喉乳头状瘤合并气道梗阻个案护理

喉乳头状瘤合并气道梗阻个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，45岁，已婚，建筑工人，于2024年3月10日因“进行性声音嘶哑3月余，加重伴呼吸困难1周”急诊入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史；有吸烟史20年，每日约20支，饮酒史15年，每日饮白酒约100ml，否认家族性遗传病史，配偶及子女身体健康。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现声音嘶哑，初期仅说话时音调变低，无明显疼痛、咳嗽等不适，未重视，未就医。1个月前声嘶加重，日常交流需提高音量，伴轻微喉部异物感，自行购买“咽炎片”口服（具体剂量不详），症状无缓解。1周前受凉后出现活动后气促，步行50米即需停下休息，夜间平卧时憋醒，需坐起后症状稍缓解，偶有咳嗽，咳少量白色黏痰，无咯血、发热。家属发现其呼吸时喉部有“喉鸣音”，遂送至我院急诊，急诊行喉镜检查提示“喉腔多发乳头状新生物，声门狭窄”，为进一步治疗收入耳鼻喉科病房。（三）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO₂）92%（鼻导管吸氧2L/min状态下）。全身评估：神志清楚，精神萎靡，急性病容，体型中等，身高172cm，体重65kg（近1周体重下降2kg）；皮肤黏膜无黄染、发绀，全身浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常；四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科评估：咽部黏膜轻度充血，扁桃体无肿大；间接喉镜下可见喉咽黏膜充血，会厌无红肿、卷曲，双侧声带、室带及声门下区可见多发灰白色乳头状新生物，表面粗糙，质地偏软，左侧声带新生物体积较大，约0.8cm×1.2cm，阻塞声门裂约2/3，双侧声带运动幅度减弱，声门闭合不全；吞咽时喉部有轻微疼痛，自述疼痛视觉模拟评分（VAS）4分；发音时声嘶明显，言语清晰度下降。（四）辅助检查喉镜检查（2024年3月10日，急诊）：喉腔黏膜充血，双侧声带、室带及声门下区多发灰白色乳头状新生物，左侧声带新生物阻塞声门裂约2/3，声带运动受限，声门闭合不全；提示“喉乳头状瘤，声门狭窄”。血常规（2024年3月10日）：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L，无明显感染及贫血征象。凝血功能（2024年3月10日）：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-37秒），凝血酶时间（TT）16秒（参考值12-16秒），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（参考值2-4g/L），凝血功能正常。人乳头瘤病毒（HPV）检测（2024年3月11日）：HPV16型阳性，其余亚型阴性。胸部计算机断层扫描（CT）（2024年3月11日）：双肺纹理清晰，肺野内未见明显炎症、结节及肿块影，肺门及纵隔淋巴结无肿大；喉腔软组织增厚，声门区狭窄，喉软骨结构完整，无骨质破坏；提示“喉腔占位性病变，声门狭窄”。肝肾功能（2024年3月11日）：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）30U/L（参考值0-40U/L），血肌酐（Scr）85μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肝肾功能正常。二、护理问题与诊断依据患者病史、身体评估及辅助检查结果，结合NANDA护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）气体交换受损：与喉乳头状瘤阻塞声门导致气道狭窄有关依据：患者呼吸频率24次/分（正常成人12-20次/分），SpO₂92%（吸氧2L/min下），活动后气促，夜间平卧时憋醒，喉镜提示声门裂阻塞约2/3，符合气体交换受损的护理诊断依据。（二）急性疼痛：与喉部黏膜充血、乳头状新生物刺激及喉镜检查操作有关依据：患者主诉喉部轻微疼痛，吞咽时疼痛加重，VAS评分4分；喉镜检查后疼痛短暂加剧（VAS评分升至5分），休息30分钟后恢复至4分，符合急性疼痛的护理诊断依据。（三）焦虑：与呼吸困难导致的濒死感、对喉乳头状瘤疾病认知不足及担心手术风险有关依据：患者入院时精神萎靡，反复向医护人员询问“会不会喘不上气死掉”“这个瘤是不是癌症”“手术会不会失声”；夜间入睡困难，平均睡眠时间约3小时/晚，入睡后易因轻微气促惊醒；心率较静息状态（入院后卧床休息时心率80次/分）加快10-15次/分，符合焦虑的护理诊断依据。（四）知识缺乏：与对喉乳头状瘤的病因、治疗方案、术后护理及复查要求不了解有关依据：患者入院后反复询问“这个病是怎么得的”“手术要怎么做”“术后多久能正常说话”“要不要化疗”；对HPV16型阳性的意义认知不足，误认为“HPV阳性就是癌症”；家属无法说出术后需注意的事项，符合知识缺乏的护理诊断依据。（五）有窒息的风险：与喉乳头状瘤脱落、喉部水肿加重或术中出血阻塞气道有关依据：患者声门裂已被新生物阻塞约2/3，声带运动受限；喉部黏膜充血，若受刺激（如剧烈咳嗽、手术操作）易出现水肿，进一步缩小气道空间；乳头状新生物质地偏软，存在脱落风险，均可能导致气道完全阻塞引发窒息，符合有窒息风险的护理诊断依据。（六）营养失调：低于机体需要量，与喉部疼痛导致进食减少及疾病消耗增加有关依据：患者近1周因喉部疼痛减少进食，每日进食量约为平时的1/3，以流质食物为主；体重从67kg降至65kg，下降2kg；血清白蛋白38g/L（参考值35-50g/L，处于正常下限），符合营养失调（低于机体需要量）的护理诊断依据。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者病情严重程度及治疗方案（拟行支撑喉镜下喉乳头状瘤切除术），制定以下护理计划与目标：（一）气体交换受损的护理计划与目标护理计划：①密切监测呼吸频率、节律、深度及SpO₂，每1-2小时记录1次，若SpO₂＜95%或呼吸频率＞22次/分，立即报告医生；②维持有效吸氧，根据SpO₂调整氧流量（初始2L/min，若SpO₂＜93%可增至3-4L/min），避免高浓度吸氧（防止氧中毒）；③床头备好气管切开包、喉镜、吸引器、简易呼吸球囊等急救设备，每日检查设备完好性；④指导患者取半坐卧位（抬高床头30°-45°），减少喉部充血，改善通气；⑤避免诱发因素，如剧烈活动、情绪激动、剧烈咳嗽，告知患者需缓慢改变体位。护理目标：入院48小时内，患者SpO₂维持在95%以上（吸氧≤3L/min），呼吸频率控制在18-22次/分，活动后气促缓解，夜间可平卧入睡，无明显呼吸困难。（二）急性疼痛的护理计划与目标护理计划：①每4小时评估1次疼痛（VAS评分），记录疼痛部位、性质、诱发因素及缓解情况；②采用非药物镇痛措施：给予喉部冷敷（用无菌纱布包裹冰袋，每次15-20分钟，每日3次），减轻黏膜充血水肿；指导患者取舒适体位（半坐卧位），避免颈部过度活动；③若VAS评分＞4分，遵医嘱给予非甾体类镇痛药（如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次），用药后30分钟评估疼痛缓解情况；④避免进食过烫、辛辣、坚硬食物，减少喉部刺激。护理目标：入院3天内，患者喉部疼痛VAS评分降至2分以下，吞咽时疼痛明显缓解，可正常进食流质或半流质食物，无疼痛相关并发症（如恶心、胃痛）。（三）焦虑的护理计划与目标护理计划：①每日与患者沟通2次，每次15-20分钟，倾听其顾虑，用通俗语言解释病情（如“HPV16型阳性虽需重视，但喉乳头状瘤多为良性，规范手术切除后预后较好”）；②介绍主治医生的临床经验及同病种成功案例（如“去年有位类似患者，术后1个月就能正常说话，目前复查无复发”）；③指导放松技巧，如腹式呼吸（吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒，每日2次，每次10分钟）、渐进式肌肉放松训练；④鼓励家属参与心理支持，告知家属多陪伴患者，避免提及负面话题。护理目标：入院1周内，患者焦虑情绪缓解，夜间入睡时间延长至6小时以上，能主动向医护人员询问治疗进展，配合各项检查及护理操作，无因焦虑导致的心率加快、血压升高等情况。（四）知识缺乏的护理计划与目标护理计划：①制定分阶段宣教计划：入院当天讲解疾病基础（病因、临床表现、HPV检测意义）；入院第3天讲解治疗方案（支撑喉镜下手术的过程、麻醉方式、手术时间）；术前1天讲解术后护理要点（禁声要求、饮食注意事项、伤口护理）；②采用多种宣教方式：口头讲解+图文手册（绘制喉腔结构、手术示意图）+视频宣教（播放术后发音训练视频）；③每阶段宣教后，通过提问评估掌握情况（如“术后多久能说话”“出现什么情况需要立即就诊”），对未掌握内容重复讲解；④针对家属开展专项宣教，指导其术后协助监督患者禁声、观察病情变化。护理目标：出院前，患者能准确复述喉乳头状瘤的病因、治疗方式、术后禁声时间（1周内严格禁声，1-2周少说话）及复查时间（术后2周）；能识别呼吸困难、声嘶加重等异常情况，知晓应急处理措施（立即呼叫医护人员）；家属能说出术后饮食护理要点。（五）有窒息风险的护理计划与目标护理计划：①床头悬挂“防窒息”警示标识，告知患者及家属窒息先兆症状（如呼吸急促、发绀、三凹征、喉鸣音加重）；②每30分钟巡视1次，密切观察呼吸形态、面色及SpO₂，若出现窒息先兆，立即报告医生并启动急救流程（如吸引器清除气道分泌物、面罩吸氧，必要时协助气管切开）；③术前避免剧烈咳嗽，若有咳嗽需求，指导患者轻柔咳嗽，遵医嘱给予止咳化痰药（如氨溴索口服液10ml口服，每日3次）；④手术当天，术前禁食禁水（禁食8小时，禁水4小时），防止麻醉时呕吐误吸；术中协助麻醉医生保持气道通畅，术后密切观察有无喉部出血（如痰液带血、咯血）。护理目标：住院期间，患者无窒息发生；患者及家属能准确识别窒息先兆症状，知晓应急呼叫方式；急救设备随时处于备用状态。（六）营养失调的护理计划与目标护理计划：①评估每日进食量、饮食种类及体重变化，每周测量1次体重；②制定个性化饮食计划：入院1-2天给予温凉流质食物（如米汤、藕粉、果汁），每次150-200ml，每日5-6次；入院3-4天过渡至半流质食物（如蒸蛋羹、豆腐脑、米糊），每次200-250ml，每日4-5次；入院5天后若疼痛缓解，可进食软食（如软面条、蔬菜泥、鱼肉泥）；③若进食量仍不足（每日＜1000ml），遵医嘱给予营养补充剂（如复方氨基酸口服液100ml口服，每日2次）；④创造舒适的进食环境，避免在患者疼痛或焦虑时进食。护理目标：出院时，患者体重恢复至入院前水平（67kg），每日进食量恢复正常（约1500-1800ml），血清白蛋白维持在38g/L以上，无营养不良相关并发症（如乏力、免疫力下降）。四、护理过程与干预措施患者入院后拟于2024年3月17日行支撑喉镜下喉乳头状瘤切除术，护理过程分为术前护理、术中配合、术后护理三个阶段，具体干预措施如下：（一）术前护理（2024年3月10日-3月16日）气体交换管理：入院当天，患者SpO₂92%（吸氧2L/min），呼吸24次/分，取半坐卧位后呼吸频率降至22次/分，SpO₂升至93%；遵医嘱将氧流量增至3L/min，30分钟后SpO₂升至96%，后续维持氧流量3L/min，每1小时监测1次生命体征，记录呼吸频率18-21次/分，SpO₂95%-98%。床头每日检查气管切开包（有效期内、器械完好）、吸引器（负压正常）、简易呼吸球囊（无漏气），确保急救设备随时可用。患者曾因快速下床如厕出现气促（呼吸25次/分，SpO₂92%），立即协助其卧床休息，给予吸氧3L/min，10分钟后症状缓解，后续指导其缓慢改变体位，如厕时需家属陪同。疼痛管理：入院当天评估VAS评分4分，给予喉部冷敷（无菌纱布包裹冰袋，每次15分钟，每日3次），指导半坐卧位，避免颈部活动；次日晨评估VAS评分3分，仍有吞咽痛，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，用药后30分钟VAS评分降至2分；入院第3天，患者主诉吞咽时疼痛明显减轻，VAS评分1分，停止使用镇痛药，继续采用冷敷及体位护理，至术前1天，VAS评分维持在1-2分，可正常进食半流质食物。焦虑干预：入院当天沟通时，患者反复询问“手术会不会切喉咙”“术后能不能说话”，用通俗语言解释“支撑喉镜手术是从口腔进入，不用在颈部开刀，大部分患者术后1-2周能逐渐恢复说话”，并展示同病种患者术后恢复的文字案例；指导腹式呼吸训练，每日早晚各1次，每次10分钟，患者反馈“做呼吸训练时感觉没那么憋得慌”；家属初期对病情了解不足，存在焦虑情绪，单独与家属沟通，告知术后护理要点及患者目前病情稳定性，鼓励家属多陪伴患者，患者夜间入睡时间从3小时逐渐延长至5小时，术前1天可入睡6小时以上，心率稳定在80-85次/分。知识宣教：分三次完成宣教：第一次（入院当天）讲解“喉乳头状瘤多与HPV感染、吸烟有关，良性为主，少数可能复发，需手术切除”，纠正患者“HPV阳性就是癌症”的误区；第二次（入院第3天）讲解手术流程“全麻后医生用喉镜撑开喉咙，切除新生物，手术时间约40-60分钟，术后需在ICU观察1天”；第三次（术前1天）讲解术后注意事项“术后1周内不能说话，只能用写字板交流；饮食要温凉，从流质过渡到软食；每天用生理盐水漱口保持口腔清洁”，发放图文手册，患者能复述“术后2周复查喉镜，出现呼吸困难要喊医生”，家属能说出“会监督他不说话，给她做温凉的粥”。营养支持：入院当天评估进食量约500ml/天（以米汤为主），制定饮食计划：第1-2天给予温凉米汤、藕粉（每次150ml，每日5次），每日总量约750ml；第3-4天加用蒸蛋羹、豆腐脑（每次150ml，每日5次），总量约900ml；第5-6天过渡到软面条、蔬菜泥（每次200ml，每日4次），总量约1200ml；每日评估进食情况，患者反馈“蒸蛋羹口感好，能多吃点”，入院第6天体重升至65.5kg，血清白蛋白38.5g/L，营养状况改善。窒息风险防控：每30分钟巡视1次，观察有无呼吸急促、发绀、三凹征，患者住院期间未出现窒息先兆；术前1天告知患者及家属“如果感觉喘不上气、嘴唇发紫，要立即按呼叫铃”，让家属演示呼叫铃使用方法；术前禁食禁水（3月16日20:00后禁食，3月17日00:00后禁水），防止麻醉时呕吐误吸，患者严格遵守禁食禁水要求。（二）术中配合（2024年3月17日）患者于3月17日09:00进入手术室，09:30开始手术（全麻+支撑喉镜下喉乳头状瘤切除术）。护理配合要点：①术前核对患者信息（姓名、住院号、手术名称、过敏史），协助患者更换手术服，建立静脉通路（右前臂静脉留置针18G），输注生理盐水500ml；②协助麻醉诱导：指导患者去枕平卧，头后仰，配合麻醉医生进行气管插管，插管过程顺利，无呛咳、喉痉挛；③术中密切监测生命体征：心率85-105次/分，血压120-140/80-95mmHg，SpO₂100%，体温36.5℃，每15分钟记录1次；④配合医生传递器械（喉镜、显微剪、止血钳、吸引管），术中出血量约10ml，无大出血；⑤术毕协助拔管，观察患者自主呼吸恢复情况（呼吸18次/分，SpO₂98%），11:15手术结束，护送患者回ICU监护，交接患者术中情况及术后护理重点（如观察喉部出血、气道通畅）。（三）术后护理（2024年3月17日-3月24日）生命体征与气道管理：回ICU后，每15分钟监测HR、BP、R、SpO₂，2小时后改为每30分钟1次，4小时后改为每1小时1次，患者HR80-90次/分，R18-20次/分，BP125-135/80-85mmHg，SpO₂98%-100%（未吸氧），生命体征稳定。术后喉部水肿明显，给予雾化吸入（生理盐水20ml+布地奈德混悬液2mg，每日3次，每次15分钟），指导患者有效咳嗽（先深呼吸，再轻柔咳嗽，避免剧烈震动喉部），每日吸痰2-3次（严格无菌操作，吸痰管插入深度15-18cm，每次吸痰时间＜15秒），痰液为少量白色黏痰，无血丝。术后3天复查喉镜：喉腔黏膜轻度充血，无新生物残留，声门裂通畅（约4/5），声带运动较前改善，停止雾化吸入。疼痛与禁声管理：术后当天患者主诉喉部疼痛VAS评分3分，给予冷敷（同术前），遵医嘱给予对乙酰氨基酚片0.5g口服（每6小时1次），用药后2小时VAS评分降至2分；术后第2天，患者偷偷说话（因家属不在身边，想呼叫护士），导致喉部不适，VAS评分升至3分，立即再次强调禁声要求，给予写字板，家属协助监督，后续未再出现违规说话情况；术后第3天，VAS评分降至1分，停止使用镇痛药；术后1周内严格禁声，1周后指导发音训练（从单音节“啊、哦”开始，每次5分钟，每日2次），术后第10天患者能说简单短句（如“我要喝水”），声嘶较术前明显减轻。伤口与口腔护理：术后观察口腔分泌物，无血性分泌物，指导患者用温凉生理盐水漱口（每日4次，每次10ml），动作轻柔，避免刺激喉部伤口；术后第2天，患者口腔黏膜轻度干燥，给予润喉喷雾（不含刺激性成分），每日3次；术后期间，口腔黏膜无红肿、溃疡，无伤口感染征象（如发热、脓性分泌物）。营养支持：术后第1天（ICU期间）给予温凉流质（米汤、苹果汁），每次100ml，每日6次，总量约600ml；术后第2天（转回普通病房）加用蒸蛋羹、米糊，每次150ml，每日5次，总量约900ml；术后第3天过渡到半流质（软粥、蔬菜泥），每次200ml，每日4次，总量约1200ml；术后第5天改为软食（面条、鱼肉泥），每次250ml，每日4次，总量约1500ml；患者术后第7天体重恢复至67kg（入院前水平），进食量恢复正常，无吞咽困难、腹胀等不适。并发症观察与出院指导：术后期间密切观察有无并发症：①喉部出血：每日观察痰液颜色，无血丝或咯血；②感染：体温维持在36.5℃-37.2℃，血常规（术后第3天）WBC6.5×10⁹/L，无感染征象；③气道狭窄加重：呼吸平稳，无气促、喉鸣音，SpO₂98%-100%。患者于3月24日出院，出院时给予详细指导：①发音管理：术后2周内仍需少说话（每日说话时间＜10分钟），避免大声喊叫；②饮食管理：继续进食软食1周，避免过烫、辛辣、坚硬食物；③生活方式：严格戒烟戒酒，避免接触粉尘、烟雾等刺激性物质；④复查计划：术后2周（4月7日）复查喉镜，若出现声嘶加重、呼吸困难、咯血，立即就诊；⑤发放联系卡（医生电话、科室电话），告知患者可随时咨询。五、护理反思与改进（一）护理成效本次个案护理中，通过术前密切监测呼吸、备好急救设备，有效预防了窒息风险，患者住院期间无呼吸困难加重或窒息发生；采用“非药物+药物”联合镇痛，疼痛控制效果良好（VAS评分从4分降至1分）；分阶段知识宣教与心理干预，缓解了患者焦虑情绪，提高了治疗依从性（如严格遵守禁声要求）；个性化营养支持改善了患者营养状况，体重恢复至入院前水平；术后并发症观察到位，无出血、感染等并发症，患者顺利康复出院，达到了预期护理目标。（二）护理不足术后禁声依从性管理不足：术后第2天患者因家属短暂离开，偷偷说话导致喉部不适，反映出对禁声要求的监督存在漏洞，未充分调动家属的实时监督作用