红斑性肢痛症继发性个案护理

红斑性肢痛症继发性个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，48岁，退休教师，于2024年X月X日因“双足红肿热痛2周，加重3天”入院，入住某三级甲等医院内分泌科。患者身高158cm，体重62kg，体重指数（BMI）24.8kg/m²，属超重范围。入院时生命体征：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，均在正常参考值范围内。（二）主诉与现病史患者主诉“双足红肿、发热伴疼痛2周，近3天症状明显加重”。2周前无明显诱因受凉后，先出现双足麻木感，次日晨起发现双足背、足底皮肤发红，触之皮温升高，行走时伴随烧灼样疼痛，休息后疼痛可稍缓解，但红肿症状持续存在。夜间疼痛明显加剧，严重影响睡眠，每晚仅能入睡4-5小时。发病1周后，患者前往社区医院就诊，社区医生考虑“足部软组织感染”，给予口服头孢呋辛酯片（0.5g/次，2次/日）抗感染治疗3天，症状无明显改善。3天前，患者双足疼痛加剧，疼痛视觉模拟评分（NRS）由初始的4分升至8分，行走时疼痛难忍，需家属搀扶，冷敷双足后疼痛可暂时降至6分，为求进一步诊治遂来我院就诊。入院查体可见：双足背、足底皮肤弥漫性红肿，边界不清，无皮肤破损、水疱及渗液；双足皮温38.6℃（健侧下肢皮温36.2℃），双侧足背动脉搏动可触及（搏动强度对称，约2+级）；双足触痛阳性，被动活动踝关节时疼痛加剧，主动活动受限；双足针刺觉评分4分（正常参考值8-10分），触觉、温度觉均较健侧减退。（三）既往史与个人史患者既往有“2型糖尿病”病史8年，初始诊断时空腹血糖11.3mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.5%，初始治疗方案为口服二甲双胍片（0.5g/次，3次/日）。3年前因血糖控制不佳（空腹血糖波动于9.5-10.2mmol/L，HbA1c9.1%），加用胰岛素治疗，具体方案为门冬胰岛素注射液（早6U、中5U、晚5U，餐前皮下注射）联合甘精胰岛素注射液（10U/次，每晚睡前皮下注射）。近半年来，患者未规律监测血糖，自行调整饮食，频繁食用蛋糕、含糖饮料等甜食，且未严格遵医嘱注射胰岛素，偶尔漏打晚餐前胰岛素。无高血压、冠心病、脑血管疾病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，退休前从事教师工作，日常活动量较少，每日步行约2000步；饮食结构不合理，每日主食摄入量约300g，蔬菜摄入量不足150g，喜食油炸、高糖食物。（四）体格检查全身检查：神志清楚，精神状态差，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无异常，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见异常；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；脊柱生理曲度正常，无畸形，活动自如；四肢无畸形，除双足红肿热痛外，其余肢体无异常。专科检查：双足背、足底皮肤弥漫性红肿，皮温38.6℃；双足触痛（+），压痛主要集中在足背及足底中部；双足踝关节主动背伸、跖屈活动受限（背伸幅度约10°，正常约20°；跖屈幅度约20°，正常约40°）；双足末梢循环可，足背动脉搏动对称（2+级）；双足感觉功能减退（针刺觉4分，触觉减退，温度觉分辨能力下降）；双侧膝反射、跟腱反射减弱（膝反射1+级，跟腱反射1级，正常2级），病理反射未引出。（五）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比62%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比35%（参考值20-40%），红细胞计数4.5×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白132g/L（参考值115-150g/L），血小板计数210×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），排除细菌感染；空腹血糖9.1mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖11.5mmol/L（参考值<7.8mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%（参考值4.0-6.5%），提示近2-3个月血糖控制不佳；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶32U/L（参考值13-35U/L），血肌酐78μmol/L（参考值44-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.8-8.2mmol/L），提示肝肾功能正常；电解质：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠135mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯101mmol/L（参考值99-110mmol/L），血钙2.2mmol/L（参考值2.1-2.6mmol/L），仅血钠轻度偏低；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），凝血酶时间16秒（参考值14-21秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L），均正常。影像学检查：双下肢血管彩色多普勒超声：双侧股动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉管壁轻度增厚，内膜毛糙，未见明显斑块形成及血栓，血流速度正常（股动脉血流速度55cm/s，腘动脉48cm/s，胫前动脉32cm/s，胫后动脉30cm/s），排除下肢动脉闭塞或血栓形成；足部X线片：双足骨骼未见明显骨质破坏、骨折及脱位，关节间隙正常，排除骨性病变。病理检查：于双足背红肿区域取皮肤组织行病理活检，结果提示：真皮层小血管扩张、充血，血管周围少量淋巴细胞、单核细胞浸润，未见明显血管炎及血栓形成，符合红斑性肢痛症病理表现。（六）诊断结果结合患者病史、症状、体征及辅助检查，最终诊断为：1.继发性红斑性肢痛症（2型糖尿病相关血管神经病变所致）；2.2型糖尿病；3.糖尿病周围神经病变。二、护理问题与诊断依据NANDA-I护理诊断标准，结合患者评估结果，梳理出以下护理问题与诊断：（一）急性疼痛：双足烧灼样疼痛与双足局部小血管扩张、充血及炎症反应有关诊断依据：1.患者主诉双足疼痛，NRS评分最高达8分，夜间疼痛加剧，影响睡眠；2.双足皮肤弥漫性红肿，皮温升高（38.6℃），触痛阳性；3.行走时疼痛加剧，休息及冷敷后疼痛可暂时缓解；4.患者因疼痛出现活动受限，需家属搀扶行走。（二）皮肤完整性受损风险与双足皮肤红肿、感觉减退及疼痛诱发的搔抓行为有关诊断依据：1.双足皮肤弥漫性红肿，皮温升高，皮肤屏障功能受损；2.双足感觉减退（针刺觉4分，触觉、温度觉下降），对皮肤损伤的感知能力降低；3.患者因疼痛偶有无意识搔抓双足的行为；4.糖尿病患者皮肤修复能力较弱，一旦出现破损易继发感染。（三）血糖过高与胰岛素剂量不足、饮食控制不佳及缺乏血糖监测依从性有关诊断依据：1.入院时空腹血糖9.1mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L，HbA1c7.8%，均高于正常范围；2.患者近半年未规律监测血糖，偶尔漏打胰岛素，存在用药不依从；3.饮食结构不合理，高糖、高碳水化合物食物摄入过多，蔬菜摄入不足；4.日常活动量少，能量消耗不足，加重血糖升高。（四）焦虑与疼痛反复发作、睡眠障碍及担心疾病预后有关诊断依据：1.患者主诉“担心疼痛好不了，以后无法正常行走”，对疾病恢复缺乏信心；2.夜间疼痛导致睡眠障碍（每日睡眠时间4-5小时），精神状态差；3.焦虑自评量表（SAS）评分58分，符合轻度焦虑诊断标准；4.与护士沟通时表现出紧张、烦躁，频繁询问治疗效果。（五）知识缺乏：缺乏红斑性肢痛症与糖尿病的关联知识、自我护理及血糖管理知识诊断依据：1.患者不知晓红斑性肢痛症与糖尿病血管神经病变的关系，认为“足部疼痛是感染引起的”；2.不会正确监测血糖（如采血部位选择、血糖仪操作），不清楚血糖控制目标；3.不了解红斑性肢痛症的护理要点（如冷敷时间、避免诱发因素）；4.对糖尿病饮食原则掌握不足，无法合理搭配三餐。三、护理计划与目标根据患者的护理问题，结合病情严重程度及恢复预期，制定短期（入院1-3天）、中期（入院4-7天）、长期（出院后1个月）护理计划与目标，具体如下：（一）短期护理目标（入院1-3天）疼痛管理：双足疼痛NRS评分降至4分以下，夜间疼痛缓解，睡眠时间延长至6小时以上；掌握正确的冷敷方法，避免皮肤冻伤。血糖控制：空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下；建立规律的血糖监测习惯（每日监测空腹、三餐后2小时、睡前血糖）。焦虑缓解：SAS评分降至50分以下，患者能主动表达内心顾虑，了解疾病治疗方案及预后；夜间睡眠质量改善，精神状态好转。知识普及：患者能说出红斑性肢痛症与糖尿病的关联，知晓疼痛的诱发因素（如高温、行走、情绪激动）；掌握胰岛素正确注射方法及注意事项，避免漏打。（二）中期护理目标（入院4-7天）症状改善：双足红肿明显减轻，皮温降至37.5℃以下，触痛缓解，踝关节活动度改善（背伸15°、跖屈30°）；无皮肤破损、感染等并发症。血糖稳定：空腹血糖维持在6.1-7.0mmol/L，餐后2小时血糖维持在7.8-10.0mmol/L，HbA1c监测结果较入院时下降；能独立完成血糖监测及胰岛素注射，无操作错误。自我护理：掌握足部护理要点（如温水洗脚、皮肤检查、避免搔抓）；能根据饮食原则合理搭配三餐，制定个人饮食计划；每日活动量增至3000-4000步，避免剧烈运动。心理状态：SAS评分降至45分以下，无明显焦虑情绪，对疾病恢复有信心；能积极配合治疗，主动参与护理活动（如自我血糖监测、足部护理）。（三）长期护理目标（出院后1个月）病情稳定：双足红肿、疼痛症状完全缓解，皮温恢复正常（36.0-37.0℃），感觉功能改善（针刺觉评分升至7分以上）；无红斑性肢痛症复发。血糖管理：空腹血糖稳定在3.9-6.1mmol/L，餐后2小时血糖稳定在<7.8mmol/L，HbA1c降至7.0%以下；完全遵医嘱用药，无漏打胰岛素情况，规律监测血糖（每周至少监测3天，每天3次）。自我护理：能长期坚持健康饮食、规律运动（每日步行4000-5000步），掌握足部异常情况的识别方法（如红肿、破损、麻木加重）；定期复诊（出院后1周、1个月），及时调整治疗方案。心理与社会功能：无焦虑、抑郁情绪，睡眠质量良好（每日睡眠时间7-8小时）；能恢复正常日常活动，如独立购物、散步，社会功能不受限。四、护理过程与干预措施（一）入院第1天：病情评估与基础护理疼痛护理：立即给予双足冷敷干预，使用无菌纱布包裹冰袋（温度约4-8℃），敷于双足红肿部位，每次15-20分钟，间隔2小时；冷敷过程中每5分钟观察皮肤颜色、温度，避免冻伤（患者初始冷敷10分钟时诉皮肤发凉，调整冰袋温度至8℃，延长间隔至2.5小时）。遵医嘱口服普萘洛尔片（10mg/次，3次/日）抑制血管扩张，布洛芬缓释胶囊（0.3g/次，2次/日）缓解疼痛；用药后30分钟评估疼痛NRS评分由8分降至6分，夜间22:00再次评估降至5分，睡眠时间延长至5.5小时。血糖管理：建立血糖监测记录单，每日监测空腹（6:00）、三餐后2小时（12:00、18:00、21:00）及睡前（22:30）血糖；入院时空腹血糖9.1mmol/L，餐后2小时11.5mmol/L，遵医嘱调整胰岛素方案：门冬胰岛素注射液早8U、中6U、晚7U（餐前皮下注射），甘精胰岛素注射液12U（每晚22:00皮下注射）；指导患者正确注射胰岛素（选择腹部、大腿外侧轮换注射部位，避免同一部位反复注射），演示血糖仪操作方法（采血部位选择指尖侧面，弃去第一滴血，正确读取数值）。心理护理：与患者进行15分钟一对一沟通，倾听其对疼痛、预后的顾虑，用通俗语言解释疾病病因（糖尿病导致血管神经病变，诱发红斑性肢痛症）、治疗方案（控制血糖+缓解疼痛+改善循环）及预后（规范治疗后症状可明显缓解，极少遗留后遗症）；发放疾病宣传手册，展示康复患者案例图片，缓解焦虑情绪；SAS评分由入院时58分降至54分。基础护理：保持病室温度22-24℃，避免高温环境诱发疼痛；指导患者穿宽松、透气的棉质袜子，避免过紧衣物压迫双足；协助患者完成个人卫生（如擦浴），避免自行洗脚（防止水温控制不当加重症状）；监测双足皮肤情况，未见破损、水疱。（二）入院第2-3天：症状干预与知识宣教疼痛护理：继续执行冷敷方案，患者逐渐适应冷敷温度，调整为冰袋温度6-8℃，每次20分钟，间隔2小时；用药后疼痛NRS评分稳定在4-5分，夜间疼痛明显缓解，23:00评估NRS评分4分，睡眠时间延长至6.5小时。指导患者避免长时间行走、站立，卧床时抬高双足15-20°，促进静脉回流，减轻红肿；协助患者进行双足被动活动（踝关节缓慢屈伸、旋转），每次10分钟，每日2次，避免主动活动加重疼痛。血糖管理：监测血糖结果：空腹8.2mmol/L，餐后2小时10.1mmol/L，睡前7.8mmol/L；遵医嘱将甘精胰岛素剂量调整至13U（每晚22:00），门冬胰岛素剂量不变；饮食指导：根据患者体重、活动量计算每日所需热量（1800kcal），制定饮食计划（碳水化合物占50%，约225g；蛋白质占20%，约90g；脂肪占30%，约60g），举例说明三餐搭配（早餐：全麦面包50g+鸡蛋1个+无糖牛奶200ml；午餐：米饭100g+瘦肉50g+炒青菜200g；晚餐：米饭80g+鲫鱼40g+凉拌黄瓜150g），禁止食用蛋糕、含糖饮料等甜食；患者当日严格按计划进食，晚餐后2小时血糖降至9.2mmol/L。知识宣教：组织小组健康讲座（同病房3名糖尿病患者），讲解红斑性肢痛症与糖尿病的关联、疼痛诱发因素（高温、摩擦、情绪激动）、缓解方法（冷敷、抬高患肢）；一对一指导患者及家属识别足部异常情况（如皮肤发红加重、疼痛加剧、出现破损），强调出现异常及时告知医护人员；考核患者胰岛素注射操作，纠正其“注射后立即拔针”的错误（指导注射后停留10秒再拔针，确保药液完全注入），患者能独立完成注射。皮肤护理：每日检查双足皮肤2次（早8:00、晚20:00），观察红肿范围、皮温变化，未见皮肤破损；指导患者避免搔抓双足，若出现瘙痒可轻拍或涂抹润肤露（遵医嘱选择无刺激的医用润肤露）；保持双足皮肤清洁、干燥，出汗后及时更换袜子。（三）入院第4-7天：症状巩固与出院准备疼痛护理：双足红肿明显减轻，皮温降至37.3℃，触痛缓解；疼痛NRS评分稳定在2-3分，夜间疼痛基本消失，睡眠时间恢复至7-8小时。遵医嘱逐渐减少布洛芬用量（由0.3g/次，2次/日改为0.3g/次，1次/日），继续服用普萘洛尔；指导患者尝试短距离行走（每次5-10分钟，每日2次），行走时观察疼痛变化（行走后NRS评分未超过4分）；停止冷敷，改为温水洗脚（水温37-40℃，每次10分钟，每日1次），洗脚后用柔软毛巾轻轻擦干（尤其趾间），涂抹润肤露保护皮肤。血糖管理：血糖监测结果持续改善：空腹6.8→6.5→6.2mmol/L，餐后2小时9.2→8.8→8.5mmol/L，睡前7.5→7.2→6.8mmol/L；胰岛素方案调整为门冬胰岛素早7U、中5U、晚6U，甘精胰岛素12U（血糖稳定，未再调整）；患者能独立完成血糖监测（每日5次），记录准确，无操作错误；饮食依从性良好，主动拒绝家属带来的甜食，每日蔬菜摄入量增至200g以上；每日步行3000-3500步，无明显疲劳、疼痛加重。自我护理培训：指导患者制定出院后自我护理计划：①足部护理：每日温水洗脚（37-40℃），擦干后检查皮肤，穿宽松袜子、软底鞋，避免赤脚行走；②血糖管理：每周监测3天血糖（空腹、早餐后2小时、睡前），记录结果，复诊时携带；③用药管理：按医嘱注射胰岛素，不可自行调整剂量，漏打后及时咨询医生；④活动计划：每日步行4000步，分2次进行（上午、下午各2000步），避免剧烈运动、长时间站立。出院准备：评估患者出院条件：双足红肿基本消退，皮温36.8℃，疼痛NRS评分1分，血糖空腹6.5mmol/L，餐后2小时8.8mmol/L，SAS评分45分；协助患者办理出院手续，发放出院指导单（包含复诊时间、用药清单、紧急联系方式）；告知复诊时间（出院后1周门诊复查血糖、足部情况，1个月复查HbA1c）；建立出院随访档案，记录患者及家属联系方式，计划出院后3天电话随访。（四）出院后随访（出院后1周、1个月）出院后3天电话随访：患者诉双足无明显疼痛，皮肤无红肿，皮温正常；血糖监测结果：空腹6.3mmol/L，餐后2小时8.5mmol/L，均在目标范围；已恢复每日步行4000步，睡眠良好（每日7-8小时）；能正确执行足部护理、胰岛素注射，无漏打情况；告知患者继续保持现有方案，1周后按时复诊。出院后1周门诊随访：双足检查：皮肤无红肿、破损，皮温36.5℃，针刺觉评分7分，踝关节活动正常（背伸20°，跖屈40°）；血糖：空腹6.1mmol/L，餐后2小时7.6mmol/L；HbA1c7.2%（较入院时7.8%下降）；调整胰岛素方案：门冬胰岛素早7U、中5U、晚6U，甘精胰岛素11U；指导患者继续优化饮食（增加膳食纤维摄入，如燕麦、芹菜），适当增加活动量（每日步行5000步）。出院后1个月门诊随访：双足无红肿、疼痛复发，感觉功能恢复正常（针刺觉评分8分）；血糖：空腹5.8mmol/L，餐后2小时7.2mmol/L；HbA1c6.8%（达到控制目标）；患者已恢复正常生活（如独立购物、接送孙子上学），SAS评分40分，无焦虑情绪；告知患者继续规律用药、监测血糖，3个月后复查。五、护理反思与改进（一）护理成效与优点疼痛管理精准：入院后及时采用“冷敷+药物”联合干预，根据患者疼痛评分、皮肤反应动态调整冷敷温度、时间及药物剂量，避免了冻伤、疼痛控制不佳等问题，患者疼痛NRS评分由8分降至1分，夜间睡眠质量明显改善，体现了个体化疼痛护理的有效性。血糖控制及时：通过调整胰岛素方案、饮食指导、运动干预及血糖监测，患者血糖由入院时空腹9.1mmol/L降至出院后1个月空腹5.8mmol/L，HbA1c由7.8%降至6.8%，实现了血糖的有效控制，为红斑性肢痛症的恢复奠定了基础；同时注重患者自我管理能力培养，使患者能独立完成胰岛素注射、血糖监测，提高了护理的延续性。心理护理到位：通过一对一沟通、疾病宣教、案例分享等方式，缓解了患者的焦虑情绪，SAS评分由58分降至40分，患者对疾病预后的信心明显增强，主动配合治疗的积极性提高，体现了“生理-心理-社会”整体护理的理念。随访体系完善：建立出院后3天电话随访、1周及1个月门诊随访的体系，及时了解患者病情变化、自我护理执行情况，调整治疗方案（如胰岛素剂量），避免了病情复发，确保了护理效果的延续性。（二）护理不足与原因分析初期冷敷指导不细致：入院第1天患者冷敷10分钟时诉皮肤发凉，原因是未充分评估患者对寒冷的耐受度，初始冰袋温度设置过低（4℃），且未详细告知冷敷过程中的感受观察要点（如皮肤发麻、疼痛加剧需立即停止），导致患者出现不适。饮食指导缺乏个性化：入院初期给予的饮食计划虽符合热量要求，但未充分考虑患者的饮食喜好（如患者不喜吃鱼，却在晚餐计划中安排鲫鱼），导致患者第1天晚餐进食量不足；原因是饮食评估时未深入了解患者的饮食偏好，指导内容过于“标准化”，缺乏灵活性。心理护理频次不足：入院前3天仅进行1次一对一心理沟通，患者夜间仍有轻微焦虑，睡眠时间未达到预期（仅5.5-6.5小时）；原因是护理人员同时负责4名患者，工作繁忙，对心理护理的重视程度不足，未根据患者焦虑程度增加沟通频次。多学科协作不足：患者为糖尿病继发红斑性肢痛症，涉及内分泌科（血糖管理）、皮肤科（皮肤病理诊断）、疼痛科（疼痛干预），但入院初期未及时请疼痛科会诊，仅依赖内分泌科常规疼痛药物治疗，导致疼痛缓解速度较慢；原因是护理人员对多学科协