冠状动脉旁路移植术后个案护理

冠状动脉旁路移植术后个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，56岁，已婚，汉族，退休工人，身高172cm，体重78kg，BMI26.4kg/m²，于2025年X月X日因“反复胸痛3个月，加重1周”入院，入院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定型心绞痛）、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病”，于入院后第3天行冠状动脉旁路移植术（CABG），术后转入心脏外科ICU，术后第5天转入普通病房，术后第10天康复出院。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、气短，疼痛持续约3-5分钟，休息后可缓解，未予重视。1周前患者劳累后再次出现胸骨后疼痛，程度较前加重，VAS评分7分，伴出汗、左肩部放射痛，持续约10分钟，休息后缓解不明显，遂至当地医院就诊，查心电图示“窦性心律，V1-V4导联ST段压低0.2mV”，心肌酶谱示CK-MB32U/L（参考值0-25U/L）、肌钙蛋白I0.8ng/mL（参考值0-0.04ng/mL），予“硝酸甘油舌下含服、阿司匹林肠溶片口服”后症状稍缓解，为进一步治疗转诊至我院。入院时患者仍偶有胸闷，无胸痛，日常活动轻度受限（如步行50米即感气短），睡眠尚可，食欲正常，二便通畅，近1周体重无明显变化。（三）既往史与个人史高血压病病史10年，最高血压180/110mmHg，长期口服“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在140-150/90-95mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在8-10mmol/L，未规律监测餐后血糖。否认冠心病家族史，吸烟30年，每日20支，饮酒20年，每日饮白酒约100mL，已戒烟酒1周（入院前）。否认药物过敏史、手术史、输血史。（四）体格检查入院时体格检查：T36.7℃，P86次/分，R19次/分，BP152/96mmHg，SpO296%（自然空气下）。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无充盈，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内侧0.5cm，心界不大，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，足背动脉搏动对称有力。神经系统检查未见异常。术后返回ICU时体格检查：T37.2℃，P92次/分，R16次/分（呼吸机辅助通气），BP132/84mmHg（多巴胺5μg/kg・min维持），SpO299%（FiO240%）。神志清，气管插管在位，呼吸机模式为SIMV，潮气量500mL，呼吸频率12次/分。胸廓对称，胸骨正中切口敷料干燥，无渗血渗液，纵隔引流管、心包引流管各1根，引流通畅，引流液为鲜红色，量约120mL/h。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。心率92次/分，律齐，偶发室性早搏（约3次/分）。腹软，无压痛，留置导尿管通畅，尿量约40mL/h。双下肢温暖，毛细血管充盈时间＜2秒。（五）辅助检查入院实验室检查：血常规：WBC6.8×10⁹/L，N65%，Hb132g/L，PLT210×10⁹/L；凝血功能：PT12.5s，INR1.05，APTT35s；生化指标：GLU9.2mmol/L，BUN6.5mmol/L，Cr88μmol/L，K⁺4.2mmol/L，Na⁺138mmol/L，AST35U/L，ALT28U/L，TC5.8mmol/L，LDL-C3.6mmol/L，HDL-C1.0mmol/L；心肌酶谱：CK-MB28U/L，肌钙蛋白I0.6ng/mL。影像学检查：心电图（入院时）：窦性心律，V1-V4导联ST段压低0.15mV，T波倒置；心脏超声（入院后第1天）：左心室舒张末期内径52mm，左心室射血分数（LVEF）58%，室间隔厚度11mm，左心室后壁厚度10mm，各瓣膜未见明显反流；冠脉造影（入院后第2天）：左冠状动脉前降支（LAD）近中段狭窄90%，回旋支（LCX）中远段狭窄85%，右冠状动脉（RCA）近段狭窄80%，左主干未见明显狭窄。术后检查：术后第1天血常规：WBC11.2×10⁹/L，N82%，Hb115g/L，PLT180×10⁹/L；生化指标：GLU8.5mmol/L（胰岛素控制），BUN7.2mmol/L，Cr95μmol/L；心肌酶谱：CK-MB45U/L，肌钙蛋白I1.2ng/mL；术后第3天心脏超声：LVEF55%，未见心包积液；术后第7天切口分泌物培养：无细菌生长。（六）手术情况患者于入院后第3天在全麻体外循环下行冠状动脉旁路移植术，手术历时4小时20分钟，体外循环时间1小时50分钟，主动脉阻断时间1小时10分钟。术中移植血管：左乳内动脉（LIMA）吻合至前降支（LAD），大隐静脉（SVG）分别吻合至回旋支（LCX）、右冠状动脉（RCA），共3支血管桥。术中出血量约400mL，输注悬浮红细胞2U，血浆200mL。术毕安返ICU，带回纵隔引流管、心包引流管、气管插管、胃管、导尿管、中心静脉导管（右颈内静脉）、动脉测压管（右桡动脉）。二、护理问题与诊断（一）疼痛：与手术切口创伤、引流管刺激、心肌缺血有关依据：患者术后返回ICU即诉胸骨切口处疼痛，VAS评分7分，活动或咳嗽时疼痛加重；术后第1天仍有切口疼痛，VAS评分5分，偶感胸闷，心电图未见新发ST-T改变。（二）心输出量减少：与手术创伤致心肌收缩力下降、心律失常、血容量不足有关依据：患者术后初期需多巴胺5μg/kg・min维持血压在120-140/80-90mmHg；术后第1天出现偶发室性早搏（5-6次/分），心率波动在88-95次/分；术后第1天中心静脉压（CVP）8cmH₂O（参考值5-12cmH₂O），尿量40mL/h，末梢循环尚可（肢端温暖，毛细血管充盈时间＜2秒）。（三）清理呼吸道无效：与术后疼痛不敢咳嗽、麻醉后呼吸道分泌物增多、呼吸机辅助通气有关依据：患者术后气管插管期间，双肺可闻及少量湿啰音；拔除气管插管后，因切口疼痛不敢有效咳嗽，仅能咳出少量白色黏痰；术后第2天复查胸片示双肺下叶少量渗出影。（四）焦虑：与担心手术效果、术后恢复进程、医疗费用负担有关依据：患者术后多次向护士询问“手术是否成功”“什么时候能出院”，夜间睡眠浅，易醒；家属诉患者术前即存在情绪紧张，入院后食欲较平时减少。（五）知识缺乏：与缺乏冠状动脉旁路移植术后康复、用药、饮食相关知识有关依据：患者术前不清楚术后需卧床活动的时间，术后询问“能不能随便翻身”“什么时候能吃东西”；出院前评估时，患者不能准确说出所服药物（如阿司匹林、氯吡格雷）的作用及不良反应。（六）有感染的风险：与手术创伤、留置多根引流管、机体抵抗力下降有关依据：患者术后第1天血常规示WBC11.2×10⁹/L，N82%（提示应激性炎症反应）；留置纵隔引流管、导尿管、中心静脉导管；术后第2天体温升至37.8℃。（七）血糖过高：与糖尿病病史、手术应激、激素使用有关依据：患者有2型糖尿病病史5年；术后第1天空腹血糖10.5mmol/L，餐后2小时血糖13.2mmol/L；术后为减轻炎症反应，短期使用地塞米松5mgivqd（术后1-3天）。三、护理计划与目标（一）短期目标（术后1-7天）疼痛控制：术后24小时内患者切口疼痛VAS评分降至≤4分，术后7天内降至≤2分，无胸闷、胸痛发作。循环稳定：术后7天内患者血压维持在120-140/80-90mmHg，心率60-80次/分，无严重心律失常（如室速、房颤），CVP5-12cmH₂O，尿量≥30mL/h，末梢循环良好。呼吸道通畅：术后48小时内拔除气管插管，患者能有效咳嗽排痰，双肺湿啰音消失，胸片示双肺渗出影吸收，无肺部感染。焦虑缓解：术后7天内患者能主动与医护人员沟通，睡眠质量改善（每晚睡眠时间≥6小时），焦虑自评量表（SAS）评分从入院时的65分降至≤50分。知识掌握：术后7天内患者能准确说出术后卧床活动的方法、饮食注意事项，能识别3种以上常用药物的名称及作用。感染预防：术后7天内患者体温维持在36.5-37.5℃，血常规WBC及中性粒细胞比例恢复正常，引流管拔除后切口无红肿、渗液，分泌物培养阴性。血糖控制：术后7天内患者空腹血糖控制在6-8mmol/L，餐后2小时血糖控制在8-10mmol/L，无低血糖发作（血糖＜3.9mmol/L）。（二）长期目标（术后8天至出院及随访）康复进展：患者出院时能独立完成床边站立、行走50米，无胸闷、气促，LVEF维持在≥50%。自我护理：出院前患者能独立进行伤口护理、血糖监测，能按医嘱服药，掌握复诊时间及项目。并发症预防：出院后1个月随访，患者无切口感染、血管桥闭塞、心力衰竭等并发症。生活方式改善：出院后1个月患者能坚持低盐低脂糖尿病饮食，戒烟酒，规律进行轻度有氧运动（如散步）。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理（术后1-7天）疼痛评估：术后返回ICU后，每1小时评估1次患者疼痛情况（VAS评分、疼痛部位、性质、诱发因素），稳定后改为每4小时评估1次；记录疼痛变化趋势，重点关注活动、咳嗽时的疼痛评分。药物干预：术后24小时内，遵医嘱予吗啡5mgivq4h（PRN），患者术后1小时VAS评分7分，予吗啡5mgiv，30分钟后复评降至4分；术后24-72小时，改为盐酸曲马多缓释片100mgpoq12h，疼痛控制在VAS2-3分；术后72小时后，改为布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h，直至出院。用药期间密切观察有无呼吸抑制（如呼吸＜12次/分）、恶心呕吐等不良反应，患者仅术后第1天出现轻度恶心，予甲氧氯普胺10mgim后缓解。非药物干预：指导患者采用腹式呼吸放松（吸气时腹部隆起，呼气时腹部收缩，每次5-10分钟，每2小时1次）；咳嗽或翻身时，协助患者用双手按压切口两侧（“抱胸”动作），减轻切口牵拉痛；保持病房环境安静，温度控制在22-24℃，减少外界刺激；夜间睡眠时拉上窗帘，使用遮光灯，提高睡眠质量以减轻疼痛感知。（二）循环系统护理（术后全程）生命体征监测：术后返回ICU后，每15分钟监测1次BP、HR、R、SpO2、T，共2小时；稳定后改为每30分钟1次，共4小时；再改为每1小时1次，直至术后24小时；术后24-72小时，每2小时监测1次；72小时后，每4小时监测1次。记录监测结果，若血压＜120/80mmHg或＞150/95mmHg、心率＜60次/分或＞100次/分，及时报告医生。血管活性药物护理：术后初期使用多巴胺5μg/kg・min维持血压，采用静脉输液泵精确控制输注速度，每小时观察输液部位有无红肿、渗液，防止药物外渗；根据血压变化调整剂量，术后6小时患者血压稳定在135/88mmHg，遵医嘱将多巴胺剂量降至3μg/kg・min，术后12小时降至1μg/kg・min，术后24小时停用。心律失常监测：术后持续心电监护，观察心率、心律变化，重点关注有无室性早搏、房颤等心律失常。术后第1天患者出现偶发室性早搏（5-6次/分），遵医嘱予利多卡因50mgiv，30分钟后早搏减少至1-2次/分，改为利多卡因1mg/minivdrip维持，术后第2天早搏消失，停用利多卡因。血容量管理：监测CVP（每4小时1次），维持在5-12cmH₂O；记录24小时出入量，保证出入量平衡（每日液体入量控制在1500-2000mL）；观察皮肤弹性、黏膜湿润度，评估血容量情况。术后第1天患者CVP8cmH₂O，尿量40mL/h，予晶体液（0.9%氯化钠注射液）500mLivdrip，2小时内输完，输完后CVP升至10cmH₂O，尿量维持在45mL/h。（三）呼吸道护理（术后1-5天）呼吸机管理（术后0-48小时）：术后返回ICU后，妥善固定气管插管，标记插管深度（距门齿23cm），每4小时检查1次；设置呼吸机参数：SIMV模式，潮气量500mL（8mL/kg），呼吸频率12次/分，FiO240%，PEEP5cmH₂O；每小时监测动脉血气分析，根据结果调整参数：术后2小时动脉血气示pH7.38，PaO295mmHg，PaCO238mmHg，FiO2维持40%；术后6小时PaO2105mmHg，将FiO2降至35%；术后12小时PaO2100mmHg，FiO2降至30%。气道湿化与吸痰：采用加热湿化器进行气道湿化，保持湿化温度37℃，湿度100%；每2小时评估气道分泌物情况，若气道压升高、患者有呛咳反射，及时予密闭式吸痰（吸痰前予100%氧浓度通气2分钟，吸痰时间＜15秒，负压150-200mmHg）；吸痰后观察分泌物的颜色、性质、量，术后初期分泌物为淡粉色泡沫痰，量约10-15mL/次，术后24小时后转为白色黏痰，量减少至5-8mL/次。拔管后护理（术后48小时）：术后48小时评估患者意识清醒、自主呼吸有力（潮气量＞5mL/kg，呼吸频率12-20次/分）、动脉血气正常，遵医嘱拔除气管插管；拔管后予面罩吸氧（氧流量5L/min），每小时监测SpO2（维持≥95%）；指导患者进行深呼吸训练（用鼻深吸气3秒，屏气1秒，用嘴慢呼气5秒，每次10分钟，每2小时1次）和有效咳嗽（先深呼吸3次，第3次吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次，将痰咳出）；协助患者翻身拍背（每2小时1次），拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部，力度以患者不感到疼痛为宜。肺部感染预防：保持病房空气流通（每日开窗通风2次，每次30分钟），定期进行空气消毒（每日紫外线消毒1次，每次60分钟）；指导患者餐后漱口（用0.9%氯化钠注射液），保持口腔清洁；观察患者体温、咳嗽、咳痰情况，术后第2天患者体温37.8℃，予物理降温（温水擦浴额头、腋窝、腹股沟），30分钟后体温降至37.3℃，术后第3天体温恢复正常；术后第5天复查胸片，示双肺下叶渗出影吸收，无肺部感染征象。（四）引流管护理（术后1-5天）纵隔及心包引流管护理：术后返回ICU后，固定引流管于床旁，保持引流管通畅（避免打折、受压、扭曲），引流袋位置低于切口水平（防止逆行感染）；每小时观察引流液的颜色、性质、量，记录引流情况：术后1小时引流液为鲜红色，量150mL；术后2-6小时，引流液颜色逐渐变淡，量80-100mL/h；术后6-24小时，量50-60mL/h；术后24-48小时，量20-30mL/h。当引流液量突然减少或增多、颜色由淡红转为鲜红、出现血凝块时，及时报告医生；术后48小时，患者引流液量＜30mL/24h，遵医嘱拔除纵隔引流管；术后72小时，拔除心包引流管，拔管后观察切口有无渗血、渗液，予无菌敷料覆盖，每日更换1次。导尿管护理：术后留置导尿管期间，每日用0.5%聚维酮碘消毒尿道口2次，更换尿袋1次；保持尿管通畅，避免牵拉、打折；记录每小时尿量，观察尿液颜色、性质（正常为淡黄色透明）；术后第5天，患者能自主翻身、床边活动，遵医嘱拔除导尿管，拔管前夹闭尿管（每2-3小时开放1次，训练膀胱功能），拔管后患者能自行排尿，无尿潴留。中心静脉导管护理：右颈内静脉置管期间，每日更换穿刺点敷料（采用无菌透明敷贴），更换时观察穿刺点有无红肿、渗液；用肝素盐水（10U/mL）正压封管（每次输液后及每12小时），防止导管堵塞；术后第7天，患者无需静脉输液，遵医嘱拔除中心静脉导管，拔管后按压穿刺点15分钟（力度适中，避免出血），用无菌敷料覆盖，观察24小时无渗血。（五）焦虑护理（术后全程）心理评估：术后每日与患者沟通，采用焦虑自评量表（SAS）评估患者焦虑程度，入院时SAS评分65分（中度焦虑），术后3天降至55分（轻度焦虑），术后7天降至45分（无焦虑）。沟通支持：用通俗易懂的语言向患者解释手术情况（如“手术很成功，移植的血管桥通畅”）、术后恢复进程（如“术后1周可以下床活动，2周左右可以出院”），解答患者的疑问（如“疼痛会逐渐减轻，不会一直痛”）；鼓励患者表达内心感受，倾听其担忧（如医疗费用），与家属沟通，共同给予情感支持（如让家属每日探视时陪伴患者，给予鼓励）。环境改善：为患者创造安静、舒适的病房环境，保持病房整洁，摆放患者熟悉的物品（如家人照片），减少陌生感；术后初期，因患者在ICU，限制家属探视，每日安排1次探视（30分钟），让家属了解患者恢复情况，减轻患者孤独感。（六）健康教育（术后全程）活动指导：术后1-3天，指导患者床上活动（如屈伸四肢、翻身、坐起），每次10-15分钟，每日3-4次，活动时避免牵拉切口；术后4-5天，协助患者床边站立（先坐起30分钟，无头晕再站立），每次5-10分钟，每日2-3次；术后6-7天，指导患者在病房内行走，每次15-20分钟，每日2次，逐渐增加行走距离（术后10天能行走50米）；告知患者避免剧烈运动（如跑步、提重物＞5kg），术后3个月内避免过度劳累。饮食指导：术后6小时，患者意识清醒、无恶心呕吐，予少量温开水；术后12小时，予流质饮食（如米汤、藕粉），每次100-200mL，每日5-6次；术后24小时，改为半流质饮食（如小米粥、鸡蛋羹、烂面条）；术后72小时，过渡至普通饮食（低盐低脂糖尿病饮食）。指导患者每日盐摄入量≤5g，脂肪摄入量≤总热量的25%（避免动物内脏、油炸食品），碳水化合物以粗粮为主（如燕麦、玉米），多吃蔬菜（每日≥500g，如菠菜、芹菜）、水果（选择低糖水果，如苹果、梨，每日200g）；少食多餐（每日5-6餐），避免过饱（每餐七八分饱）；戒烟酒（强调戒烟的重要性，避免二手烟）。用药指导：列出患者术后常用药物清单，讲解药物名称、作用、剂量、用法及不良反应：阿司匹林肠溶片：100mgpoqd，作用为抗血小板聚集（预防血管桥闭塞），不良反应为胃肠道不适（如胃痛、反酸），指导患者饭后服用，若出现黑便及时就医；氯吡格雷片：75mgpoqd，与阿司匹林联用（双联抗血小板治疗，共6个月），作用同阿司匹林，不良反应为出血（如牙龈出血、皮肤瘀斑），告知患者避免碰撞、受伤；瑞舒伐他汀钙片：10mgpoqn，作用为调脂（降低LDL-C），不良反应为肌肉疼痛，若出现肌肉酸痛及时告知医生；硝苯地平控释片：30mgpoqd，控制血压，告知患者不可掰开服用（控释片需整片吞服）；胰岛素：术后初期予胰岛素皮下注射（餐前30分钟），根据血糖调整剂量，指导患者及家属掌握注射方法（选择腹部注射，避开脐周2cm，轮换注射部位），监测血糖（空腹及餐后2小时），记录血糖值。复诊指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月、1年到心脏外科门诊复诊，复诊项目包括心电图、心脏超声、冠脉CTA、血常规、生化指标；若出现胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、切口红肿渗液、发热（T＞38℃）等情况，及时就诊。（七）血糖控制护理（术后全程）血糖监测：术后1-3天，每4小时监测1次空腹及餐后2小时血糖；术后4-7天，每日监测3次（空腹、早餐后2小时、晚餐后2小时）；术后8天至出院，每日监测2次（空腹、早餐后2小时）。记录血糖值，若空腹血糖＞8mmol/L、餐后2小时血糖＞10mmol/L，及时报告医生调整治疗方案。胰岛素治疗护理：术后初期，患者血糖较高（空腹10.5mmol/L），遵医嘱予胰岛素皮下注射（诺和灵R），餐前30分钟注射，剂量根据血糖调整：早餐前8U，午餐前6U，晚餐前6U，睡前予诺和灵N4U；术后3天，患者空腹血糖降至7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L，将早餐前胰岛素剂量调整为6U，午餐前5U，晚餐前5U；术后7天，改为口服二甲双胍缓释片0.5gbid，联合胰岛素（早餐前4U，晚餐前4U），血糖控制在空腹6.5-7.5mmol/L，餐后2小时8-9mmol/L。饮食配合：与营养师沟通，为患者制定个性化糖尿病饮食计划，确保每日总热量摄入适宜（根据体重及活动量，约1800kcal/d），碳水化合物、蛋白质、脂肪比例合理（50%、20%、30%）；指导患者定时定量进餐，避免暴饮暴食，减少高糖食物（如甜点、含糖饮料）的摄入。（八）切口护理（术后全程）切口观察：术后每日观察胸骨正中切口有无红肿、渗血、渗液、裂开，触诊切口周围有无压痛、硬结；术后初期切口敷料干燥，无渗液；术后第5天，切口局部轻度红肿（直径＜2cm），无渗液，予红外线照射（每次20分钟，每日2次），促进局部血液循环，术后第7天红肿消退。切口换药：术后前3天，每日更换切口敷料1次（采用无菌操作，戴无菌手套、铺无菌巾），用生理盐水清洁切口，碘伏消毒（范围为切口周围15cm），覆盖无菌纱布；术后3-7天，每2天更换1次；术后7天，切口愈合良好（无红肿、渗液），予拆线，拆线后继续用无菌敷料覆盖24小时，观察无渗血后去除敷料。感染预防：告知患者避免用手触摸切口，保持切口清洁干燥；若切口出现渗液、红肿加重、疼痛加剧，及时告知医护人员；术后第7天，取切口分泌物进行培养，结果为无细菌生长，无切口感染。五、护理反思与改进（一）护理成效患者术后恢复顺利：术后10天康复出院，出院时生命体征稳定（BP135/85mmHg，HR72次/分，R18次/分，T36.8℃），切口愈合良好（甲级愈合），能独立行走50米，无胸闷、气促，LVEF55%；空腹血糖控制在7.0mmol/L，餐后2小时血糖9.0mmol/L；SAS评分45分，无焦虑情绪；能准确说出常用药物的名称、作用及饮食注意事项。并发症预防有效：术后无肺部感染、切口感染、心律失常、血管桥闭塞等并发症，引流管拔除后无渗血、渗液，血糖控制良好，无低血糖发作。（二）存在不足康复训练指导不够细致：术后初期，患者对床上活动的力度、频率掌握不佳（如翻身时用力过大，导致切口疼痛加重），虽及时调整指导方法，但影响了患者的早期活动体验；术后7天，患者在行走训练时出现轻微气短，虽经休息后缓解，但反映出对患者活动耐