喉癌术后合并喉狭窄个案护理

喉癌术后合并喉狭窄个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，56岁，已婚，农民，因“喉癌术后3个月，进行性呼吸困难1周”于202X年X月X日入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肺结核、肝炎等传染病史，无手术外伤史，无药物及食物过敏史，吸烟30年，每日20支，饮酒20年，每日约200ml白酒，已戒烟戒酒3个月。（二）主诉与现病史患者3个月前因“声音嘶哑6个月，加重1个月”于外院就诊，喉镜检查示“喉声门区新生物”，病理活检提示“鳞状细胞癌（中分化）”，遂在全麻下行“喉部分切除术”，术后给予抗感染、止血、营养支持等治疗，恢复顺利，术后1个月出院。出院后患者仍有轻微声音嘶哑，未予特殊处理。1周前患者无明显诱因出现呼吸困难，活动后加重，伴声音嘶哑较前明显加剧，无发热、咳嗽、咳痰，无咯血、胸痛，自行口服“消炎药”（具体不详）后症状无缓解，为进一步治疗来我院就诊，门诊以“喉癌术后喉狭窄”收入我科。（三）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸24次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧2L/min）。一般情况：神志清楚，精神尚可，急性病容，被迫半坐卧位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻黏膜无充血，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部：颈部对称，无畸形，喉结消失，喉部可见长约6cm手术瘢痕，愈合良好，无红肿、渗液。颈前可见气管切开造瘘口，内留置8号金属气管套管，套管周围皮肤无红肿、渗液，无压痛。双侧颈部未触及肿大淋巴结，未闻及血管杂音。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，无增强或减弱。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及少量散在湿啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。四肢：四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L（正常参考值4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞百分比78%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞百分比20%（正常参考值20%-40%），红细胞计数4.8×10¹²/L（正常参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白145g/L（正常参考值130-175g/L），血小板计数230×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。生化检查：谷丙转氨酶35U/L（正常参考值9-50U/L），谷草转氨酶32U/L（正常参考值15-40U/L），总胆红素18μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白38g/L（正常参考值35-50g/L），血糖5.6mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），肌酐85μmol/L（正常参考值57-111μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.6-8.3mmol/L）。喉镜检查：喉腔呈术后改变，声门区及声门下区黏膜弥漫性充血水肿，黏膜增厚，声门裂狭窄，最大通气直径约3mm，狭窄程度约70%，声带活动度尚可，未见新生物复发征象。胸部CT：双肺下叶可见少许斑片状模糊影，考虑炎症改变，未见明显胸腔积液及气胸征象；纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小形态正常。肺功能检查：用力肺活量（FVC）2.8L（预计值3.5L，占预计值80%），第一秒用力呼气量（FEV₁）1.6L（预计值2.8L，占预计值57%），FEV₁/FVC57%（正常参考值≥70%），提示中度阻塞性通气功能障碍。二、护理问题与诊断（一）低效性呼吸型态与喉狭窄导致气道梗阻、气流受限有关。依据：患者呼吸频率24次/分（正常参考值12-20次/分），血氧饱和度92%（吸氧2L/min），活动后呼吸困难加重，呈被迫半坐卧位，肺功能检查提示中度阻塞性通气功能障碍，喉镜示喉腔狭窄程度约70%。（二）有感染的风险与气管切开术后气道开放、机体抵抗力下降、白细胞及中性粒细胞计数升高有关。依据：患者颈前有气管切开造瘘口，气道直接与外界相通；血常规示白细胞10.5×10⁹/L、中性粒细胞78%，均高于正常范围；胸部CT示双肺下叶少许炎症，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。（三）焦虑与担心疾病预后、呼吸困难引起的躯体不适、气管套管长期留置影响生活质量有关。依据：患者自述“害怕以后一直不能正常呼吸，没法和家人正常说话”，情绪低落，夜间睡眠差（入院前每日睡眠约4小时），对治疗方案存在担忧，沟通时语速较快、表情紧张。（四）营养失调：低于机体需要量的风险与喉部手术创伤导致吞咽疼痛、进食困难，进而引起进食量减少有关。依据：患者近1周因吞咽时喉部疼痛，每日进食量较术前减少约1/3，入院时体重62kg，较3个月前术后出院时（65kg）下降3kg；主观全面评定法（SGA）评分为B级，提示存在轻度营养不良风险。（五）知识缺乏与缺乏喉癌术后喉狭窄的疾病知识、气管套管护理方法及康复训练技巧有关。依据：患者及家属多次询问“气管套管什么时候能拔”“平时怎么护理套管才不会感染”“以后还能不能像以前一样说话”，对出院后自我护理及康复训练的具体方法不了解，未能正确复述气道湿化的重要性。（六）有皮肤完整性受损的风险与气管套管固定带长期压迫颈部皮肤、套管周围分泌物刺激有关。依据：患者颈前气管套管固定带持续压迫皮肤，目前套管周围皮肤虽无红肿渗液，但长期佩戴易导致局部皮肤受压、血液循环障碍；若分泌物清理不及时，可能引起皮肤刺激、炎症反应。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-7天）患者呼吸功能改善：呼吸频率维持在12-20次/分，血氧饱和度≥95%（吸氧浓度≤2L/min），呼吸困难症状明显缓解，被迫半坐卧位改为自由体位。患者无感染征象：体温维持在36.0-37.2℃，血常规白细胞及中性粒细胞计数恢复正常，双肺湿啰音消失，气管套管周围皮肤无红肿、渗液。患者焦虑情绪减轻：能主动与医护人员沟通病情，夜间睡眠时长≥6小时，焦虑自评量表（SAS）评分从入院时的65分降至50分以下。患者营养摄入增加：每日进食量≥1500kcal，体重无进一步下降，吞咽疼痛缓解，可顺利进食软食。患者及家属掌握基础护理知识：能正确复述气管套管清洁、固定方法及气道湿化的重要性，知晓呼吸困难加重时的应急处理措施。患者皮肤保持完整：气管套管周围皮肤无发红、破损，固定带压迫处无压疮迹象。（二）长期目标（入院8-28天，出院前）患者气道通畅：喉狭窄症状得到控制，喉镜复查示喉腔黏膜水肿消退，狭窄程度改善至≤50%，可尝试气管套管堵管，堵管期间无呼吸困难加重。患者无感染发生：掌握自我观察感染征象的方法（如发热、咳嗽、痰液颜色改变），出院前无肺部感染及气管造瘘口感染。患者焦虑情绪消除：SAS评分降至40分以下，对疾病预后有合理认知，能积极配合康复训练，主动规划出院后生活。患者营养状况恢复：体重恢复至65kg以上，BMI维持在21-23kg/m²，可正常进食普食，无吞咽困难及呛咳。患者及家属熟练掌握护理技能：能独立完成气管套管护理（清洁、固定、湿化）、发音训练及呼吸功能训练，知晓出院后随访时间及注意事项。患者皮肤完好：出院时气管造瘘口周围皮肤平整、无色素沉着，无皮肤损伤。四、护理过程与干预措施（一）低效性呼吸型态的护理干预病情监测与生命支持持续给予心电监护，监测呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度，每30分钟记录1次；密切观察患者有无呼吸困难加重征象，如三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）、发绀、烦躁不安、心率加快等。入院当天，患者呼吸24次/分，血氧饱和度92%（吸氧2L/min），立即调整吸氧浓度至3L/min，30分钟后复测血氧饱和度升至95%，呼吸频率降至22次/分；次日晨，患者呼吸19次/分，血氧饱和度97%（吸氧2L/min），逐渐下调吸氧浓度，至入院第3天，患者吸氧1L/min即可维持血氧饱和度98%，呼吸频率18次/分，改为每1小时监测1次生命体征。气道通畅维护（1）气管套管护理：每日更换气管套管敷料2次（早晚各1次），更换前洗手、戴无菌手套，用生理盐水棉球清洁套管周围皮肤，去除分泌物及结痂，观察皮肤有无红肿、渗液；选择8号金属气管套管，固定带松紧度以能伸入1指为宜，防止套管移位或脱出，每日检查固定带有无磨损、松动，及时更换破损固定带。入院第2天，发现套管周围皮肤轻微发红，遵医嘱局部涂抹莫匹罗星软膏，每日2次，第3天皮肤发红消退。（2）气道湿化：采用持续气道湿化法，将0.9%生理盐水50ml加入一次性气道湿化器，连接气管套管接头，调节湿化温度至37-38℃，湿度95%-100%，每小时检查湿化液剩余量，及时补充，每日更换湿化器及湿化液。入院当天，患者痰液黏稠，不易咳出，经持续湿化后，次日痰液变稀薄，咳出顺利，未出现气道结痂堵塞情况。（3）有效吸痰：当患者出现咳嗽、呼吸音粗、血氧饱和度下降≥3%时及时吸痰。吸痰前给予高浓度吸氧2分钟，选择12号吸痰管（直径为气管套管内径的1/2-2/3），插入深度为气管套管长度+1-2cm，负压控制在-80至-120mmHg，每次吸痰时间不超过15秒，吸痰间隔时间≥3分钟，吸痰后再次给予高浓度吸氧2分钟。吸痰过程中密切观察患者心率、血氧饱和度变化，避免引起心律失常或缺氧。入院第1天共吸痰4次，第2天痰液量减少，吸痰2次，第3天未再吸痰。遵医嘱药物治疗与疗效观察患者喉狭窄伴黏膜充血水肿，遵医嘱给予地塞米松10mg加入0.9%生理盐水10ml静脉推注，每日1次，减轻黏膜水肿；氨茶碱0.25g加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次，舒张支气管，改善通气。用药期间观察患者有无心悸、手抖、胃肠道不适等不良反应，患者用药3天，无明显不良反应。入院第7天复查喉镜，示喉腔黏膜水肿较前明显减轻，声门裂最大通气直径约5mm，狭窄程度降至55%；复查肺功能，FEV₁升至1.9L，占预计值68%，阻塞性通气功能障碍较前改善。（二）有感染风险的护理干预感染征象监测每日测量体温4次（8:00、12:00、16:00、20:00），若体温超过37.3℃，每4小时测量1次，记录体温变化趋势；观察痰液颜色、性质、量，若痰液由白色黏液状变为黄色脓性、量增多，提示可能存在感染，及时留取痰标本送检。患者入院时体温36.8℃，痰液为白色黏液状，量约10ml/日；入院第2天体温37.1℃，痰液量无明显变化，继续观察；第3天体温恢复至36.7℃，痰液量减少至5ml/日，无颜色改变，未留取痰培养。无菌操作与环境管理（1）严格无菌操作：进行吸痰、更换套管敷料、添加湿化液等操作时，必须戴无菌手套、口罩、帽子，吸痰管一次性使用，不得重复使用；接触患者前后严格洗手或使用速干手消毒剂消毒，避免交叉感染。（2）病室环境管理：保持病室空气新鲜，每日开窗通风2次，每次30分钟，病室温度控制在22-24℃，湿度50%-60%；每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭床旁桌、椅、床头柜、输液架等物品表面，每周对病室进行1次空气消毒（紫外线照射30分钟）；限制探视人员，每次探视不超过2人，探视者需戴口罩、洗手，避免携带外界病菌。抗感染治疗与护理遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g加入0.9%生理盐水100ml静脉滴注，每12小时1次，抗感染治疗。用药前详细询问患者过敏史，确认无青霉素、头孢类药物过敏史后，配置药液并严格控制输液速度（30滴/分）；首次用药后观察30分钟，患者无皮疹、瘙痒、胸闷等过敏反应。用药期间监测肝肾功能，入院时及用药第7天复查肝肾功能，结果均在正常范围；第7天复查血常规，白细胞计数8.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比70%，均恢复正常，遵医嘱停用抗生素。肺部护理与排痰指导患者进行有效咳嗽训练：协助患者取半坐卧位，先进行5-6次深呼吸，在深吸气末屏气3-5秒，然后用力咳嗽2-3次，利用胸腔内压力差将痰液咳出。每日协助患者翻身、拍背4次（每6小时1次），拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部（避开肾区及脊柱），力度以患者能耐受为宜，促进痰液排出。患者能配合完成有效咳嗽训练，拍背后可顺利咳出痰液，入院第5天双肺湿啰音消失，复查胸部CT，双肺下叶炎症较前吸收。（三）焦虑的护理干预心理评估与沟通入院当天采用SAS量表对患者进行焦虑程度评估，得分为65分（中度焦虑）；每日与患者沟通交流2-3次，每次15-20分钟，采用倾听、共情的方式，了解患者的担忧（如担心气管套管无法拔除、影响正常说话和劳动），建立信任的护患关系。例如，患者表示“家里还有农活没干完，一直住院也不是办法”，护士回应“我理解你担心家里的事，也希望能尽快康复出院，咱们一起配合治疗，争取早点好起来，我会随时和你说病情变化”。疾病知识宣教与信心建立向患者及家属详细讲解喉癌术后喉狭窄的病因（术后黏膜瘢痕增生、水肿）、治疗方案（药物减轻水肿、后期可能行气道扩张术）及预后，用通俗易懂的语言解释检查结果（如“喉镜显示你的喉腔水肿在减轻，狭窄程度比入院时好多了，只要继续配合，拔管的希望很大”）；介绍科室既往成功案例，如“去年有一位和你情况相似的患者，经过1个月的治疗，顺利拔管，现在已经能正常说话和干活了”，增强患者治疗信心。睡眠改善与情绪调节创造安静舒适的睡眠环境，夜间关闭病室不必要的灯光，拉上隔帘，减少噪音干扰；指导患者睡前避免饮用咖啡、浓茶，可温水泡脚15分钟或听轻柔音乐（如舒缓的钢琴曲），放松身心；若患者入睡困难，遵医嘱给予艾司唑仑1mg口服，每晚1次，用药3天后患者睡眠改善，可自主入睡，停用药物。入院第2天患者夜间睡眠5小时，第3天睡眠6.5小时，第7天SAS评分降至45分（轻度焦虑），第14天SAS评分降至38分（无焦虑）。家庭支持与社会参与与患者家属沟通，告知家属患者的心理状态，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持（如家属每日为患者带来可口的饭菜，陪患者聊天）；指导家属如何与患者有效沟通，如耐心倾听患者的感受，避免说“你别想太多”等否定性语言，改用“我知道你现在很难受，我们一起面对”等鼓励性语言。同时，允许患者在身体允许的情况下，使用手机与家人视频通话，了解家庭情况，减少对家庭的牵挂。（四）营养失调风险的护理干预营养评估与饮食计划制定入院时采用SGA量表评估患者营养状况，得分为B级（轻度营养不良风险）；测量患者身高175cm，体重62kg，BMI20.2kg/m²，每日记录进食量、种类及吞咽情况。根据患者吞咽疼痛程度，制定个体化饮食计划：入院1-3天，给予温凉、细软的半流质饮食（如小米粥、鸡蛋羹、豆腐脑），温度控制在38-40℃，避免过热食物刺激喉部；入院4-7天，若吞咽疼痛缓解，过渡到软食（如软面条、鱼肉泥、蔬菜泥）；入院2周后，逐渐过渡到普食（如米饭、炒青菜、清蒸鱼），避免辛辣、油炸、坚硬食物。进食护理与吞咽指导协助患者进食时，取半坐卧位或坐位，头稍前倾，减少呛咳风险；指导患者小口慢咽，每口食物吞咽2-3次，确保食物完全进入食管；进食过程中密切观察患者有无呛咳、吞咽困难，若出现呛咳，立即停止进食，协助患者拍背，清除口腔残留食物，防止误吸。鼓励患者少量多餐，每日5-6餐，增加总热量摄入，例如上午10点加食牛奶、饼干，下午3点加食水果泥（如苹果泥、香蕉）。营养支持与监测若患者进食量仍不足，遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素）口服，每次200ml，每日2次，补充蛋白质、维生素及矿物质。每日评估患者营养摄入情况，计算每日热量摄入，确保蛋白质摄入≥1.2g/kg（患者每日需蛋白质≥74g），通过鸡蛋（每日1个，含蛋白质约6g）、牛奶（每日250ml，含蛋白质约8g）、鱼肉（每日100g，含蛋白质约20g）等食物补充。入院前患者每日进食量约800kcal，入院第3天进食量增至1200kcal，第7天增至1600kcal，第14天体重恢复至64kg，第21天体重恢复至65kg，SGA评分升至A级（营养良好）。（五）知识缺乏的护理干预分阶段健康宣教根据患者病情恢复阶段，制定分阶段宣教计划：（1）入院1-3天（急性期）：重点讲解呼吸困难的应对措施、气管套管护理的重要性，采用口头讲解+图文手册的方式，向患者及家属演示气管套管敷料更换、气道湿化操作，让家属在护士指导下尝试操作。（2）入院4-14天（恢复期）：讲解抗感染的注意事项、饮食过渡方法、康复训练（发音训练、呼吸功能训练）技巧，播放康复训练视频，让患者直观了解训练方法。（3）入院15-28天（出院准备期）：讲解出院后自我护理（如气管套管清洁、感染观察）、随访时间（出院后1周、2周、1个月、3个月复查喉镜）、应急处理（如套管脱出时，立即用手指撑开气管造瘘口，拨打急救电话）。实操训练与效果评价（1）气管套管护理实操：在入院第5天，让家属独立完成气管套管敷料更换、内管清洁操作，护士在旁指导，及时纠正错误（如家属初次清洁内管时刷洗不彻底，护士示范正确的刷洗方法，直至家属操作规范）。（2）康复训练实操：指导患者进行腹式呼吸训练（取半坐卧位，一手放于腹部，一手放于胸部，吸气时腹部隆起，呼气时腹部凹陷，每日3次，每次10-15分钟）、发音训练（从单音节“啊”“哦”开始，逐渐过渡到单词、句子，每日2次，每次15分钟），患者能熟练掌握训练方法，入院第14天可清晰说出简短句子（如“我今天感觉很好”）。（3）知识掌握评价：入院第7天，采用提问方式评估患者及家属知识掌握情况，如“气管套管堵塞时该怎么办”“出现哪些情况需要及时就医”，患者及家属能正确回答80%以上问题；出院前再次评估，知识掌握率达100%。（六）有皮肤完整性受损风险的护理干预皮肤观察与护理每日观察气管套管周围皮肤及固定带压迫处皮肤情况，记录皮肤颜色、温度、有无红肿、破损；每次更换敷料时，用生理盐水清洁皮肤后，涂抹皮肤保护剂（如氧化锌软膏），减少分泌物对皮肤的刺激；若皮肤出现轻微发红，增加敷料更换次数至每日3次，避免局部持续受压。固定带调整与减压定期调整气管套管固定带的位置，避免同一部位长期受压，每日放松固定带2次（每次5分钟），放松期间用手固定套管，防止脱出；选择宽幅（2cm）、柔软的固定带，减少对皮肤的压强；若患者颈部较粗，可在固定带与皮肤之间垫柔软的纱布垫，增加受力面积，减轻压迫。患者活动指导指导患者在卧床休息或活动时，避免颈部过度活动（如剧烈转头、低头），防止套管摩擦皮肤；协助患者翻身时，动作轻柔，保护颈部皮肤，避免牵拉固定带导致皮肤损伤。患者住院期间，气管套管周围皮肤始终保持完整，无红肿、破损及压疮发生。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院28天，出院时各项指标均达到预期目标：呼吸功能：呼吸频率18次/分，血氧饱和度99%（未吸氧），喉镜复查示喉腔黏膜水肿消退，声门裂最大通气直径约7mm，狭窄程度降至40%，已顺利完成气管套管堵管（先堵1/3管腔24小时，再堵2/3管腔24小时，最后完全堵管48小时），堵管期间无呼吸困难。感染控制：体温维持在36.5-37.0℃，血常规、C反应蛋白均正常，双肺呼吸音清，无湿啰音，气管造瘘口周围皮肤无红肿渗液。心理状态：SAS评分35分，情绪稳定，能主动与医护人员交流康复进展，对出院后生活充满信心。营养状况：体重66kg，BMI21.5kg/m²，可正常进食普食，无吞咽疼痛及呛咳。护理技能：患者及家属能独立完成气管套管清洁、固定、湿化操作，熟练掌握发音训练及呼吸功能训练方法，知晓出院后随访时间及应急处理措施。皮肤状况：气管造瘘口周围皮肤平整、无色素沉着，无皮肤损伤。（二）护理亮点气道管理精细化：针对患者喉狭窄导致的低效性呼吸型态，采用“持续湿化+有效吸痰+药物消肿”的综合干预措施，根据患者痰液黏稠度、血氧饱和度变化调整湿化量及吸痰频率，有效预防气道堵塞，促进呼吸功能改善，患者未发生气道相关并发症。心理护理个性化：通过SAS量表动态评估患者焦虑程度，结合患者农民身份及家庭需求，制定“疾病宣教+案例激励+家庭支持”的心