喉乳头状瘤合并气道狭窄个案护理

喉乳头状瘤合并气道狭窄个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者张某，男性，4岁，于2024年5月10日因“声嘶伴活动后呼吸困难2月，加重3天”入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，既往体健，无药物过敏史，1年前曾在外院行“喉乳头状瘤切除术”，术后恢复良好，术后6月复查时发现肿瘤复发，未予进一步治疗。患儿父母均为健康成年人，家庭经济状况良好，对患儿病情关注度高，但对疾病相关知识了解较少。（二）主诉与现病史患儿2月前无明显诱因出现声音嘶哑，初始为间歇性，哭闹后加重，休息后可缓解，家长未予重视；1月前声嘶逐渐转为持续性，且出现活动后气促，如跑步、爬楼梯后明显，休息5-10分钟可缓解，仍未到正规医院就诊；3天前患儿受凉后出现咳嗽，声嘶明显加重，呼吸困难呈持续性，夜间不能平卧，需半坐卧位休息，偶有憋醒，伴烦躁不安，无发热、咳痰、咯血等症状。家长遂带患儿至我院急诊，急诊行电子喉镜检查示“喉室、双侧声带多发淡红色乳头状新生物，表面欠光滑，声带活动度尚可，声门裂最窄处约3mm”，急诊以“喉乳头状瘤合并气道狭窄”收入我科。（三）体格检查入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度（未吸氧状态下）92%。患儿神志清楚，精神差，急性病容，发育正常，营养中等。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，鼻黏膜无充血肿胀。口唇无明显发绀，口腔黏膜光滑，咽部黏膜轻度充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈部对称，无抵抗，未触及肿块，气管居中。胸部外形正常，吸气时可见胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷（三凹征阳性），双侧呼吸动度对称，语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查未见异常。（四）辅助检查实验室检查：血常规（2024年5月10日，急诊）：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例38%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L，C反应蛋白6mg/L，均在正常参考范围内；血气分析（2024年5月10日，未吸氧）：pH值7.36，动脉血氧分压78mmHg，动脉血二氧化碳分压45mmHg，剩余碱-1.2mmol/L，血氧饱和度92%，提示轻度低氧血症；肝肾功能、电解质、凝血功能检查均未见异常。影像学检查：胸部CT（2024年5月10日）：喉腔软组织增厚，喉室及声带区可见多发结节状密度增高影，边界欠清，喉腔狭窄，气道最窄处位于声门区，宽度约3mm，双肺纹理清晰，走行自然，双肺实质内未见明显炎症、结核及占位性病变，纵隔无移位，心影大小形态正常，双侧胸腔无积液，胸廓骨质未见异常。专科检查：电子喉镜（2024年5月10日，急诊）：喉黏膜弥漫性充血，喉室、双侧声带可见多发淡红色乳头状新生物，表面欠光滑，呈桑葚样改变，最大新生物直径约5mm，位于左侧声带前中1/3处，双侧声带活动度尚可，声门裂呈裂隙状，最窄处约3mm，吸气时声门开放受限，声门下区黏膜轻度充血，未见新生物。（五）病情评估患儿目前存在重度声门裂狭窄（宽度3mm），伴轻度低氧血症，活动后呼吸困难明显，夜间不能平卧，存在气道梗阻及窒息风险；既往有喉乳头状瘤手术史且复发，提示肿瘤具有复发性，治疗难度较大；患儿年龄较小，无法准确表达自身不适，病情观察难度增加；家属对疾病认知不足，存在焦虑情绪，需加强健康宣教及心理支持。综合评估，患儿病情危重，需立即采取措施改善通气，预防窒息，完善术前准备，尽早行手术治疗。二、护理问题与诊断依据患儿的病情评估结果，结合NANDA护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）气体交换受损：与喉乳头状瘤阻塞气道、声门裂狭窄导致通气不足有关诊断依据：患儿呼吸频率28次/分（正常儿童4岁呼吸频率18-22次/分），未吸氧状态下血氧饱和度92%，动脉血氧分压78mmHg（正常80-100mmHg），三凹征阳性，活动后气促明显，符合气体交换受损的护理诊断标准。优先级：该问题直接影响患儿生命安全，若不及时干预，可能导致低氧血症加重、呼吸衰竭，故列为首要护理问题。（二）有窒息的风险：与喉乳头状瘤脱落、气道黏膜水肿或出血导致气道完全梗阻有关诊断依据：患儿喉室及声带多发乳头状新生物，声门裂仅3mm，属于重度狭窄；受凉后气道黏膜充血水肿，增加了肿瘤脱落或黏膜肿胀导致气道完全梗阻的风险；患儿年龄小，咳嗽反射较弱，无法有效排出气道内异物或分泌物，进一步增加窒息风险。优先级：窒息为致命性并发症，需持续警惕，列为高优先级护理问题。（三）急性疼痛：与手术创伤、气道插管刺激及咽喉部黏膜炎症有关诊断依据：患儿术后会因喉腔手术创伤、气管插管对气道黏膜的刺激，以及咽喉部原有的炎症反应出现疼痛，表现为哭闹、烦躁、拒食等行为，需通过疼痛评估工具进一步确认疼痛程度。优先级：疼痛影响患儿舒适度及术后恢复，若不及时缓解，可能导致患儿抗拒治疗、进食减少，影响营养摄入，列为中优先级护理问题。（四）营养失调：低于机体需要量，与吞咽困难、进食减少及手术创伤消耗增加有关诊断依据：患儿术前因声嘶、呼吸困难，存在吞咽不适，进食量较平时减少约1/3；术后需禁食一段时间，且术后疼痛可能导致拒食，同时手术创伤增加机体能量消耗，若不及时补充营养，易出现营养失调。优先级：营养不足影响患儿术后组织修复及免疫力，进而影响康复进程，列为中优先级护理问题。（五）焦虑（家属）：与患儿病情危重、预后不确定及对疾病治疗知识缺乏有关诊断依据：家属表现为频繁询问医护人员患儿病情、紧张不安、失眠等；对喉乳头状瘤的复发性、手术风险及术后护理知识了解较少，担心患儿手术效果及远期恢复，符合焦虑的护理诊断表现。优先级：家属焦虑情绪可能影响其对患儿护理的配合度，间接影响患儿治疗效果，列为中优先级护理问题。（六）知识缺乏（家属）：与对喉乳头状瘤疾病认知、术后护理及康复知识掌握不足有关诊断依据：家属在入院时询问“肿瘤会不会癌变”“手术后还会复发吗”“回家后怎么照顾孩子”等问题，表明其对疾病的病因、治疗、预后及术后护理知识存在欠缺；无法正确描述患儿病情变化的观察要点，如呼吸困难加重的表现，提示知识掌握不足。优先级：知识缺乏是导致家属焦虑及护理配合度低的重要原因，改善该问题可促进家属参与护理，提高护理效果，列为中优先级护理问题。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患儿病情特点及治疗方案（拟行“喉乳头状瘤切除术+喉腔成形术”），制定短期与长期护理计划及目标，确保护理措施具有针对性、可操作性及可衡量性。（一）针对“气体交换受损”的护理计划与目标短期目标（入院至术后24小时）：入院24小时内，患儿吸氧状态下血氧饱和度维持在95%-100%，呼吸频率降至20-24次/分，三凹征减轻；术后6小时内，机械通气参数稳定，动脉血气分析pH值7.35-7.45，动脉血氧分压≥90mmHg，动脉血二氧化碳分压35-45mmHg。长期目标（术后至出院）：术后7天内，患儿无需吸氧，血氧饱和度维持在95%-100%，呼吸频率恢复至正常范围（18-22次/分），三凹征消失；出院时，患儿活动后无气促，气体交换功能恢复正常。护理计划：术前：持续监测生命体征及血氧饱和度，给予氧疗，维持气道通畅，避免剧烈活动；术后：做好机械通气护理（若需），监测血气分析，逐步调整氧疗方案，指导呼吸功能锻炼。（二）针对“有窒息的风险”的护理计划与目标短期目标（住院期间）：住院全程无窒息事件发生；家属掌握至少2项窒息应急处理方法（如体位引流、叩背），能正确识别窒息先兆表现（如突发呼吸困难加重、发绀、意识改变）。长期目标（出院后1个月内）：患儿无气道梗阻相关急症发生；家属能熟练应对可能出现的气道不畅情况，及时就医。护理计划：术前：备好急救设备，密切观察病情变化，避免诱发因素（如剧烈哭闹、受凉）；术后：加强气道管理，严格无菌吸痰，观察气道分泌物性状，监测生命体征变化。（三）针对“急性疼痛”的护理计划与目标短期目标（术后至疼痛缓解）：术后24小时内，患儿疼痛评分（FLACC量表）维持在≤3分；患儿哭闹次数较术后初期减少50%，能配合进食及简单护理操作。长期目标（术后7天内）：患儿疼痛完全缓解，无烦躁、拒食等疼痛相关表现；家属能正确使用疼痛评估方法，及时发现患儿疼痛信号。护理计划：术后：定期评估疼痛，遵医嘱给予镇痛药物，采取非药物镇痛措施（如安抚、分散注意力），观察镇痛效果。（四）针对“营养失调”的护理计划与目标短期目标（术后至出院）：术后7天内，患儿每日摄入热量达到同龄儿童推荐量的80%以上（4岁儿童每日推荐热量约1400kcal）；患儿体重无下降，血红蛋白维持在120g/L以上。长期目标（出院后1个月）：患儿体重增长0.5kg以上，营养指标（如血红蛋白、白蛋白）在正常范围内；家属能制定合理的饮食计划，确保患儿营养均衡。护理计划：术前：给予流质饮食，避免呛咳；术后：按医嘱逐步过渡饮食（禁食→流质→半流质→软食），监测进食量及营养指标，必要时给予营养支持。（五）针对“焦虑（家属）”的护理计划与目标短期目标（入院至术后3天）：家属焦虑评分（SAS量表）较入院时降低20%；家属能主动与医护人员沟通，表达担忧，接受疾病相关信息。长期目标（出院时）：家属焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至正常范围（≤50分）；家属对患儿病情及治疗有清晰认知，能以积极心态配合护理。护理计划：全程：及时告知病情变化及治疗进展，耐心解答疑问，提供心理支持，鼓励家属参与护理过程。（六）针对“知识缺乏（家属）”的护理计划与目标短期目标（入院至出院）：家属能正确回答80%以上的疾病相关问题（如病因、复发因素、术后护理要点）；家属能正确演示2项术后护理操作（如有效咳嗽、饮食喂养）。长期目标（出院后1个月）：家属能独立完成患儿日常护理，准确识别病情变化，按时带患儿复查；家属能向其他患儿家属分享基础护理经验。护理计划：入院时：进行疾病基础知识宣教；术后：开展术后护理及康复知识指导；出院前：进行综合知识考核与操作指导，提供宣教手册。四、护理过程与干预措施根据护理计划，结合患儿治疗进程（术前准备→手术→术后恢复→出院），分阶段实施针对性护理干预措施，确保护理目标达成。（一）术前护理干预气道管理与病情监测氧疗护理：给予鼻导管吸氧，氧流量1-2L/min，避免氧流量过高导致氧中毒；每30分钟监测1次血氧饱和度，记录呼吸频率、节律及三凹征情况，若血氧饱和度＜93%或呼吸频率＞25次/分，及时调整氧流量并通知医生。入院当天下午，患儿血氧饱和度降至90%，呼吸频率30次/分，立即改为面罩吸氧（氧流量5L/min），30分钟后血氧饱和度回升至96%，呼吸频率降至24次/分。急救准备：在床旁备好急救物品，包括儿童型号电子喉镜（3.0mm、3.5mm）、气管插管（3.0#、3.5#）、气管切开包、呼吸机、吸引器、复苏球囊及急救药品（肾上腺素1mg/支、地塞米松5mg/支），并检查所有设备处于完好备用状态；每日交接班时清点急救物品，确保数量齐全、功能正常。活动限制：指导家属避免患儿剧烈活动（如跑跳、哭闹），减少氧耗；患儿卧床休息时采取半坐卧位，抬高床头30°-45°，改善通气；必要时使用玩具分散患儿注意力，避免其因烦躁加重呼吸困难。饮食与营养护理饮食指导：给予清淡、易消化的流质饮食（如米汤、稀牛奶），避免辛辣、刺激性食物及固体食物，防止呛咳或食物残渣堵塞气道；少量多次喂养，每次喂养量不超过100ml，喂养后轻拍患儿背部，防止呕吐。入院前2天，患儿每日进食流质约800ml，家属反馈患儿无呛咳情况。营养评估：每日监测患儿体重、进食量，评估营养状况；若进食量持续减少，遵医嘱给予肠内营养制剂（如小儿氨基酸配方粉），确保每日热量摄入；入院期间，患儿体重稳定在15kg，无下降趋势。家属心理护理与健康宣教心理支持：主动与家属沟通，每日至少2次告知患儿病情变化及检查结果，用通俗易懂的语言解释疾病治疗方案（如手术目的是切除肿瘤、扩大气道），减轻其对手术的恐惧；倾听家属担忧，如“担心手术风险”，给予针对性回应，如“手术医生有丰富的儿童喉科手术经验，术前会完善评估，降低风险”。知识宣教：发放喉乳头状瘤疾病宣教手册，讲解疾病病因（多与HPV感染相关）、复发因素（如免疫力低下、感染控制不佳）及术前注意事项（如禁食禁水时间、避免受凉）；通过提问方式强化家属记忆，如“术前多久不能吃东西”，确保家属掌握关键信息。（二）术中护理配合患儿于2024年5月12日在全麻下行“喉乳头状瘤切除术+喉腔成形术”，术中护理配合如下：术前准备：术前30分钟协助麻醉医生进行麻醉前评估，核对患儿信息（姓名、年龄、手术名称），建立静脉通路（选用24G静脉留置针，穿刺部位为右手背）；协助患儿取仰卧位，肩部垫高，头后仰，暴露气道，连接心电监护仪，监测心率、血压、血氧饱和度及呼气末二氧化碳分压。术中配合：密切观察生命体征变化，尤其是血氧饱和度及呼气末二氧化碳分压，若出现血氧饱和度下降（＜95%），及时通知医生，协助调整体位或清理气道；配合医生传递手术器械（如喉刀、喉钳、吸引管），准确记录肿瘤切除数量及大小（共切除5枚肿瘤，最大直径约5mm）；严格执行无菌操作，避免手术部位感染。术后交接：手术结束后，协助医生拔除气管插管（患儿术中未行气管切开，术后暂未插管），观察患儿自主呼吸情况，待患儿意识清醒、生命体征稳定后，护送回病房，与病房护士详细交接术中情况（如出血总量约5ml、麻醉方式、术后注意事项）。（三）术后护理干预气道管理呼吸监测：术后6小时内每15分钟监测1次生命体征及血氧饱和度，6小时后改为每30分钟1次，24小时后改为每1小时1次；密切观察患儿呼吸频率、节律及三凹征情况，若出现呼吸困难加重、血氧饱和度下降，立即通知医生，备好气管插管设备。术后第1天，患儿出现短暂呼吸频率加快（25次/分），血氧饱和度94%，给予抬高床头45°、吸氧（2L/min）后缓解。吸痰护理：术后若患儿气道分泌物较多，出现咳嗽、呼吸音粗，遵医嘱给予无菌吸痰；吸痰前给予纯氧2分钟，选择10F吸痰管（小于气道内径1/2），插入深度约8-10cm，吸痰负压控制在-80至-120mmHg，每次吸痰时间不超过15秒，避免损伤气道黏膜；吸痰后再次给予纯氧2分钟，观察血氧饱和度变化。术后前3天，每日吸痰2-3次，痰液为少量白色黏液，无血性或脓性分泌物。气道湿化：给予超声雾化吸入，雾化液为生理盐水5ml+地塞米松2.5mg，每日3次，每次15分钟，保持气道黏膜湿润，减轻水肿；雾化时观察患儿反应，避免雾化液呛入气道，若出现呛咳，暂停雾化并拍背。疼痛护理疼痛评估：采用FLACC儿童疼痛评估量表（面部表情、腿部动作、活动、哭闹、安抚程度）评估疼痛，术后6小时内每1小时评估1次，6小时后每2小时评估1次；术后第1天凌晨，患儿出现哭闹、烦躁，FLACC评分4分，立即通知医生。镇痛措施：遵医嘱给予对乙酰氨基酚混悬液（150mg/次，口服），用药后30分钟复查FLACC评分降至2分；同时采取非药物镇痛措施，如由家属怀抱患儿、播放轻柔音乐、给予玩具分散注意力，减少患儿哭闹。术后第2天，患儿FLACC评分稳定在0-1分，无明显疼痛表现。营养护理饮食过渡：术后6小时禁食禁水，6小时后无呕吐、呛咳，给予少量温开水（5-10ml）；术后第1天给予流质饮食（如稀牛奶、米汤），每次50-80ml，每日5-6次；术后第2天过渡至半流质饮食（如米糊、蛋羹），每次100-150ml；术后第3天改为软食（如软面条、粥），逐步增加进食量。术后第3天，患儿每日进食量约1200ml，达到推荐量的85%。营养监测：每日记录进食种类及量，每周监测1次血常规及生化指标；术后第7天复查血常规，血红蛋白123g/L，与入院时基本一致，无营养失调表现。并发症预防与护理出血预防：观察患儿口腔及气道分泌物颜色，若出现血性痰液或呕吐物，提示可能存在喉腔出血，及时通知医生；术后避免患儿剧烈哭闹、咳嗽，防止喉腔创面出血；术后前3天，患儿痰液为白色黏液，无出血情况。感染预防：保持口腔清洁，每日用生理盐水棉球擦拭口腔2次，避免口腔细菌滋生；监测体温变化，每4小时测1次体温，若体温＞38.5℃，及时物理降温或遵医嘱用药；术后全程患儿体温稳定在36.5-37.5℃，无感染迹象。气道再狭窄观察：术后每周复查电子喉镜，观察喉腔恢复情况；术后第7天喉镜检查示“喉腔黏膜轻度充血，声门裂宽度约8mm，未见新生物复发”，气道通畅，无再狭窄表现。家属指导与心理支持康复指导：术后第3天开始，指导家属协助患儿进行呼吸功能锻炼，如腹式呼吸（用手轻压患儿腹部，鼓励其缓慢吸气、呼气）、有效咳嗽（轻拍患儿背部，鼓励其咳嗽排出痰液）；指导家属正确喂养，避免进食过快、过烫食物，防止呛咳。心理支持：告知家属术后恢复情况，如“喉镜检查显示肿瘤切除干净，气道通畅”，缓解其担忧；鼓励家属参与护理，如协助喂养、安抚患儿，增强其护理信心；术后第5天，家属SAS评分由入院时的65分降至45分，焦虑情绪明显缓解。（四）出院护理与随访出院指导：出院前1天，对家属进行全面健康宣教，包括：饮食指导：继续给予软食1周，逐步过渡至正常饮食，避免辛辣、坚硬食物；活动指导：1个月内避免剧烈活动（如跑跳、喊叫），减少喉腔刺激；病情观察：指导家属识别病情变化（如声嘶加重、呼吸困难、发热），出现异常及时就医；复查计划：术后1个月、3个月、6个月复查电子喉镜，监测肿瘤是否复发；用药指导：遵医嘱出院后继续口服地塞米松片（0.5mg/次，每日2次），共服用1周，告知药物作用及不良反应（如失眠、胃肠道不适）。随访安排：建立随访档案，记录患儿基本信息、联系方式及复查时间；术后1周、2周进行电话随访，了解患儿饮食、呼吸及声嘶情况；术后1个月提醒家属带患儿复查。随访结果显示，患儿出院后1周无呼吸困难、声嘶减轻，饮食睡眠正常；术后1个月复查喉镜示“喉腔黏膜光滑，声门裂宽度约10mm，无新生物”，恢复良好。五、护理反思与改进通过对该喉乳头状瘤合并气道狭窄患儿的护理，总结护理过程中的优点与不足，提出改进措施，为今后类似病例的护理提供参考。（一）护理优点术前急救准备充分：针对患儿气道狭窄、窒息风险高的特点，提前备好不同型号的气管插管、喉镜等急救设备，并每日检查备用状态，在患儿术前出现血氧饱和度下降时，能及时调整氧疗方案，避免病情加重，为手术安全奠定基础。术后气道管理到位：严格执行气道湿化、无菌吸痰等护理措施，密切观察气道分泌物性状及呼吸情况，术后全程无气道感染、出血及窒息等并发症发生；通过雾化吸入减轻气道黏膜水肿，促进喉腔创面恢复，患儿术后1周气道狭窄明显改善，声门裂宽度由3mm扩大至10mm。疼痛与营养护理有效：采用FLACC量表动态评估疼痛，及时给予镇痛药物及非药物干预，有效缓解患儿术后疼痛；根据患儿恢复情况逐步过渡饮食，监测营养指标，确保患儿术后营养摄入充足，无营养失调，促进康复进程。家属沟通与指导全面：通过多次沟通、发放宣教手册、操作演示等方式，帮助家属掌握疾病知识及护理技能，缓解其焦虑情绪，提高护理配合度；建立随访制度，确保患儿出院后能得到持续的护理指导，促进远期恢复。（二）护理不足术后疼痛评估不够及时：术后第1天凌晨，患儿出现哭闹时才进行疼痛评估，未能提前预判疼痛发生时间（如术后麻醉苏醒后疼痛易加重），导致疼痛干预略有延迟；同时，家属对疼痛评估量表不熟悉，无法在医护人员不在时及时发现患儿疼痛信号。健康宣教形式单一：主要采用口头讲解及发放手册的方式进行宣教，家属反馈部分内容（如喉镜复查的重要性）记忆不牢固；对于低文化程度家属，手册内容过于专业，理解难度较大，影响宣教效果。术后康复锻炼指导不足：术后呼吸功能锻炼仅