横结肠癌个案护理

横结肠癌个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，58岁，已婚，农民。因“反复腹痛、腹胀2月余，加重伴排便习惯改变1周”于2025年3月10日入院。患者2月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈阵发性，每次持续约10-15分钟，可自行缓解，伴有腹胀，未予重视。1周前上述症状加重，腹痛转为持续性，程度较前加剧，排便次数增多，由原来的每日1次变为每日3-4次，大便不成形，偶带少量暗红色血液，伴里急后重感。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“结肠占位性病变”收入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。吸烟30年，每日约10支，饮酒20年，每日约2两白酒。家族中无类似疾病患者。（二）入院检查体格检查：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。身高172cm，体重55kg，体重指数（BMI）18.5kg/m²，营养状况中等。神志清楚，精神尚可，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见异常。腹平软，上腹部及脐周压痛明显，无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，每分钟5-6次。肛门指诊未触及异常。实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白105g/L，红细胞计数3.8×10¹²/L，血小板计数250×10⁹/L。生化检查：总蛋白65g/L，白蛋白32g/L，球蛋白33g/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）45ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）80U/ml，均高于正常水平。大便常规+潜血：大便不成形，潜血试验（+）。影像学检查：腹部CT示：横结肠中段可见一不规则软组织肿块，大小约4.5cm×3.5cm，边界不清，侵犯肠壁全层，周围脂肪间隙模糊，可见多发肿大淋巴结。胸部CT未见明显异常。内镜检查：电子结肠镜检查示：进镜至横结肠中段，可见一隆起型病变，表面凹凸不平，质脆，易出血，管腔狭窄，镜身无法通过。取病理组织3块送检，病理诊断：（横结肠）中分化腺癌。（三）病情评估根据患者的症状、体征及各项检查结果，诊断为横结肠癌（T3N1M0，ⅢB期）。患者目前存在腹痛、腹胀、排便习惯改变、便血等症状，营养状况稍差，存在贫血。因对疾病预后的担忧，患者及家属存在不同程度的焦虑情绪。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与肿瘤侵犯肠壁及周围组织有关患者主诉腹痛，疼痛评分（VAS）为6分，呈持续性，影响睡眠及日常生活。（二）营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、食欲下降、便血有关患者BMI为18.5kg/m²，白蛋白32g/L，血红蛋白105g/L，均低于正常水平，近2月体重下降约5kg。（三）焦虑：与对疾病预后不确定、担心手术效果及治疗费用有关患者入院后表现为情绪低落，频繁向医护人员询问病情及治疗方案，夜间入睡困难。（四）潜在并发症：出血、感染、吻合口瘘、肠粘连等患者肿瘤质脆易出血，手术创伤可能导致感染、吻合口瘘、肠粘连等并发症。（五）知识缺乏：与对横结肠癌的治疗、护理及康复知识不了解有关患者及家属对疾病的治疗方法、术后注意事项、康复训练等知识知晓率低，存在诸多疑问。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标计划：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱给予止痛药物，同时采取非药物止痛措施。目标：患者疼痛评分（VAS）控制在3分以下，睡眠及日常生活不受明显影响，1周内实现。（二）营养支持计划与目标计划：评估患者营养状况，制定个性化饮食方案，必要时给予肠内或肠外营养支持，纠正贫血。目标：患者营养状况改善，白蛋白升至35g/L以上，血红蛋白升至110g/L以上，体重不再下降，2周内实现。（三）心理护理计划与目标计划：与患者及家属建立良好的护患关系，倾听其诉说，给予心理疏导和支持，介绍成功案例，减轻其焦虑情绪。目标：患者焦虑情绪缓解，情绪稳定，能积极配合治疗和护理，3天内实现。（四）并发症预防计划与目标计划：术前做好肠道准备，术后密切观察病情变化，保持引流管通畅，做好伤口护理，指导患者早期活动，遵医嘱应用抗生素。目标：患者未发生出血、感染、吻合口瘘、肠粘连等并发症，直至出院。（五）健康宣教计划与目标计划：通过口头讲解、发放宣传资料、示范操作等方式，向患者及家属介绍横结肠癌的治疗、护理及康复知识。目标：患者及家属对疾病相关知识的知晓率达到80%以上，能正确进行自我护理和康复训练，出院前实现。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预评估疼痛：每日定时采用VAS评分法评估患者疼痛程度，记录疼痛的部位、性质、持续时间及诱发因素。药物止痛：遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，每12小时1次。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及有无不良反应，如恶心、呕吐、头晕等。当患者疼痛评分超过3分时，及时报告医生，遵医嘱调整止痛药物剂量或种类。非药物止痛：指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐、冥想等，转移注意力，减轻疼痛。协助患者取舒适体位，避免压迫疼痛部位。保持病室安静、整洁、光线柔和，为患者创造良好的休息环境。（二）营养支持干预饮食指导：根据患者的病情及营养状况，制定高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食方案。指导患者多进食瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。避免进食辛辣、刺激性、油腻及易产气的食物。鼓励患者少量多餐，每日5-6餐，每次进食量不宜过多。营养监测：定期监测患者的体重、血红蛋白、白蛋白等指标，评估营养状况改善情况。每周测量体重1次，每3天复查血常规及生化指标1次。对症处理：对于贫血患者，遵医嘱给予硫酸亚铁片0.3g口服，每日3次，同时补充维生素C，促进铁的吸收。必要时给予输血治疗。对于食欲下降的患者，遵医嘱给予甲地孕酮分散片250mg口服，每日1次，促进食欲。肠内营养支持：若患者经口进食不能满足机体需要，遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素）经鼻胃管输注。输注时注意控制速度和温度，开始时速度宜慢，约20-30ml/h，逐渐增加至80-100ml/h，温度保持在38-40℃。密切观察患者有无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不良反应，如有异常及时处理。（三）心理护理干预建立信任关系：主动与患者及家属沟通交流，了解其心理状态和需求，耐心解答他们的疑问，给予关心和支持。以真诚、友善的态度对待患者，赢得其信任。信息支持：向患者及家属详细介绍横结肠癌的病因、临床表现、治疗方法、预后及康复知识，让他们对疾病有更全面的了解，减轻因未知而产生的焦虑。介绍手术的必要性、安全性及术后可能出现的并发症和应对措施，让患者做好心理准备。情感支持：鼓励患者表达自己的感受和情绪，倾听其诉说，给予理解和安慰。引导患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。介绍成功治疗的案例，增强患者战胜疾病的信心。放松训练：指导患者进行放松训练，如渐进性肌肉放松、深呼吸训练等，缓解焦虑情绪。必要时请心理医生会诊，给予专业的心理治疗。（四）并发症预防干预术前肠道准备：术前3天开始口服肠道抗菌药物（如甲硝唑片0.4g，每日3次），术前1天进食流质饮食，术前晚及术晨清洁灌肠，以减少肠道内细菌数量，降低术后感染的风险。病情观察：术后密切观察患者的生命体征、意识状态、腹部体征及伤口敷料情况。每30分钟测量血压、脉搏、呼吸1次，直至生命体征平稳。观察患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、便血等症状，如有异常及时报告医生处理。引流管护理：妥善固定各种引流管（如胃肠减压管、腹腔引流管、导尿管等），保持引流管通畅，避免受压、扭曲、堵塞。观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。每日更换引流袋，严格执行无菌操作，防止感染。当引流液量逐渐减少、颜色变淡时，遵医嘱拔除引流管。伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，如有渗血、渗液及时更换。观察伤口有无红肿、疼痛、发热等感染征象，如有异常及时处理。指导患者咳嗽时用手按压伤口，减轻伤口张力，防止伤口裂开。早期活动：术后6小时协助患者取半卧位，术后第1天鼓励患者在床上进行翻身、四肢活动等，术后第2天协助患者下床活动，逐渐增加活动量。早期活动可促进肠蠕动恢复，预防肠粘连，减少并发症的发生。抗感染治疗：遵医嘱应用抗生素（如头孢曲松钠2g静脉滴注，每日1次）预防感染，观察药物疗效及不良反应。（五）健康宣教干预疾病知识宣教：向患者及家属介绍横结肠癌的相关知识，包括病因、症状、诊断、治疗及预后等，让他们了解疾病的发生发展过程，提高对疾病的认识。治疗护理知识宣教：讲解手术治疗的过程、术后护理要点（如饮食、活动、伤口护理、引流管护理等），以及化疗、放疗的作用、方法、不良反应及应对措施。指导患者及家属正确观察病情变化，如出现异常情况及时就医。康复训练指导：指导患者进行术后康复训练，如盆底肌功能训练、肢体功能锻炼等，促进身体恢复。告知患者康复训练的重要性、方法及注意事项，鼓励患者坚持训练。饮食指导：详细讲解术后饮食注意事项，如术后早期进食流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食、软食、普食。指导患者合理搭配饮食，保证营养均衡，避免进食辛辣、刺激性、油腻及易产气的食物。复诊指导：告知患者出院后定期复诊的重要性、时间及内容。一般术后1-3个月复查1次，以后每6个月复查1次，5年后每年复查1次。复查项目包括血常规、生化指标、肿瘤标志物、腹部CT、结肠镜等。五、效果评价与数据分析（一）疼痛护理效果评价经过1周的护理干预，患者疼痛评分（VAS）由入院时的6分降至2分，疼痛症状明显缓解，睡眠及日常生活不受影响，达到了疼痛护理目标。（二）营养支持效果评价护理2周后，患者BMI升至19.2kg/m²，白蛋白升至36g/L，血红蛋白升至115g/L，体重较入院时增加1kg，营养状况得到明显改善，实现了营养支持目标。（三）心理护理效果评价通过3天的心理护理干预，患者焦虑情绪明显缓解，情绪稳定，能积极配合治疗和护理，夜间入睡时间缩短，睡眠质量提高，达到了心理护理目标。（四）并发症预防效果评价患者术后未发生出血、感染、吻合口瘘、肠粘连等并发症，伤口愈合良好，引流管通畅，顺利拔除，实现了并发症预防目标。（五）健康宣教效果评价出院前对患者及家属进行健康知识问卷调查，结果显示其对横结肠癌的治疗、护理及康复知识的知晓率达到85%，能正确进行自我护理和康复训练，达到了健康宣教目标。六、护理反思与改进（一）护理反思在疼痛护理方面，虽然患者疼痛得到了有效控制，但在使用止痛药物过程中，患者出现了轻微的恶心症状，说明在药物不良反应的观察和处理上还需加强。营养支持过程中，患者初期对肠内营养制剂的接受度较低，出现了腹胀症状，通过调整输注速度和温度后症状缓解，提示在肠内营养支持的护理中，应更加注重个体化调整。心理护理方面，虽然患者焦虑情绪得到缓解，但由于患者家属对疾病的认知不足，有时会向患者传递负面情绪，影响患者的心理状态，说明在对家属的心理疏导方面还需加强。健康宣教时，部分内容较为专业，患者及家属理解起来有一定难度，导致其对某些知识的掌握不够牢固，需要改进宣教方式和内容。（二）改进措施加强止痛药物不良反应的观察和处理，在给予止痛药物前，向患者详细介绍可能出现的不良反应及应对措施，密切观察患者用药后的反应，一旦出现不良反应及时处理。同时，可联合使用止吐药物预防恶心、呕吐等不良反应。在肠内营养支持护理中，根据患者的耐受情况，更加精细地调整输注速