人推荐地中海饮食。（2a级推荐，C-EO级证据）（4）对于仍在吸烟的ICAS患者，建议戒烟以降低卒中风险。（1级推荐，C-EO级证据）。

药物治疗抗血小板聚集

推荐意见：（1）对于无症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄（asICAS）患者，目前尚无明确证据支持阿司匹林用于首次卒中的预防。（3级推荐，B-R级别证据）（2）对于重度sICAS（70%~99%狭窄）患者，推荐给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21~90d，此后阿司匹林或氯吡格雷单药可作为长期二级预防用药。（1级推荐，B-NR级证据）（3）对于存在中度（50%~69%狭窄）ICAS的轻型缺血性卒中或高风险TIA（ABCD2评分≥4分）患者，发病72h内给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d，后改为氯吡格雷单药治疗是合理的。（2a级推荐，B-NR级证据）（4）西洛他唑联合阿司匹林或氯吡格雷用于治疗sICAS可能是合理的。（2b级推荐，B-R级证据）。

二、血脂管理

推荐意见：（1）对于asICAS患者，建议参照心血管疾病一级预防的降脂治疗，接受他汀治疗以降低首次卒中的风险。（1级推荐，A级证据）（2）对于sICAS患者，推荐将LDL水平至少控制在1.8mmol/L及以下且将LDL水平降低50%及以上，以降低卒中和心血管事件风险。（2a级推荐，B-R级证据）（3）推荐给予高强度他汀治疗，需要时联合依折麦布。在最大耐受他汀类药物和依折麦布治疗后重新评估血脂水平和安全问题，如未达到LDL目标，推荐加用PCSK9抑制剂治疗。（2a级推荐，B-NR级证据）

三、血压管理

推荐意见：（1）对于asICAS患者，生活方式干预联合降压治疗以达到<130/80mmHg的目标血压用于预防卒中可能是合理的。（2b级推荐，B-NR级证据）（2）对于sICAS患者，长期血压目标为<140/90mmHg，以减少复发性卒中和血管事件的风险。（1级推荐，B-NR级证据）

四血糖管理

推荐意见：asICAS或sICAS伴糖尿病的患者，推荐血糖控制靶目标为HbA1c<7%。（1级推荐，B-R级证据）

血管内治疗

推荐意见：（1）对于asICAS或轻中度狭窄（<70%）的sICAS，不推荐血管内治疗。（3级推荐，B-NR级证据）（2）对于药物治疗无效且合并持续低灌注的重度（70%~99%）狭窄sICAS患者，排除单纯穿支病变梗死，可考虑血管内治疗联合药物治疗。根据病变特征，选择不同血管内治疗方式，如单纯球囊扩张、球囊扩张支架、自膨式支架、DES和DCB。（2b级推荐，B-R级证据）（3）相较于支架，单纯球囊扩张治疗具有良好的围手术期安全性，对于复杂狭窄病变，可作为血管重建首选，需注意围手术期并发症预防和远期再狭窄风险。（2a级推荐，B-R级证据）（4）对适合介入治疗的sICAS患者，介入治疗在合适的手术时间窗（通常≥21d）内进行，围手术期的并发症风险可降低。（2b级推荐，C-LD级证据）（5）新型器械：药物涂层球囊（DES）可显著降低ISR率，DCB在操作简便性方面具有潜力，建议在特定患者中合理选择并开展进一步研究。（2b级推荐，B-R级证据）

其他管理

推荐意见：（1）推荐加强sICAS患者的依从性行为管理，制定有计划的门诊随访安排，提高多模式二级预防策略的依从性。（2a级推荐，B-R级证据）（2）长期的远隔缺血适应（RIC）干预可能降低sIC