喉梗阻合并呼吸衰竭个案护理

喉梗阻合并呼吸衰竭个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，56岁，住院号2025081506，因“咽痛伴声音嘶哑3天，进行性呼吸困难12小时”于2025年X月X日09:30急诊入院。患者职业为退休教师，既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史5年，长期规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160μg/4.5μg，1吸/次，2次/日），无手术、外伤史，无药物过敏史，吸烟史30年（20支/日，已戒烟2年），饮酒史20年（白酒50g/日，已戒酒1年）。（二）主诉与现病史患者3天前受凉后出现咽痛，呈持续性钝痛，吞咽时加重，伴声音嘶哑，无咳嗽、咳痰，自行口服“阿莫西林胶囊（0.5g/次，3次/日）”治疗，症状无缓解。12小时前夜间睡眠中突发呼吸困难，呈吸气性，伴烦躁、大汗，不能平卧，需端坐呼吸，无胸痛、咯血，无发热、寒战，家属急送我院急诊。急诊查体见患者口唇发绀，吸气时出现“三凹征”（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷），立即给予鼻导管吸氧（5L/min），血氧饱和度维持在82%-85%，急查血气分析后以“急性喉炎、喉梗阻（Ⅳ度）、Ⅱ型呼吸衰竭、COPD急性加重期”收入呼吸内科ICU。（三）体格检查生命体征：体温38.7℃，脉搏112次/分，呼吸32次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度83%（鼻导管吸氧5L/min）。专科检查：咽喉部黏膜充血、水肿明显，会厌肿胀呈球形，遮挡声门，喉镜下见声门裂狭窄约2mm，仅能容细支气管镜通过；双肺呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，右下肺可闻及湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢无水肿。神经系统：意识清楚，烦躁不安，问答尚切题，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查血常规（入院急诊）：白细胞计数18.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比89.2%，淋巴细胞百分比7.6%，血红蛋白142g/L，血小板计数256×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）126mg/L，降钙素原（PCT）3.8ng/mL。血气分析（入院急诊，鼻导管吸氧5L/min）：pH7.28，动脉血氧分压（PaO₂）52mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）68mmHg，碳酸氢根（HCO₃⁻）26.5mmol/L，剩余碱（BE）-1.2mmol/L，血氧饱和度（SaO₂）82%。喉镜检查（入院后1小时）：会厌黏膜急性充血、水肿，表面光滑，无溃疡及新生物，杓状软骨黏膜充血，声门裂狭窄约2mm，声门闭合不全，声带运动尚可。胸部CT（入院后2小时）：双肺散在斑片状、条索状炎症浸润影，以右下肺为著，双肺透亮度增高，肺纹理稀疏，符合COPD肺气肿改变，无胸腔积液及气胸征象。肝肾功能、电解质（入院后3小时）：谷丙转氨酶58U/L，谷草转氨酶46U/L，血肌酐89μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血糖6.8mmol/L。痰培养+药敏（入院后6小时）：培养出流感嗜血杆菌，对头孢哌酮舒巴坦钠、左氧氟沙星敏感，对青霉素耐药。（五）病情评估喉梗阻分级：根据患者临床表现及喉镜检查，符合Ⅳ度喉梗阻，表现为严重呼吸困难、三凹征明显、口唇发绀，声门裂狭窄至2mm，需紧急建立人工气道以解除梗阻。呼吸衰竭类型：结合血气分析结果（PaO₂<60mmHg且PaCO₂>50mmHg），诊断为Ⅱ型呼吸衰竭，主要由喉梗阻导致气道狭窄、肺通气功能障碍，叠加COPD急性加重引起的肺换气功能下降所致。病情严重程度：患者存在Ⅳ度喉梗阻、Ⅱ型呼吸衰竭，伴肺部感染，随时可能出现呼吸骤停，属于急危重症，需转入ICU实施严密监护与抢救治疗。二、护理问题与诊断依据NANDA-I护理诊断标准，结合患者病情评估结果，确定以下护理问题与诊断：（一）气体交换受损与喉梗阻导致气道狭窄、肺通气/换气功能障碍，及COPD急性加重引起的肺弹性减退有关；证据：患者口唇发绀，血氧饱和度82%-85%（吸氧状态），血气分析示PaO₂52mmHg、PaCO₂68mmHg，双肺满布哮鸣音。（二）低效性呼吸型态与气道梗阻导致呼吸阻力增加、呼吸肌疲劳，及焦虑引起的呼吸节律紊乱有关；证据：患者呼吸频率32次/分，呈吸气性呼吸困难，伴三凹征，烦躁不安，不能平卧。（三）急性疼痛与咽喉部黏膜炎症、水肿刺激神经末梢有关；证据：患者主诉咽痛，吞咽时加重，疼痛数字评分法（NRS）评分7分，拒绝进食流质饮食。（四）体温过高与咽喉部及肺部细菌感染（流感嗜血杆菌感染）引起的炎症反应有关；证据：患者体温38.7℃，血常规示白细胞及中性粒细胞百分比升高，CRP、PCT显著增高。（五）焦虑与呼吸困难导致的濒死感、对人工气道建立的恐惧，及担心病情预后有关；证据：患者烦躁不安，反复询问“会不会窒息”“要插管多久”，夜间无法入睡，心率较平静时升高15-20次/分。（六）知识缺乏与对急性喉炎的诱因、治疗措施及出院后自我护理要点不了解有关；证据：患者表示“不知道受凉会这么严重”，对吸入药物的使用方法掌握不佳，不清楚出院后需避免的危险因素。（七）有皮肤完整性受损的风险与患者需长期端坐或半坐卧位、局部皮肤受压，及出汗增多导致皮肤潮湿有关；证据：患者双肩胛部皮肤发红，皮肤弹性稍差，出汗量每日约500mL（未使用利尿剂情况下）。三、护理计划与目标（一）总体目标患者入院72小时内喉梗阻症状缓解，气道通畅，呼吸功能改善，感染得到有效控制；住院期间无皮肤破损、人工气道相关并发症（如呼吸机相关性肺炎、气道黏膜损伤）发生；出院前患者及家属掌握疾病相关知识与自我护理技能，情绪稳定，病情平稳出院。（二）具体目标气体交换受损：入院24小时内患者血氧饱和度维持在92%以上，PaO₂升至60mmHg以上，PaCO₂降至50mmHg以下；72小时内血气分析指标恢复正常，哮鸣音消失。低效性呼吸型态：入院48小时内患者呼吸频率降至12-20次/分，呼吸节律平稳，三凹征消失，可耐受半坐卧位（30°-45°），无需端坐呼吸。急性疼痛：入院24小时内患者咽痛NRS评分降至3分以下，可正常吞咽流质饮食；48小时内咽痛症状基本缓解，NRS评分≤1分。体温过高：入院48小时内患者体温降至37.5℃以下，72小时内维持在36.0-37.2℃正常范围，血常规、CRP、PCT指标逐渐下降至正常。焦虑：入院72小时内患者焦虑自评量表（SAS）评分降至50分以下，能主动与医护人员沟通病情，夜间睡眠时间达6小时以上，心率恢复至正常范围（60-100次/分）。知识缺乏：出院前患者及家属能准确复述急性喉炎的常见诱因（受凉、过度用声、感染）、治疗措施（抗生素、激素使用），并正确演示吸入药物的使用方法（含吸气配合、装置清洁），知晓出院后需避免的危险因素（吸烟、辛辣饮食、过度用声）。有皮肤完整性受损的风险：住院期间患者皮肤黏膜完整，无压疮、红肿加重情况，双肩胛部发红区域入院48小时内消退。四、护理过程与干预措施（一）紧急抢救与气道管理护理人工气道建立：入院后立即准备气管插管用物（7.5号气管插管、喉镜、导丝、球囊、呼吸机），协助麻醉科医生实施经口气管插管，插管深度23cm（门齿处），气囊充气8mL，听诊双肺呼吸音对称后固定插管，连接呼吸机辅助通气。呼吸机初始参数设置：同步间歇指令通气（SIMV）模式，潮气量6mL/kg（患者体重65kg，潮气量390mL），呼吸频率16次/分，吸入氧浓度（FiO₂）60%，呼气末正压（PEEP）5cmH₂O，吸呼比1:2。气道湿化：采用加热湿化器进行气道湿化，设定湿化温度37℃，相对湿度100%，每日更换湿化液（无菌注射用水），确保气道内温度与湿度适宜，防止气道黏膜干燥、痰液结痂。每4小时检查湿化器水位，避免缺水导致干烧，同时观察气道分泌物性状，若痰液黏稠度增加（Ⅱ-Ⅲ度），遵医嘱增加湿化液量或给予雾化吸入（生理盐水5mL+布地奈德混悬液2mg，每6小时1次）。吸痰护理：严格执行无菌操作，吸痰前给予纯氧2分钟，选择12号吸痰管（直径为气管插管内径的1/2，插管内径7.5号对应内径约2.5mm，吸痰管直径1.2mm），插入深度超过插管顶端1-2cm，负压控制在80-120mmHg，每次吸痰时间不超过15秒，吸痰间隔时间根据痰液量调整（痰液较多时每1-2小时1次，痰液减少后每4-6小时1次）。吸痰后再次给予纯氧2分钟，观察患者生命体征（心率、血氧饱和度）及痰液性状（入院初期为黄色脓性痰，量约50mL/日，感染控制后逐渐转为白色黏液痰，量减少至10-15mL/日）。气囊管理：采用气囊压力监测仪每4小时监测气囊压力1次，维持压力在25-30cmH₂O，防止压力过高导致气道黏膜缺血坏死，或压力过低引起口咽分泌物漏入气道。每次放气前先吸净口咽及气道分泌物，放气时间5-10分钟，放气期间密切观察患者呼吸情况，若出现血氧下降立即停止放气并重新充气。拔管护理：患者入院5天后，喉梗阻症状缓解（喉镜复查声门裂扩大至5mm），呼吸功能改善（自主呼吸频率18次/分，FiO₂降至30%时PaO₂85mmHg、PaCO₂45mmHg），符合拔管指征。拔管前给予患者经气管插管吸氧（FiO₂40%），充分吸净气道及口咽分泌物，deflate气囊后缓慢拔出插管，拔管后立即给予面罩吸氧（5L/min），密切观察患者有无呼吸困难、声音嘶哑加重等情况，拔管后24小时内每30分钟监测生命体征及血氧饱和度，确认无气道再梗阻风险后改为常规监护。（二）呼吸功能监测与支持生命体征监护：转入ICU后给予持续心电监护，监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度，每1小时记录1次；体温每4小时测量1次，体温超过38.5℃时每1小时复测1次。同时观察患者呼吸节律、深度及三凹征变化，若出现呼吸频率>24次/分或<10次/分、血氧饱和度<90%、心率>120次/分或<60次/分，立即报告医生处理。血气分析监测：入院后最初24小时内每6小时复查1次血气分析，根据结果调整呼吸机参数（如入院12小时后PaO₂升至70mmHg，将FiO₂降至40%；24小时后PaCO₂降至48mmHg，维持PEEP5cmH₂O）；病情稳定后改为每日复查1次，直至呼吸功能恢复正常。每次复查血气分析前，确保患者处于平静状态，避免剧烈活动影响结果准确性。呼吸功能训练：拔管后第1天开始指导患者进行呼吸功能训练，包括缩唇呼吸（用鼻缓慢吸气3秒，嘴唇缩成口哨状缓慢呼气6秒，吸气与呼气时间比1:2）和腹式呼吸（一手放于胸前，一手放于腹部，吸气时腹部隆起，呼气时腹部凹陷，每日训练3次，每次10-15分钟），以增强呼吸肌力量，改善肺通气功能。训练过程中观察患者有无疲劳、呼吸困难，若出现不适立即暂停训练。（三）感染控制护理抗生素应用护理：遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠3.0g静脉滴注，每8小时1次，输注时间控制在30-60分钟，避免速度过快引起不良反应。每次输注前询问患者有无过敏史，输注过程中观察患者有无皮疹、瘙痒、恶心等过敏症状，若出现异常立即停止输注并报告医生。同时记录用药时间、剂量，确保抗生素按时足量使用，避免擅自停药或调整剂量导致耐药性。口腔护理：气管插管期间给予口腔护理每日2次，采用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜（包括牙龈、颊部、舌面），插管拔除后改为氯己定含漱液漱口（每次10mL，含漱1分钟后吐出，每日3次），防止口腔细菌滋生引起肺部感染。护理过程中观察口腔黏膜有无溃疡、出血，若出现口腔黏膜干燥，给予无菌石蜡油涂抹。环境管理：保持ICU病室整洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，病室温度控制在22-24℃，湿度50-60%。采用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床单位、床头柜、监护仪表面等物体表面，每日2次；呼吸机管道每周更换1次，若出现污染立即更换。限制探视人员，每次探视不超过2人，探视者需戴口罩、帽子，穿隔离衣，避免交叉感染。痰液管理：指导患者拔管后进行有效咳痰（先深呼吸3次，第3次吸气后屏气3秒，再用力咳嗽2次，将痰液咳出），若患者咳痰无力，协助其翻身、拍背（从下往上、从外向内，力度适中，每次拍背5-10分钟），促进痰液排出。每日记录痰液颜色、量、性质，若出现痰液颜色由白变黄、量增多，提示感染加重，及时报告医生调整治疗方案。（四）疼痛与体温管理疼痛护理：入院后每4小时评估患者咽痛NRS评分，初始评分7分，遵医嘱给予地塞米松10mg静脉注射，每日1次（减轻咽喉部水肿），同时给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次（镇痛）。用药后30分钟复查NRS评分，观察镇痛效果，若评分仍>4分，报告医生调整用药剂量。非药物镇痛措施包括：嘱患者减少说话次数，避免大声喊叫，给予温凉流质饮食（如米汤、藕粉），避免过热、辛辣食物刺激咽喉部；疼痛明显时指导患者听舒缓音乐转移注意力，每次15-20分钟，每日3次。体温管理：体温38.7℃时，首先采用物理降温（温水擦浴额头、腋窝、腹股沟等大血管处，每次擦浴15-20分钟，避免擦浴胸前、腹部），同时减少患者盖被，促进散热。物理降温30分钟后复测体温，若仍>38.5℃，遵医嘱给予对乙酰氨基酚0.5g口服，用药后1小时再次复测体温，观察降温效果。鼓励患者多饮水（每日1500-2000mL，心肾功能正常情况下），补充水分丢失，防止脱水；出汗较多时及时更换潮湿衣物，保持皮肤干燥，避免受凉加重病情。（五）心理护理情绪评估：入院后采用SAS量表评估患者焦虑程度，初始评分72分（重度焦虑），每日与患者沟通2-3次，每次15-20分钟，倾听患者主诉，了解其焦虑原因（主要为对呼吸困难的恐惧、对气管插管的担忧）。心理干预：用通俗语言向患者解释病情，说明喉梗阻是可逆转的，气管插管是暂时的（通常5-7天），缓解其对疾病预后的担忧；向患者展示呼吸机、吸痰等操作的必要性，告知操作过程中会采取措施减轻不适（如吸痰前给予麻醉喷雾），减少其对治疗操作的恐惧。邀请病情恢复良好的同类患者与患者交流，分享治疗经验，增强其治疗信心。夜间患者烦躁时，给予轻声安慰，必要时遵医嘱给予地西泮5mg口服，帮助患者入睡。家属支持：向家属详细告知患者病情及治疗方案，鼓励家属在符合ICU探视规定的时间（每日15:00-15:30）陪伴患者，通过肢体接触（如握手）、语言鼓励给予患者情感支持；同时指导家属如何与患者沟通（避免提及“窒息”“危险”等刺激性词汇），共同帮助患者缓解焦虑情绪。（六）营养支持与皮肤护理营养支持：入院初期（气管插管期间）患者无法经口进食，遵医嘱给予肠内营养支持，通过鼻饲管输注肠内营养制剂（如瑞素，每100mL含热量450kJ），初始速度20mL/h，逐渐增加至50mL/h，每日总热量约8368kJ（2000kcal），满足患者能量需求。鼻饲前检查胃管位置（抽取胃液，pH<4），确认在胃内后再输注，输注过程中抬高床头30°，防止反流误吸；鼻饲后用20mL温开水冲洗胃管，防止堵塞。拔管后第1天给予温凉流质饮食（米汤、稀粥），第2天过渡至半流质饮食（鸡蛋羹、面条），第3天改为普通饮食，选择高蛋白、高维生素、易消化食物（如鱼肉、瘦肉、新鲜蔬菜），避免油腻、辛辣食物，每日少食多餐（5-6次），减轻咽喉部负担。皮肤护理：每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤摩擦损伤；双肩胛部、骶尾部等受压部位垫软枕，减轻局部压力。每日用温水擦拭皮肤1次，保持皮肤清洁干燥，尤其注意颈部、腋窝、腹股沟等褶皱部位；出汗较多时及时更换床单、衣物，选择棉质透气材质。入院时双肩胛部皮肤发红，给予局部涂抹赛肤润，每日2次，48小时后发红区域消退，未发生皮肤破损。（七）健康教育与出院指导住院期间健康教育：分阶段向患者及家属开展健康教育，入院初期重点讲解喉梗阻的紧急处理措施（如出现呼吸困难立即吸氧并就医）；病情稳定后讲解疾病病因（受凉、感染、过度用声）、治疗药物的作用与注意事项（如头孢类抗生素需皮试，地塞米松需逐渐减量避免停药反应）；拔管后指导吸入药物的正确使用方法（布地奈德福莫特罗粉吸入剂：打开装置，吸入前先呼气，含住吸嘴缓慢吸气，吸气后屏气5秒，然后呼气，使用后漱口），并让患者现场演示，纠正错误动作。出院指导：告知患者出院后需注意保暖，避免受凉，预防呼吸道感染；避免过度用声，每日说话时间不超过2小时，避免大声喊叫、长时间讲话；戒烟酒，避免接触粉尘、烟雾等刺激性气体；遵医嘱继续吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂，不可自行停药，定期复查肺功能（每3个月1次）；若出现咽痛、声音嘶哑、呼吸困难等症状，需立即就医，避免延误病情。同时为患者发放健康教育手册，包含疾病知识、用药指导、应急处理方法等内容，方便患者及家属随时查阅。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院10天，出院时各项指标均达到预期目标：喉梗阻症状完全缓解，喉镜复查声门裂恢复至正常宽度（10mm）；呼吸功能正常，自主呼吸频率18次/分，血氧饱和度98%（空气环境），血气分析指标正常（pH7.38，PaO₂92mmHg，PaCO₂42mmHg）；感染得到控制，体温维持在36.5-37.0℃，血常规、CRP、PCT均恢复正常；咽痛症状消失，NRS评分0分；焦虑症状缓解，SAS评分42分；患者及家属能准确复述疾病相关知识，正确演示吸入药物使用方法；住院期间无皮肤破损、呼吸机相关性肺炎等并发症发生，病情平稳出院。（二）存在问题气道管理细节不足：初始吸痰时因未充分评估患者气道反应，吸痰后患者出