广场恐怖症患者暴露疗法个案护理报告

广场恐怖症患者暴露疗法个案护理报告一、案例背景与评估（一）基本资料患者姓名：张某某，女性，42岁，汉族，某企业会计，已婚，育有1子（12岁，小学六年级），家庭住址为某市高新区XX小区。患者于202X年X月X日因“反复紧张、恐惧伴回避外出6个月，加重1个月”入院，住院号：202XXXXX，入院诊断：广场恐怖症（ICD-10编码：F40.0）。（二）主诉与现病史患者主诉近6个月来反复出现对公共场合的恐惧，不敢独自前往超市、商场、地铁等场所，担心在这些地方突发“窒息、晕倒”，近1个月症状加重，完全无法出门上班，仅能在家附近500米内的小药店购药，需家属陪同。现病史：患者6个月前在市中心超市购物时，突然出现心慌、胸闷、全身出汗、头晕、双手颤抖，自觉“快要喘不上气，像要猝死”，持续约10分钟后在他人协助下到超市休息区坐下，症状逐渐缓解。此后患者反复回想该场景，担心再次出现类似情况，遂刻意避免去超市；1个月后，患者发现自己不敢去商场试衣间（封闭空间），进入后即出现上述不适；3个月前，患者送儿子去学校参加活动（校园内人流量较大）时再次发作，此后逐渐回避所有“可能无法快速离开”的场所，包括公园、地铁站、菜市场等。1个月前，患者需陪同儿子去市区参加考试，在地铁上再次发作，症状持续15分钟，此后完全不敢出门，无法正常到单位上班（已请假3周），家属察觉异常后陪同就诊。患者自发病以来，食欲无明显变化，体重稳定（55kg±1kg），但睡眠质量差，入睡需1-2小时，易醒，醒后难以再次入睡；无自伤、自杀念头，无幻觉、妄想等精神病性症状。（三）既往史与个人史、家族史既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性躯体疾病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史；1年前单位同事因急性心肌梗死突发去世，患者当时目睹抢救过程，此后对自身健康关注度明显提高，曾因“心慌”多次到心内科就诊，查心电图、心脏彩超、心肌酶谱均无异常。个人史：患者性格内向、严谨，做事追求完美，工作中对自己要求较高，近2年因儿子升学压力及单位岗位调整，精神压力较大；无吸烟、饮酒史，无特殊不良嗜好；适龄结婚，夫妻关系和睦，儿子身体健康，家庭经济状况良好。家族史：否认父母、兄弟姐妹有精神疾病或焦虑相关疾病史，否认遗传病史。（四）入院评估精神状态评估：意识清晰，定向力（时间、地点、人物）完整，感知觉正常，无错觉、幻觉；思维连贯，逻辑清晰，主诉“一想到要去人多的地方就紧张，怕自己晕倒没人救”，无思维散漫、妄想；情绪焦虑，表情紧张，交谈时双手偶有颤抖，提到“外出”话题时语速加快、音量提高；行为上回避讨论公共场合相关内容，坐姿拘谨，身体前倾；自知力完整，主动诉说“我知道自己可能是心理问题，想治好能正常上班、送孩子”。生理评估：入院时体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压130/85mmHg（正常参考值：血压90-139/60-89mmHg，脉搏60-100次/分，呼吸12-20次/分）；身高160cm，体重55kg，BMI21.5kg/m²（正常范围）；心肺腹查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出，无肢体活动障碍。辅助检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），红细胞4.5×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白130g/L（参考值115-150g/L），血小板220×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），无感染、贫血迹象；心电图：窦性心律，心率88次/分，未见ST-T段异常，排除心肌缺血；甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.2pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）15.6pmol/L（参考值12-22pmol/L），促甲状腺激素（TSH）2.1mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），排除甲状腺功能异常导致的焦虑；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）28U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）25U/L（参考值13-35U/L），血肌酐（Scr）65μmol/L（参考值44-115μmol/L），尿素氮（BUN）4.0mmol/L（参考值2.8-7.2mmol/L），均在正常范围；头颅CT：未见明显异常，排除颅内病变。心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）、惊恐障碍严重程度量表（PDSS）、广场恐怖症量表（AGSS）评估：①SAS评分70分（标准分≥50分为焦虑，50-59分为轻度，60-69分为中度，≥70分为重度），提示重度焦虑；②SDS评分55分（标准分≥53分为抑郁，53-62分为轻度，63-72分为中度，≥73分为重度），提示轻度抑郁；③PDSS评分22分（0-6分为无，7-13分为轻度，14-20分为中度，≥21分为重度），提示中度惊恐障碍；④AGSS评分18分（0-7分为无，8-14分为轻度，15-21分为中度，≥22分为重度），提示中度广场恐怖症。社会功能评估：患者近3个月未参加朋友聚会、单位会议，无法正常上班（已请假3周），人际交往仅限于家人；日常外出需家属陪同，且仅能去家附近500米内的场所，购物、就医等基本需求均需家属协助；对家庭的依赖度增加，儿子的上学接送、课外活动均由丈夫负责，家庭功能受一定影响。二、护理问题与诊断依据NANDA国际护理诊断分类，结合患者评估结果，确定以下护理问题与诊断：（一）焦虑：与预期在公共场合发生惊恐发作有关相关因素：患者既往在公共场合（超市、地铁）发生过惊恐发作，形成“公共场合=危险”的条件反射，预期再次进入类似场景时会发作，导致焦虑情绪。临床表现：SAS评分70分（重度焦虑），入院时脉搏88次/分、呼吸19次/分（接近正常上限），主诉“一想到要去人多的地方就心慌、手抖”，交谈时表情紧张，身体前倾。（二）社交孤立：与回避社交场所导致人际交往减少有关相关因素：患者因恐惧公共场合，刻意回避朋友聚会、单位活动等社交场景，仅与家人交流，人际交往范围狭窄。临床表现：近3个月未参加任何社交活动，每周外出次数≤2次（仅去家附近小药店），与同事、朋友无电话或微信沟通，主诉“不想让别人知道我不敢出门，怕被笑话”。（三）应对无效：与缺乏应对焦虑及广场恐怖的有效技巧有关相关因素：患者既往出现焦虑症状时，仅能通过“立即离开现场、躲回家中”缓解，未掌握现场应对技巧，导致对公共场合的恐惧逐渐加重。临床表现：入院前每次出现心慌、胸闷时，均需家属立即带其回家，否则症状持续加重；入院初期，提及“去超市”话题时，患者立即起身表示“不想说这个，会难受”，无法正面应对。（四）知识缺乏：与对广场恐怖症及暴露疗法的认知不足有关相关因素：患者此前未接触过心理疾病相关知识，对广场恐怖症的病因、治疗方法不了解，对暴露疗法的原理存在误解（担心“暴露会让恐惧更严重”）。临床表现：患者多次询问护士“我这病是不是治不好？会不会一辈子不敢出门？”“暴露疗法是不是要强迫我去最害怕的地方？我肯定受不了”，对治疗方案持怀疑态度。（五）睡眠形态紊乱：与夜间焦虑情绪加重有关相关因素：患者夜间易回想白天讨论的“暴露训练”内容，担心次日训练无法完成，焦虑情绪加剧，导致入睡困难、易醒。临床表现：入院时每晚需1-2小时才能入睡，睡眠时长仅5-6小时，每晚易醒2-3次，醒后需30分钟以上才能再次入睡；主诉“晚上躺着就想‘明天要去小区花园，万一晕倒怎么办’，越想越睡不着”。三、护理计划与目标结合患者病情及护理问题，制定分阶段护理计划，目标需具体、可衡量、可实现，涵盖短期（入院1-7天）、中期（入院8-28天）、长期（入院29-56天，出院时）三个阶段：（一）短期目标（入院1-7天）患者能准确识别焦虑发作的前驱症状（如心慌、手抖、出汗、胸闷），并能口头描述；掌握腹式呼吸、渐进式肌肉放松2种放松技巧，每天能独立完成2次，每次10分钟，操作准确率≥80%；SAS评分降至60分以下（中度焦虑），入睡时间缩短至1小时内，睡眠时长延长至6.5小时以上。（二）中期目标（入院8-28天）在护士或家属陪同下，能完成2级暴露训练（小区花园散步），每次停留30分钟；能完成4级暴露训练（大型超市入口停留），每次停留20分钟，过程中焦虑评分（0-100分）≤60分；焦虑发作频率较入院时减少50%（入院时每天发作1-2次，中期降至每2天≤1次），每次发作持续时间缩短至5分钟以内；能与1-2名病友交流暴露训练感受，每周交流≥2次，每次15分钟以上；能正确回答关于广场恐怖症病因、暴露疗法原理的3个核心问题（如“暴露疗法为什么能减轻恐惧”“广场恐怖症是不是心理疾病”）。（三）长期目标（入院29-56天，出院时）能独立完成4级暴露训练（大型超市购物），每次停留30-60分钟；能独立完成5级暴露训练（乘坐地铁1-2站），过程中焦虑评分≤40分，无惊恐发作；心理评估指标达标：SAS评分≤40分（无焦虑），PDSS评分≤10分（无惊恐障碍），AGSS评分≤8分（无广场恐怖症），SDS评分≤52分（无抑郁）；社会功能恢复：能恢复部分工作，每周去单位上班2-3天（半天/天），能独立送儿子去学校（距离家1.5公里，需步行15分钟）；出院后1个月内，能坚持家庭暴露训练（每周独立去超市2次、乘坐公交1次），无严重焦虑发作，无需家属频繁协助。四、护理过程与干预措施依据护理计划，分四个阶段实施干预，结合暴露疗法核心原则，同时兼顾生理、心理、社会支持，具体过程如下：（一）第一阶段：基础干预与准备（入院1-7天）建立治疗性护患关系：责任护士每天固定30分钟与患者沟通，采用“倾听-共情-支持”技巧。例如，患者说“我觉得自己很没用，连超市都不敢去，还得让老公请假陪我看病”，护士回应“我能理解你现在的无助，这种恐惧不是你的错，也不是‘没用’的表现，很多广场恐怖症患者都有类似经历，我们一起慢慢克服”，通过共情降低患者羞耻感，建立信任。健康宣教与认知干预：采用“口头讲解+图文手册+案例视频”组合方式，避免单一宣教导致患者理解困难。①入院第1天，发放《广场恐怖症科普手册》，讲解病因（如心理应激、神经递质紊乱），强调“广场恐怖症是可治疗的心理疾病，暴露疗法是一线治疗方法”；②入院第3天，播放2个广场恐怖症患者康复案例视频（时长5-8分钟/个），视频中患者分享“刚开始也怕暴露训练，但从小区花园开始，慢慢就敢去超市了”，缓解患者对暴露疗法的抵触；③入院第5天，进行“问答式考核”，提问“暴露疗法是不是要一下子去最害怕的地方”，患者能回答“不是，是从稍微害怕的地方开始，慢慢适应”，说明认知干预有效。放松技巧训练：分步骤指导患者掌握放松技巧，确保可独立操作。①腹式呼吸训练：护士示范：取坐位，双手放在腹部，用鼻缓慢吸气（4秒），使腹部隆起，停留2秒，再用口缓慢呼气（6秒），腹部凹陷，重复10次。第1天患者因紧张无法连贯完成，护士手把手辅助按压腹部，帮助感受“隆起-凹陷”；第3天患者能独立完成10次，完成后心率从88次/分降至78次/分；第7天患者能自主安排训练时间（早8点、晚8点），每次10分钟，操作准确率100%。②渐进式肌肉放松训练：从脚部开始，依次紧绷肌肉5秒、放松10秒，逐渐向上至头部（脚部→小腿→大腿→腹部→胸部→手臂→颈部→头部）。第2天护士陪同训练，第4天患者能独立完成，训练后主诉“肩膀不那么紧了”；第7天患者表示“晚上睡不着时做这个，能慢慢放松下来”。睡眠护理：通过环境调整、行为干预改善睡眠。①环境调整：保持病房安静，夜间拉遮光帘，温度控制在22-24℃；②行为干预：指导患者固定作息（22:00入睡，6:30起床），睡前1小时停用手机、电脑，改为阅读科普手册或听放松音乐；③药物辅助：入院第1天遵医嘱口服唑吡坦片5mgqn（短期助眠），第3天患者入睡时间缩短至45分钟，第7天入睡时间缩短至30分钟，睡眠时长延长至6.5小时，遵医嘱将唑吡坦片减至2.5mgqn。（二）第二阶段：低等级暴露训练（入院8-28天）制定暴露等级表：与患者共同协商，根据其恐惧评分（0-100分）划分5个等级，确保难度循序渐进：①1级（恐惧评分20分）：在家中观看超市、地铁的图片或视频；②2级（恐惧评分40分）：在家人陪同下，在小区花园散步（人流量少、开阔）；③3级（恐惧评分60分）：在护士陪同下，去家附近小型便利店（约100㎡，人流量少）购物；④4级（恐惧评分80分）：在护士陪同下，去大型超市（约2000㎡，人流量多）购物；⑤5级（恐惧评分100分）：独立乘坐地铁（封闭、人流量大）。1级暴露训练（入院8-14天）：①第8天：护士陪同患者观看超市图片（水果区、收银区），每次10分钟，患者出现轻微心慌（心率90次/分），立即指导腹式呼吸，5分钟后缓解；②第10天：观看地铁运行视频（车厢内、站台），每次15分钟，患者无明显焦虑，恐惧评分降至15分；③第14天：患者能自主观看视频20分钟，无不适，1级训练达标。2级暴露训练（入院15-21天）：①第15天：护士陪同患者去小区花园，患者仅敢在入口处停留5分钟，主诉“感觉有人看我，怕突然晕倒”，护士指导其进行渐进式肌肉放松，停留时间延长至10分钟，心率85次/分；②第18天：家属陪同去小区花园，患者能走到花园中心长椅坐下，停留20分钟，主动观察周围环境（如“那边有小朋友在玩滑梯”），恐惧评分降至30分；③第21天：患者独立在小区花园散步30分钟，过程中无焦虑发作，2级训练达标，SAS评分降至55分（中度焦虑）。3级暴露训练（入院22-28天）：①第22天：护士陪同去小型便利店，患者进门后出现手抖、出汗（焦虑评分65分），护士立即指导其靠在货架旁做腹式呼吸，10分钟后症状缓解，停留15分钟，购买1瓶矿泉水后离开；②第25天：家属陪同去便利店，患者能自主挑选商品（牛奶、面包），与店员简单对话（“麻烦帮我拿一下顶层的面包”），停留25分钟，焦虑评分降至45分；③第28天：患者独立去便利店购物30分钟，顺利完成付款，3级训练达标，PDSS评分降至15分（中度惊恐障碍）。（三）第三阶段：高等级暴露训练（入院29-56天）4级暴露训练（入院29-42天）：①第29天：护士陪同去大型超市，先在入口处停留10分钟，患者看到人群后心率升至95次/分，呼吸20次/分，指导放松后缓解，停留20分钟；②第33天：进入超市生鲜区（人流量较少），停留25分钟，购买2件商品（鸡蛋、蔬菜），焦虑评分60分；③第37天：进入超市零食区（人流量中等），停留30分钟，能自主排队付款，与收银员交流（“麻烦帮我装一下袋子”）；④第42天：患者独立去超市购物45分钟，过程中无焦虑发作，焦虑评分降至35分，4级训练达标，SAS评分降至42分（轻度焦虑）。5级暴露训练（入院43-56天）：①第43天：护士陪同乘坐地铁，从家附近站到下一站（1站，约5分钟），患者上车后出现心慌（心率100次/分），指导其闭眼做腹式呼吸，症状5分钟后缓解，下车后焦虑评分55分；②第47天：陪同乘坐2站地铁，停留10分钟，患者能主动抓住扶手，观察车厢内环境，心率88次/分，焦虑评分45分；③第52天：患者独立乘坐1站地铁，顺利到达目的地（市中心书店），停留15分钟后返回，焦虑评分30分；④第56天：患者独立乘坐2站地铁，再去大型超市购物45分钟，全程无焦虑发作，5级训练达标，PDSS评分降至9分（无惊恐障碍），AGSS评分降至7分（无广场恐怖症）。社会功能恢复干预：①工作适应：入院第40天，与患者单位沟通，为其申请“过渡性工作安排”（每周2天，半天/天，先处理线上工作），护士协助患者制定“上班准备清单”（如“提前1小时出门，步行去单位，途中经过小区花园时停留5分钟放松”）；②家庭角色回归：入院第45天，指导患者尝试独立送儿子上学，第一次送学时家属在后方跟随（不干预），患者顺利完成后反馈“看到儿子进学校，觉得自己能行”；③社交重建：入院第50天，鼓励患者与朋友视频通话，分享康复过程，朋友邀请其周末聚会，患者表示“愿意试试，先在聚会地点附近停留10分钟”。（四）全程辅助干预生理监测：每天早晚各测1次生命体征，记录焦虑发作时的指标（如第22天便利店训练时，患者血压135/88mmHg，心率95次/分，缓解后恢复至125/80mmHg，心率85次/分）；每周测1次体重，确保体重稳定（患者住院期间体重维持在55-56kg）。心理支持：①情绪疏导：每天与患者交流训练感受，当患者因第33天超市训练进展缓慢沮丧时，鼓励“你上周还不敢进超市，现在已经能在生鲜区停留25分钟，这是很大的进步，我们再慢慢调整”；②训练日记：指导患者记录每次训练的时间、地点、焦虑评分、症状及应对方法，如患者在日记中写道“今天独立去便利店，刚开始有点慌，做了3次腹式呼吸就好了，感觉自己越来越勇敢”，护士在日记上批注“你的坚持很有意义，继续加油”，增强其信心。家属指导：①家属座谈会：入院第7天召开座谈会，讲解“过度保护的危害”（如患者依赖家属陪同，无法独立），指导家属在患者焦虑时“不立即带其离开，而是鼓励‘我们一起做深呼吸，再坚持5分钟’”；②家属参与训练：让家属陪同完成2级、3级训练，如第18天家属陪同去小区花园，患者出现焦虑时，家属能正确指导放松，反馈“之前我总怕她出事，不敢让她去，现在知道要鼓励她，她反而更勇敢了”。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院56天后出院，出院时各项指标均达标：①心理评估：SAS评分35分（无焦虑），SDS评分40分（无抑郁），PDSS评分9分（无惊恐障碍），AGSS评分7分（无广场恐怖症）；②暴露训练：能独立完成大型超市购物45分钟、乘坐地铁2站；③社会功能：恢复每周3天半天工作，能独立送儿子上学，与朋友约定周末聚会；④睡眠：入睡时间≤30分钟，睡眠时长7-7.5小时，无夜间易醒，已停用助眠药物；⑤患者及家属满意度：通过问卷调查，患者满意度96%，家属满意度98%，均表示“对护理效果很满意，知道出院后该怎么继续训练”。（二）护理优点个性化暴露计划：与患者共同制定暴露等级表，避免因难度过高导致抵触。例如，患者最初对“乘坐地铁”恐惧评分100分，未直接安排地铁训练，而是先从超市入口、超市