冠状动脉造影术后个案护理

冠状动脉造影术后个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，62岁，已婚，退休工人，因“反复胸骨后闷痛2个月，加重3天”于202X年X月X日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍片（0.5g，每日3次），空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。无药物过敏史，无手术、外伤史，有30年吸烟史（每日10支），已戒烟2年，偶有饮酒（每周1-2次，每次约50ml白酒）。家族中父亲患有冠心病，母亲患有高血压。（二）主诉与现病史患者2个月前无明显诱因出现胸骨后闷痛，呈压榨样，无放射痛，每次持续3-5分钟，休息后可缓解，未予重视。3天前患者在快走时再次出现胸骨后闷痛，程度较前加重，VAS评分（视觉模拟评分法）达5分，伴轻微出汗，持续约10分钟，休息后缓解，为进一步诊治来院。门诊完善心电图检查提示“窦性心律，ST段在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.1mV，T波倒置”，以“冠心病不稳定型心绞痛”收入心内科病房。（三）入院体格检查体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压142/88mmHg，身高172cm，体重78kg，BMI（体重指数）26.4kg/m²（超重）。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称有力。神经系统检查未见异常。（四）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，红细胞计数4.9×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L（均正常）；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L（均正常）；心肌酶谱：肌钙蛋白I0.3ng/mL（正常参考值<0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常参考值0-24U/L），肌酸激酶（CK）180U/L（正常参考值40-200U/L）；空腹血糖7.2mmol/L，糖化血红蛋白6.8%；血脂：总胆固醇5.8mmol/L（正常参考值<5.2mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（正常参考值<1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L（正常参考值<2.6mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（正常参考值>1.04mmol/L）；肝肾功能、电解质均正常。影像学检查：心脏超声：左心室舒张末期内径52mm，左心室收缩末期内径35mm，左心室射血分数62%，各心腔大小正常，室壁运动未见明显异常，各瓣膜形态、功能正常，未见心包积液；胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小、形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。动态心电图：监测24小时，共记录心搏102800次，平均心率72次/分，最快心率105次/分（活动时），最慢心率58次/分（夜间睡眠时），可见3次短暂性ST段压低（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，压低幅度0.1-0.15mV），持续时间2-3分钟，与患者活动时胸闷症状相关，未见室性早搏、房性早搏等心律失常。（五）手术情况患者入院后经心内科团队评估，符合冠状动脉造影术适应证，无禁忌证，于入院第3天在局部麻醉下行经桡动脉冠状动脉造影术。手术过程：患者取平卧位，右侧桡动脉穿刺成功后，置入6F动脉鞘管，经鞘管送入造影导管至左、右冠状动脉开口，注射造影剂（碘普罗胺）后行多体位造影。造影结果显示：左冠状动脉主干未见狭窄；左前降支近段狭窄75%，中段可见轻度钙化，血流TIMI（心肌梗死溶栓试验）分级Ⅲ级；左回旋支中段狭窄50%，血流TIMI分级Ⅲ级；右冠状动脉远段狭窄60%，血流TIMI分级Ⅲ级。术中患者生命体征平稳，无不适主诉，手术历时45分钟，术后拔出动脉鞘管，采用弹力绷带加压包扎右侧桡动脉穿刺部位，沙袋（1kg）压迫止血，返回病房。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与冠状动脉缺血、桡动脉穿刺部位损伤有关诊断依据：患者术后返回病房时主诉胸骨后轻微闷痛，VAS评分3分，右侧桡动脉穿刺部位压痛明显，无放射痛；心率90次/分，较术前略快，血压138/86mmHg；心电图复查未见ST段进一步压低。相关因素：冠状动脉造影术中造影剂刺激、血管痉挛可能加重冠状动脉缺血；桡动脉穿刺时血管壁损伤、术后加压包扎导致局部组织压迫，均会引发疼痛。（二）焦虑：与担心手术效果、术后恢复及疾病预后有关诊断依据：患者术后频繁询问医护人员“我的血管狭窄严重吗？以后还会胸痛吗？”，夜间入睡困难，需家属陪伴，情绪紧张，主动配合护理操作的积极性较低；焦虑自评量表（SAS）评分58分（轻度焦虑，正常参考值<50分）。相关因素：患者对冠状动脉造影术的远期效果缺乏了解，既往有反复胸痛病史，担心术后仍会发作；对术后活动、饮食限制等恢复过程不明确，害怕影响日常生活质量。（三）有出血的风险：与术后抗凝、抗血小板药物使用及桡动脉穿刺部位止血不彻底有关诊断依据：患者术后遵医嘱服用阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，皮下注射低分子肝素钙抗凝；右侧桡动脉穿刺部位加压包扎处可见少量渗血（直径约1cm），穿刺侧手指末梢血运正常（皮温正常、甲床红润、毛细血管充盈时间<2秒）；凝血功能检查提示凝血酶原时间12.1秒（较术前略延长）。相关因素：抗血小板、抗凝药物会抑制凝血功能，增加出血风险；桡动脉穿刺部位血管壁存在创口，若加压包扎力度不足或患者活动穿刺侧肢体，可能导致止血失败，引发出血或血肿。（四）知识缺乏：与缺乏冠状动脉造影术后自我护理及疾病管理知识有关诊断依据：患者询问“术后多久可以拆绷带？能活动右手吗？”“以后吃药有什么注意事项？”，对术后饮食限制（如低盐、低脂）的具体内容不了解，未掌握穿刺部位异常情况（如出血、肿胀）的观察方法；家属对患者术后情绪支持的方式缺乏认知，仅通过“安慰”缓解患者焦虑。相关因素：患者入院前未接受过系统的冠心病健康教育，住院期间术前健康教育时间较短，重点集中在手术配合，对术后护理及长期疾病管理知识覆盖不足。（五）潜在并发症：造影剂肾病、血管迷走神经反应、肢体血液循环障碍诊断依据：患者有2型糖尿病病史（造影剂肾病高危因素），术后未主动饮水；桡动脉穿刺部位加压包扎，若包扎过紧可能影响穿刺侧肢体血液循环；部分患者术后因疼痛、紧张可能诱发血管迷走神经反应（如心率减慢、血压下降）。相关因素：造影剂需经肾脏排泄，糖尿病患者肾功能储备下降，易发生造影剂肾病；术后加压包扎松紧度不当会压迫血管，影响肢体血供；疼痛刺激、情绪紧张可激活迷走神经，导致血管扩张、心率减慢。三、护理计划与目标（一）针对“急性疼痛”的护理计划与目标护理目标：术后6小时内患者胸骨后闷痛缓解，VAS评分≤2分；术后24小时内桡动脉穿刺部位压痛消失，无明显疼痛主诉。护理计划：（1）疼痛评估：每2小时采用VAS评分评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发/缓解因素，同时观察患者表情、肢体动作等非语言信号，动态掌握疼痛变化。（2）疼痛干预：若胸骨后闷痛VAS评分≥3分，遵医嘱给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，30分钟后复评疼痛；穿刺部位疼痛明显时，调整患者体位（取平卧位，避免穿刺侧肢体弯曲、受压），适当放松弹力绷带（以不出血为前提），减轻局部压迫。（3）心理干预：通过与患者聊天转移注意力，如谈论其感兴趣的话题（如退休后的hobbies），缓解因情绪紧张加重的疼痛感受。（二）针对“焦虑”的护理计划与目标护理目标：术后48小时内患者焦虑情绪缓解，SAS评分≤50分；能主动与医护人员沟通术后恢复情况，夜间入睡时间≥6小时，无需家属持续陪伴。护理计划：（1）信息支持：术后当天向患者及家属详细讲解冠状动脉造影结果（如血管狭窄部位、程度）、术后恢复流程（如绷带拆除时间、活动计划），展示同病房术后恢复良好的患者案例（经本人同意），解答患者疑问，减少信息不确定性引发的焦虑。（2）情绪疏导：每日与患者进行2次针对性沟通（每次15-20分钟），鼓励患者表达内心担忧，给予共情回应（如“我理解你担心术后胸痛复发，我们会一起制定预防方案”），指导患者采用深呼吸、缓慢腹式呼吸等放松技巧（每次练习5-10分钟，每日3次）。（3）家庭支持：指导家属通过“倾听+鼓励”的方式给予患者情感支持，如陪伴患者进行简单的床上活动，分享积极的康复经验，避免过度保护或负面暗示。（三）针对“有出血的风险”的护理计划与目标护理目标：术后24小时内患者桡动脉穿刺部位无活动性出血、无血肿形成；术后72小时内无牙龈出血、皮肤瘀斑等全身出血表现。护理计划：（1）穿刺部位护理：每1小时观察穿刺部位有无渗血、血肿，测量血肿直径（若出现），记录渗血颜色、量；保持穿刺部位敷料清洁干燥，若渗血量>2cm×2cm，及时更换无菌敷料并重新加压包扎（沙袋重量1.5kg，压迫时间延长1-2小时）。（2）用药护理：严格遵医嘱给药，口服阿司匹林（100mg，每日1次）、氯吡格雷（75mg，每日1次）时，指导患者用温水送服，避免空腹；皮下注射低分子肝素钙（4000IU，每12小时1次）时，选择腹部脐周2cm外区域，轮换注射部位，注射后按压3-5分钟（力度以皮肤下陷1cm为宜），避免揉搓。（3）活动限制：术后6小时内严格限制穿刺侧肢体活动，避免弯曲、用力握拳，指导患者进行非穿刺侧肢体的主动活动（如左手握拳、屈伸肘关节）；6小时后可缓慢活动穿刺侧手指（如屈伸、旋转），避免提重物（>1kg）。（四）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理目标：术后72小时内患者能准确说出术后活动、饮食的核心要求，掌握穿刺部位异常情况（出血、肿胀、麻木）的观察及处理方法；家属能复述患者长期用药的注意事项（如药物不良反应、漏服处理）。护理计划：（1）分层健康教育：术后第1天（急性期）重点讲解穿刺部位护理、活动限制、饮水要求（促进造影剂排泄）；术后第2天（恢复期）讲解饮食原则（低盐、低脂、低糖）、用药知识（药物作用、不良反应观察）；术后第3天（出院前）讲解疾病长期管理（如戒烟限酒、定期复查项目）。（2）多样化教育方式：采用“口头讲解+图文手册+视频演示”结合的方式，如用手册展示穿刺部位血肿的图片，用视频演示正确的腹部注射方法；针对患者记忆特点，将核心知识总结为“三不原则”（不弯曲穿刺侧肢体、不自行调整绷带、不漏服药物），便于记忆。（3）教育效果评估：每日通过提问方式评估教育效果，如“术后多久可以拆绷带？”“出现什么情况需要立即告诉护士？”，对未掌握的内容再次讲解，直至患者及家属完全理解。（五）针对“潜在并发症”的护理计划与目标护理目标：术后72小时内患者无造影剂肾病发生（血肌酐较术前升高<25%）；无血管迷走神经反应（心率≥60次/分，血压≥110/70mmHg）；穿刺侧肢体血液循环正常（皮温正常、无肿胀、毛细血管充盈时间<2秒）。护理计划：（1）造影剂肾病预防：术后6小时内指导患者饮水1500-2000ml（分多次饮用，每次200-300ml），若患者饮水困难（如恶心），遵医嘱静脉输注0.9%氯化钠注射液500ml（滴速40滴/分）；术后24小时、48小时复查血肌酐、尿素氮，监测尿量（每日记录尿量，确保≥1500ml）。（2）血管迷走神经反应预防：密切观察患者生命体征（每30分钟记录1次，连续2小时，后改为每1小时1次至术后6小时），若出现心率<60次/分或血压<110/70mmHg，伴头晕、恶心、出冷汗，立即让患者平卧，遵医嘱给予阿托品0.5mg静脉注射，吸氧（3L/min）。（3）肢体血液循环监测：每1小时观察穿刺侧肢体的皮温、颜色、肿胀情况，触摸桡动脉搏动（与对侧对比），询问患者有无麻木、刺痛感；若出现穿刺侧手指肿胀（周径较对侧增加>1cm）、皮温降低，及时调整弹力绷带松紧度（松开1-2圈），抬高穿刺侧肢体（高于心脏水平10-15°），促进血液回流。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理干预术后返回病房时，患者主诉胸骨后闷痛（VAS评分3分），右侧桡动脉穿刺部位压痛。首先协助患者取平卧位，穿刺侧肢体伸直，避免弯曲，减少局部牵拉；同时连接心电监护，监测心率、血压变化（此时心率90次/分，血压138/86mmHg）。遵医嘱给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，告知患者药物可能引起轻微头痛、面部潮红，属正常反应，缓解其顾虑。30分钟后复评VAS评分降至2分，患者主诉闷痛减轻；术后2小时再次复评，VAS评分1分，无明显不适。针对穿刺部位压痛，每2小时观察敷料情况，确保加压包扎松紧适宜（能伸入1指为宜）。术后6小时，患者主诉穿刺部位压痛明显（VAS评分2分），经医生评估后，适当松开弹力绷带1圈，调整沙袋位置（避免直接压迫穿刺点），30分钟后复评VAS评分降至1分；术后12小时，压痛基本消失，VAS评分0分。期间通过与患者交流其退休后种植花草的经历，转移对疼痛的注意力，进一步缓解不适。（二）焦虑情绪护理干预术后当天，患者频繁询问“我的血管狭窄75%，是不是很严重？以后需要做支架吗？”，情绪紧张。护理人员首先向患者详细解释造影结果：“左前降支近段狭窄75%，目前通过药物治疗和生活方式调整可以控制，暂时不需要放支架，但需要定期复查”，同时展示冠状动脉解剖图，用通俗语言讲解血管狭窄与胸痛的关系，减少患者对“狭窄”的恐惧。每日早晚各进行1次情绪沟通，每次15分钟。术后第1天，患者提及“担心术后再胸痛，不敢活动”，护理人员回应：“术后我们会密切监测你的情况，只要按照计划逐步活动，胸痛复发的风险会降低，昨天隔壁床的患者和你情况类似，术后2天就能下床散步了”，并指导患者进行深呼吸放松训练（用鼻吸气4秒，屏息2秒，用口呼气6秒，重复5次），患者练习后表示“感觉心里没那么慌了”。指导家属参与护理，如协助患者进行床上肢体活动，夜间陪伴时通过轻声聊天帮助患者入睡。术后第2天，患者SAS评分降至48分，夜间入睡时间达7小时，无需家属持续陪伴，主动向护士询问出院后的活动计划。（三）出血风险护理干预术后返回病房时，发现右侧桡动脉穿刺部位敷料有少量渗血（直径1cm），立即用无菌棉签轻轻吸干渗血，更换无菌敷料，重新用弹力绷带加压包扎（力度较前稍紧，能伸入1指），沙袋重量增加至1.5kg，告知患者保持穿刺侧肢体伸直，避免活动。每1小时观察穿刺部位，术后2小时渗血停止，继续维持沙袋压迫至术后6小时，期间无再出血。用药护理方面，术后第1天遵医嘱给予阿司匹林100mg口服（早餐后温水送服）、氯吡格雷75mg口服（晚餐后温水送服），皮下注射低分子肝素钙4000IU（选择腹部左侧脐周2cm外区域，注射后按压4分钟）。注射前核对患者姓名、药物名称、剂量、有效期，确保用药安全。术后第2天，患者主诉牙龈轻微出血，查看牙龈无红肿，立即报告医生，医生评估后认为是抗血小板药物常见反应，无需调整剂量，嘱加强口腔护理（用软毛牙刷刷牙，避免用力）。后续观察牙龈出血逐渐减轻，术后72小时无再出血，皮肤无瘀斑。活动限制方面，术后6小时内严格要求患者穿刺侧肢体伸直，指导其用左手进行握拳、屈伸肘关节活动；术后6小时，协助患者缓慢活动右手手指（屈伸、旋转），每次5分钟，每日3次；术后12小时，允许患者用右手缓慢进食（如持勺），避免用力；术后24小时，拆除弹力绷带，穿刺部位无出血、血肿，指导患者进行右手腕关节轻微活动（如缓慢旋转），无不适。（四）知识缺乏护理干预术后第1天上午，采用口头讲解+图文手册的方式，向患者及家属讲解穿刺部位护理要点：“术后6小时内沙袋不能移位，若发现敷料渗血、穿刺部位肿胀，立即按呼叫器”，同时用手册展示渗血、血肿的图片，让患者直观了解异常情况。下午指导患者饮水：“术后6小时内要喝1500ml左右的水，分多次喝，每次200ml，这样能帮助造影剂排出，减少对肾脏的影响”，并协助患者记录饮水量（术后6小时内实际饮水1600ml）。术后第2天，重点讲解饮食与用药知识。饮食方面：“以后要吃低盐的菜，每天盐不超过5g（大概一啤酒瓶盖的量），少吃肥肉、动物内脏，多吃鱼肉、蔬菜，比如芹菜、菠菜”，同时给出具体食谱建议（如早餐：小米粥、蒸蛋；午餐：清蒸鱼、炒青菜；晚餐：鸡肉粥、凉拌黄瓜）。用药方面：“阿司匹林和氯吡格雷要吃1年，不能自己停，若出现黑便、呕血，要立即来医院；低分子肝素钙打7天，每天2次，注射部位要换着来，避免在同一地方反复打”，用视频演示腹部注射的正确方法，让家属学习如何协助注射（若出院后需自行注射）。术后第3天，进行健康教育效果评估，提问患者：“术后多久拆的绷带？”“出现什么情况要告诉医生？”，患者准确回答：“术后24小时拆的绷带，牙龈出血、胸痛加重就要告诉医生”；提问家属：“阿司匹林漏服了怎么办？”，家属回答：“想起后如果离下次服药时间还远，就补服，要是快到下次时间了，就直接吃下次的量，不加倍”，评估结果显示患者及家属已掌握核心知识。（五）潜在并发症护理干预造影剂肾病预防：术后6小时内，每2小时询问患者饮水量，协助患者饮水（每次200-300ml），避免一次性大量饮水引起腹胀；术后12小时，患者主诉轻微腹胀，调整饮水方式为“少量多次，每次150ml”，腹胀缓解。术后24小时复查血肌酐78μmol/L（术前75μmol/L，升高4%，在正常范围内），尿素氮5.2mmol/L（正常）；术后48小时复查血肌酐76μmol/L，尿量每日1800-2000ml，无造影剂肾病发生。血管迷走神经反应预防：术后返回病房后，每30分钟记录心率、血压、血氧饱和度，连续2小时。术后1小时，患者突然主诉头晕、恶心，伴出冷汗，心电监护显示心率55次/分，血压105/70mmHg，立即让患者平卧，头偏向一侧，避免呕吐物误吸，遵医嘱给予阿托品0.5mg静脉注射，吸氧3L/min。15分钟后，患者头晕、恶心缓解，心率升至65次/分，血压120/80mmHg；后续每1小时监测生命体征，直至术后6小时，无再发血管迷走神经反应。肢体血液循环监测：每1小时观察右侧肢体情况，术后3小时，患者主诉右手手指轻微麻木，触摸右手皮温较左手略低，毛细血管充盈时间2秒（正常），桡动脉搏动对称有力。考虑为弹力绷带包扎稍紧，立即松开绷带1圈，抬高右手（高于心脏水平15°），15分钟后患者麻木感缓解，皮温恢复正常；术后6小时，拆除沙袋后，再次观察右手无肿胀、麻木，皮温正常；术后24小时，拆除弹力绷带，右手活动正常，无血液循环障碍。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者术后住院5天，期间各项护理目标均顺利达成：胸骨后闷痛及穿刺部位疼痛于术后24小时内完全缓解（VAS评分0分）；焦虑情绪明显改善，SAS评分从58分降至45分，夜间睡眠良好；桡动脉穿刺部位无活动性出血、血肿，无牙龈出血等全身出血表现；患者及家属能准确掌握术后自我护理及疾病管理知识；未发生造影剂肾病、血管迷走神经反应（仅术后1小时短暂发作，及时处理后缓解）、肢体血液循环障碍等并发症。出院时，患者生命体征平稳（体温36.4℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压130/82mmHg），可自主缓慢行走30分钟，无不适，对护理工作满意度评分为98分（满分100分）。（二）护理亮点个性化疼痛管理：针对患者疼痛特点，采用“药物干预+体位调整+心理疏导”的综合方案，如根据VAS评分动态调整硝酸甘油用量，通过放松绷带减轻穿刺部位压迫痛，同时结合患者兴趣爱好转移注意力，有效缓解疼痛，避免过度依赖止痛药。分层式健康教育：根据术后不同阶段（急性期、恢复期、出院前）的护理重点，分层次开展健康教育，结合“口头+手册+视频”的多样化方式，同时通过每日评估确保教育效果，避免“一刀切”