喉外伤后声门狭窄个案护理

喉外伤后声门狭窄个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者张某，男，42岁，小学语文教师，身高175cm，体重70kg，无高血压、糖尿病、哮喘等慢性病史，无药物过敏史，吸烟史10年（每日10支，已戒烟2年），饮酒史5年（偶尔饮酒，每次约50ml白酒）。因“车祸致颈部外伤后声音嘶哑、呼吸困难3小时”于202X年X月X日14:30急诊入院。（二）受伤经过202X年X月X日14:00，患者骑电动自行车行驶至市区十字路口时，与闯红灯的小型轿车相撞，颈部直接撞击轿车方向盘，当即出现声音嘶哑，伴轻微呼吸困难，无咯血、吞咽困难、意识障碍。现场目击者拨打120，急救车到达后给予鼻导管吸氧（氧流量5L/min），途中监测血氧饱和度（SpO2）维持在92%-94%，呼吸频率22-24次/分，于14:30送至我院急诊科。（三）入院评估1.临床症状与体征入院时患者神志清楚，急性病容，表情紧张，主动体位，可配合查体。生命体征：体温（T）37.2℃，脉搏（P）98次/分，呼吸（R）24次/分，血压（BP）135/85mmHg，SpO293%（鼻导管吸氧5L/min）。局部症状：颈部可见约4cm×2cm皮肤擦伤，创面少量渗血，周围软组织肿胀，触痛明显，无皮下气肿；声音嘶哑显著，仅能发出单音节词语，无法正常对话；呼吸急促，可见胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙凹陷（三凹征阳性），无喘鸣音；吞咽时无疼痛，无饮水呛咳，无咯血；颈部活动受限，左右转动时疼痛加重。全身体征：肺部听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；神经系统检查示四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。2.辅助检查喉镜检查（入院后1小时，在急诊科喉镜室完成）：喉腔黏膜弥漫性充血水肿，以声门区为著；声门边缘不规则，前联合至后联合距离约2.1mm，左右声带黏膜肿胀，左声带活动度较右声带差（左声带最大活动幅度约3mm，右声带约5mm）；声门裂最窄处位于中1/3段，宽度约1.8mm；声门下区黏膜轻度充血，未见狭窄或异物；梨状窝无积液，会厌活动正常。颈部CT检查（入院后2小时，完成平扫+三维重建）：甲状软骨左侧板、环状软骨弓可见线性骨折，骨折断端无明显移位；喉腔声门区横径约2.0mm，纵径约3.5mm，喉腔容积较正常缩小约60%；颈部软组织肿胀，累及胸锁乳突肌及颈前肌群，未见皮下气肿、血肿及异物；气管上段（C6-T1水平）通畅，管腔无狭窄；甲状腺未见明显异常。实验室检查：血常规（入院时）：白细胞计数（WBC）11.2×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比（N%）78.5%（正常参考值50%-70%），血红蛋白（Hb）130g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数（PLT）220×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）；动脉血气分析（鼻导管5L/min吸氧）：pH7.38（正常参考值7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO2）68mmHg（正常参考值80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO2）45mmHg（正常参考值35-45mmHg），剩余碱（BE）-1.2mmol/L（正常参考值-3-+3mmol/L）；肝肾功能、电解质、凝血功能均在正常范围。肺功能检查（入院后第2天，病情平稳后完成）：用力肺活量（FVC）2.0L（预计值3.5L，占预计值57.1%），第1秒用力呼气容积（FEV1）1.2L（预计值2.8L，占预计值42.9%），FEV1/FVC60%（正常参考值≥70%），提示中度阻塞性通气功能障碍。3.病情严重程度判断结合患者临床表现（呼吸困难、三凹征）、喉镜及CT检查结果（声门裂最窄处1.8mm、喉软骨骨折）、动脉血气分析（轻度低氧血症）及肺功能结果，参照《喉外伤诊疗指南（2021版）》，诊断为“喉外伤（甲状软骨、环状软骨骨折）、急性声门狭窄（中度）、中度阻塞性通气功能障碍”，病情分级为Ⅱ级（需积极药物及护理干预，防止进展为呼吸衰竭）。二、护理问题与诊断（一）低效性呼吸型态诊断依据：患者呼吸急促（R24次/分），三凹征阳性，SpO293%（鼻导管5L/min吸氧），动脉血气分析示PaO268mmHg（轻度低氧血症），肺功能提示中度阻塞性通气功能障碍；喉镜检查示声门裂狭窄（最窄处1.8mm），喉黏膜充血水肿，气道阻力增加。相关因素：喉外伤致声门狭窄、喉黏膜充血水肿，气道有效通气面积减少。（二）急性疼痛诊断依据：患者主诉颈部疼痛，采用数字疼痛评分法（NRS）评分6分；颈部触痛明显，活动时疼痛加重；颈部软组织损伤、喉软骨骨折及喉黏膜炎症刺激，符合急性疼痛表现。相关因素：喉软骨骨折、颈部软组织擦伤及肿胀、喉黏膜炎症刺激。（三）焦虑诊断依据：患者表情紧张，频繁询问“会不会喘不上气”“以后还能讲课吗”，夜间入睡困难（入院当晚睡眠时间仅4小时）；采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分22分，符合中度焦虑标准。相关因素：呼吸困难导致的濒死感、担心疾病预后（声音恢复、呼吸功能）、对治疗过程（如可能需气管切开）的恐惧。（四）知识缺乏：缺乏喉外伤后声门狭窄的护理及康复知识诊断依据：患者及家属首次接触此类疾病，入院时询问“为什么会声音嘶哑”“需要注意什么”，无法说出气道保护方法；家属不清楚如何协助患者进行呼吸功能锻炼，对出院后随访要求不了解。相关因素：患者及家属无喉外伤相关疾病史，未接受过此类疾病的健康教育。（五）有感染的风险诊断依据：患者血常规示WBC11.2×10⁹/L、N%78.5%（均高于正常范围）；喉黏膜破损、颈部皮肤擦伤，存在创面；需进行喉镜检查、吸痰等侵入性操作，增加感染暴露风险。相关因素：喉黏膜及皮肤破损、机体应激状态下抵抗力下降、侵入性操作（喉镜检查、吸痰）。三、护理计划与目标（一）低效性呼吸型态护理计划与目标1.护理目标短期目标（入院24小时内）：患者呼吸频率维持在12-20次/分，三凹征消失，SpO2维持在95%以上（吸氧或不吸氧状态），动脉血气分析PaO2≥80mmHg、PaCO235-45mmHg。长期目标（入院1周内）：患者呼吸困难症状完全缓解，可耐受日常活动（如缓慢行走50米）无气促，肺功能FEV1/FVC提升至70%以上。2.护理计划生命体征监测：持续心电监护，每30分钟记录T、P、R、BP、SpO2，病情平稳后（SpO2≥95%、R12-20次/分）改为每2小时记录1次；若出现SpO2＜90%、R＞30次/分或三凹征加重，立即报告医生。气道通畅维护：给予高流量湿化氧疗（氧流量8-10L/min，湿度60%-70%），改善氧合；必要时经鼻吸痰，选择12F吸痰管，负压控制在0.02-0.04MPa，吸痰时间＜15秒/次，避免损伤喉黏膜；吸痰前后给予纯氧2分钟，防止缺氧加重。药物护理：遵医嘱给予地塞米松10mg静脉滴注（每12小时1次），减轻喉黏膜水肿；氨茶碱0.25g加入5%葡萄糖注射液100ml静脉滴注（每12小时1次），缓解支气管痉挛；滴注氨茶碱时控制速度（20滴/分），监测心率，防止心律失常。急救准备：备好气管切开包、喉镜、气管插管、呼吸机等急救物品，放置于患者床旁；若患者出现SpO2持续＜90%（经氧疗无改善）、呼吸频率＞30次/分、意识模糊，立即配合医生行气管切开术。（二）急性疼痛护理计划与目标1.护理目标短期目标（入院12小时内）：患者颈部疼痛NRS评分降至4分以下。长期目标（入院3天内）：患者疼痛NRS评分降至2分以下，可耐受颈部轻微活动（如缓慢转动头部）。2.护理计划疼痛评估：每4小时采用NRS评分评估疼痛程度，记录疼痛部位、性质、诱发因素（如活动、吞咽）；若疼痛评分＞4分，及时报告医生调整镇痛方案。药物镇痛：遵医嘱给予吗啡缓释片10mg口服（每12小时1次），首次给药后1小时复评疼痛；若疼痛控制不佳（NRS＞4分），临时给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服；用药期间观察有无恶心、呕吐、便秘等不良反应，便秘时给予乳果糖口服液15ml口服（每日1次）。非药物镇痛：使用颈托固定颈部（选择均码颈托，松紧度以能伸入1指为宜），限制颈部活动，避免骨折断端移位加重疼痛；指导患者进行深呼吸放松训练（缓慢吸气4秒，屏气2秒，缓慢呼气6秒），每日3次，每次10分钟；保持病室安静（噪音＜40dB），温度22-24℃，湿度50%-60%，减少外界刺激。（三）焦虑护理计划与目标1.护理目标短期目标（入院24小时内）：患者焦虑情绪缓解，HAMA评分降至18分以下，能主动配合治疗护理。长期目标（入院5天内）：患者HAMA评分降至14分以下（轻度焦虑），夜间睡眠时间＞6小时/晚，能主动与医护人员沟通病情及康复计划。2.护理计划心理沟通：每日与患者沟通不少于2次，每次15-20分钟，使用温和语言解释病情（如“目前呼吸困难是喉黏膜水肿引起的，用激素后会慢慢消退，暂时不会危及生命”），避免使用“危险”“严重”等刺激性词汇；针对患者教师职业，说明“声音嘶哑会随黏膜水肿消退改善，后续可通过康复训练恢复发声”，减轻职业担忧。沟通支持：因患者声音嘶哑，提供写字板、沟通手册（含“喝水”“翻身”“疼痛”“想休息”等常用需求图标），便于患者表达需求；鼓励患者用文字记录感受，护士每日查看并回复，建立有效沟通渠道。家属参与：指导家属多陪伴患者，给予情感安慰（如倾听、鼓励），避免在患者面前讨论“会不会留后遗症”等负面话题；告知家属患者病情进展，让家属参与护理决策（如呼吸锻炼时间调整），增强患者安全感。药物辅助：若患者连续2晚睡眠时间＜4小时，遵医嘱给予阿普唑仑0.4mg口服（每晚1次），用药期间监测患者意识状态，防止嗜睡。（四）知识缺乏护理计划与目标1.护理目标短期目标（入院3天内）：患者及家属能复述3项以上喉外伤护理要点（如避免剧烈咳嗽、保持颈部制动），能正确演示1种呼吸功能锻炼方法。长期目标（入院1周内）：患者及家属能完整掌握呼吸功能锻炼（缩唇呼吸+腹式呼吸），说出出院后随访时间、注意事项及紧急情况处理方法。2.护理计划个性化健康教育：根据患者职业（教师），制定“喉外伤康复手册”，包含喉镜检查图、声门狭窄示意图、呼吸锻炼步骤图、声音保护要点；采用“口头讲解+手册示范”方式，每日1次健康教育（每次20分钟），重点讲解“避免大声说话、避免咳嗽、饮食禁忌”等与职业相关的知识。呼吸功能锻炼指导：①缩唇呼吸：指导患者嘴唇缩成口哨状，缓慢呼气（呼气时间是吸气时间的2倍），每日3次，每次10分钟；②腹式呼吸：患者取半卧位，一手放腹部、一手放胸部，吸气时腹部隆起（胸部不动），呼气时腹部凹陷，配合呼吸训练器（目标潮气量500ml），每日3次，每次10分钟；护士示范后，让患者回示教，直至操作正确。出院准备教育：告知患者出院后1个月内避免剧烈运动（如跑步、打球）、避免长时间讲话（每日讲话时间＜30分钟）、避免接触烟雾、粉尘等刺激性气体；若出现呼吸困难加重、声音嘶哑加剧、发热（T＞38.0℃），需立即就诊；出院后随访时间：第1周、第2周、第1个月返院复查喉镜及肺功能，第3个月复查肺功能。（五）有感染风险护理计划与目标1.护理目标短期目标（入院3天内）：患者体温维持在36.5-37.5℃，血常规WBC≤10×10⁹/L、N%≤70%。长期目标（住院期间）：患者无肺部感染（无咳嗽、咳痰）、喉腔感染（无喉痛加重、脓性分泌物）表现，创面愈合良好。2.护理计划无菌操作管理：吸痰时严格执行无菌操作（戴无菌手套、吸痰管一次性使用、吸痰前后洗手）；喉镜检查后，指导患者用生理盐水漱口（每日3次，每次10ml），清洁喉腔；颈部皮肤擦伤处用碘伏消毒（每日2次），保持创面干燥，避免沾水。抗生素护理：遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g加入0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注（每8小时1次），疗程5天；滴注前询问过敏史，滴注速度控制在30滴/分，观察有无皮疹、腹泻等不良反应；若出现皮疹，立即停药并报告医生。感染监测：每日监测体温4次（6:00、10:00、14:00、18:00），入院第1、3、5天复查血常规；若出现体温＞38.0℃、血常规WBC＞12×10⁹/L、咳嗽咳痰，及时留取痰标本送检，报告医生调整抗生素。营养支持：给予高蛋白、高维生素饮食（如鸡蛋、牛奶、鱼肉、西兰花、苹果），每日蛋白质摄入量1.5-2.0g/kg（约105-140g）；患者吞咽无困难，给予软食（如面条、粥、蒸蛋），温度控制在38-40℃，避免过烫刺激喉黏膜；每日评估患者进食量，若进食量不足（＜1500kcal/d），报告医生给予肠内营养制剂（如安素）补充。四、护理过程与干预措施（一）入院当天（D1）护理干预14:30患者入院，立即安置于抢救室，连接心电监护，监测生命体征（T37.2℃，P98次/分，R24次/分，BP135/85mmHg，SpO293%）。协助医生完成喉镜检查，检查后患者主诉颈部疼痛加重（NRS7分），遵医嘱给予吗啡缓释片10mg口服，15:30复评NRS5分。16:00遵医嘱给予地塞米松10mg静脉滴注（30分钟滴完）、氨茶碱0.25g静脉滴注（60分钟滴完），同时开启高流量湿化氧疗（氧流量8L/min，湿度65%）；16:30患者主诉“呼吸比之前轻松”，监测R22次/分，SpO295%；17:00监测R20次/分，SpO296%，三凹征减轻。19:00患者主诉口干，给予温水50ml缓慢口服（指导患者小口慢咽，避免呛咳）；使用写字板询问需求，患者写下“担心晚上喘不上气”，护士解释“目前氧疗和药物有效，急救物品已备好，有情况可随时按呼叫器”，同时联系家属（患者妻子）到场陪伴，患者情绪逐渐平稳。21:00患者入睡，夜间每2小时巡视1次，监测SpO2维持在95%-96%，呼吸频率18-20次/分，未出现呼吸困难加重；次日5:30患者醒来，睡眠时间约6.5小时。（二）入院第2天（D2）护理干预8:00监测生命体征：T37.0℃，P88次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，SpO298%（高流量氧疗6L/min）。复查血常规：WBC9.5×10⁹/L，N%72%（较入院时下降），提示炎症有所控制。9:00指导患者进行缩唇呼吸锻炼，首次训练时患者难以掌握“呼气时间是吸气时间2倍”，护士采用“数秒法”辅助（吸气数“1-2-3-4”，呼气数“1-2-3-4-5-6-7-8”），训练10分钟后患者能基本完成，自诉“呼吸更顺畅”。10:00协助患者前往肺功能室完成检查，检查过程中监测SpO297%，无不适；检查结果示FEV11.4L（占预计值50%），FEV1/FVC62%（较入院时提升），告知患者“肺功能有改善，继续坚持锻炼”，增强患者信心。14:00给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，滴注过程中患者无皮疹、腹泻等不良反应；16:00评估患者焦虑情况，HAMA评分19分（较入院时下降），患者主动询问“什么时候能出院”，护士告知“需观察3-5天，若恢复顺利，1周左右可出院”。18:00指导患者用生理盐水漱口（10ml，含漱30秒后吐出），清洁喉腔；21:00患者主诉“有点睡不着”，遵医嘱给予阿普唑仑0.4mg口服，22:00患者入睡，次日5:00醒来，睡眠时间7小时。（三）入院第3-7天（D3-D7）护理干预D3护理7:30监测生命体征正常，SpO299%（鼻导管氧疗3L/min），三凹征完全消失。患者主诉颈部疼痛NRS3分，遵医嘱停用吗啡缓释片，改为“必要时口服布洛芬缓释胶囊0.3g”。9:00指导患者进行腹式呼吸锻炼，配合呼吸训练器（潮气量达到450ml），训练后患者自诉“腹部用力时呼吸更轻松”；10:00进行健康教育，讲解“声音保护要点”，患者能复述“避免大声说话、避免咳嗽、多喝水”3项要点。15:00复查喉镜：喉腔黏膜充血水肿明显减轻，声门裂最窄处宽度约3.0mm，左右声带活动度改善（左声带活动幅度约4mm，右声带约6mm）；告知患者检查结果，患者情绪明显好转，主动提出“想尝试小声说话”。D4-D5护理患者生命体征持续稳定（T36.8-37.2℃，P80-88次/分，R16-18次/分，SpO298%-100%，未吸氧），颈部疼痛NRS1-2分，无需服用镇痛药物；焦虑评分HAMA15分（轻度焦虑），夜间睡眠时间7-7.5小时。D4开始指导患者进行“小声对话训练”（每次5分钟，每日2次），避免过度用声；D5停用头孢呋辛钠，复查血常规：WBC8.2×10⁹/L，N%65%（恢复正常）；颈部皮肤擦伤创面干燥，无渗血，开始结痂。D6-D7护理患者可进行简短对话（每次10分钟，每日3次），声音嘶哑较前改善；呼吸功能锻炼效果显著，缩唇呼吸时潮气量可达500ml，腹式呼吸能坚持15分钟；D7复查肺功能：FEV12.0L（占预计值71.4%），FEV1/FVC75%（恢复正常）；复查喉镜：声门裂宽度约4.0mm（接近正常声门裂宽度4-6mm），喉黏膜无充血水肿，声带活动度基本正常。D7下午完成出院评估，患者及家属能正确演示缩唇呼吸、腹式呼吸，说出出院后随访时间及注意事项；办理出院手续，告知患者“1周后返院复查”，留下科室咨询电话及线上随访二维码。五、护理反思与改进（一）护理工作优点气道管理及时有效：入院后立即启动高流量湿化氧疗，遵医嘱及时使用糖皮质激素及支气管扩张剂，有效减轻喉黏膜水肿，避免了气管切开等有创操作；通过密切监测SpO2、呼吸频率及三凹征变化，及时调整氧疗方案，患者氧合状态在24小时内明显改善。疼痛与焦虑管理个体化：根据患者NRS评分动态调整镇痛药物，结合颈托固定、放松训练等非药物措施，疼痛控制效果显著（3天内NRS从6分降至2分以下）；针对患者教师职业的担忧，通过针对性沟通及家属参与，焦虑情绪逐步缓解，睡眠质量改善。健康教育针对性强：结合患者职业