临床感染性休克使用PICCO监测血流动力学患者的护理查房

01

病例介绍02

PICCO技术应用及参数解读03

护理评估04

护理诊断及措施目录CATALOGUE病例简介病例介绍一入院情况基本信息

姓名：王某

性别：男

年龄：74岁

住院时间：2025-11-10入院病因

主因“呼吸困难”入院升压处理后，血压逐渐恢复·11.9凌晨3点左右，突发呼吸困难，伴有胸闷，气促，口唇紫绀，呼之不应，转该院

ICU后行床旁气管插管，呼吸机治疗，治疗期

间患者血氧饱和度仍持续偏低(92%左右)·

后家属要求办理出院转我院继续治疗，拟“呼吸困难”收住我科生命

T

36.3℃

P

122

次/分

R23次/分体征BP

133/83

mmHg现病史患者2天前因四肢乏力伴头晕不适入住医院，入院相关检查提示血糖极高31mmol/L

,同时患者入院时伴有血压下降，最低时仅70/35

mmHg

,

予补液、入院诊断1.肺部感染

2.感染性休克3.代谢性酸中毒4.低蛋白血症5.

Ⅱ型糖尿病6.房性心动过速既往史·高血压口服药物治疗糖尿病治疗方案不详

·病例介绍

PICCO

护理评估

循证护理血气分析PH

7.390

PaCO₂35.5

mmHg,PaO₂121.1

mmHg

BE:-3.5

mmol/L

HCO₃21

mmol/L血常规白细胞5.7*109/L血红蛋白115g/L红细胞3.82*1012/L凝血+D-二聚体凝血酶原时间12.9s纤维蛋白原9.57g,D-二聚体2.09mg/L心肌标志+BNP超敏肌钙蛋白：19.889pg/ml降钙素原2.635ng/ml

BNP

100.6pg/ml生化指标总胆红素13.3umol/L直接胆红素7.04umol/L总蛋白53.4g/L白蛋白30g/L胆碱酯酶

3229umol/L乳酸盐2.59mmol/L PICCO

护理评估病例介绍病例介绍一实验室检查入科实验室检查影像学资料心电图：窦速、房早CT:双肺肺炎对症治疗·

心电监护·

气管插管连接呼吸机治疗·

有创动脉压监测·

右精内置入中心静脉并监测

CVP药物治疗·

聚明胶肽、复方氯化钠扩容·

去甲肾上腺素、垂体后叶素升压·

瑞芬力月西镇静镇痛·

美罗培南、盐酸莫西沙星、氢

化可的松琥珀酸钠抗炎中医诊治·

厥脱证破格救心汤2/日主要问题·

心率：最高178次/分

心电图示

房速→房颤·

血压：90左右，难以控制在理想范

围·

高热：持续>38.5白细胞：10.23·

PH

危急值7.24

BE-8.8对症治疗·

心内科会诊后静推地高辛抗心律失

常，效果不佳后予胺碘酮持续泵入·左颈内置入双腔深静脉置管，左股动脉置入动脉导管。·Picco数据指导下合理补液及应用

血管活性药物，平均动脉压85左右·

复方氨比、吲哚美辛药物降温&物理降温·

碳酸氢钠纠酸补碱主要问题·

肺部感染严重·

代碱呼酸：BE:11.5PCO₂

:57·Picco

数据：GEDI:700-800

(正常高值)、ELWI:9-10

(轻度升高),提示容量过荷·

多耐：鲍曼不动杆菌

(肺泡)对症治疗·

俯卧位通气1/日、加强叩背排

痰、及时吸痰、痰液量多黄稠·

精氨酸纠正碱中毒·

呋塞米利尿·

氟康唑氯化钠抗炎·

全合一补充营养病例介绍

PICCO

护

理

评

估

循证护理病例介绍一住院病程11月10日》主要问题·感染加重：白细胞危急值39CT:左肺炎症稍吸收·血流动力学不稳定：去甲肾上腺素难以将血压稳定控制在理想范围对症治疗·垂体后叶素+去甲肾上腺素联合升压·聚明胶肽、复方氯化钠扩容·

气管切开没有突发的病情变化只有突然发现的病情变化主要问题·休克得到一定纠正，生命体征

和血流动力学暂时稳定(具有

很大的迷惑性)·顽固性的低氧血症血气分析：PaO₂:<80氧合指数<300·感染加重：白细胞：16→21

中性：14→

19对症治疗·

停PICCO

监测·停俯卧位通气·

瑞能补充肠内营养PICCO

护理评估

循证护理病例介绍

》

》病例介绍一住院病程11月19日-22日11月15日-18日PICCO技术应用及参数解读血液循环途径肺循环右心室→肺动脉→肺部毛细血管网(气体交换)→

肺静脉

→

左心房体循环左心室→主动脉→全身各级动脉→毛细血管网(物质交换)

→各级静脉

→上/下腔静脉

→右心

房

PICCO

护理评估

循证护理病

例

介

绍关于循环一些至关重要的小问题

(N2)身体上部的毛细血管静脉血动脉血肺部毛细血管右胳静胁-主动脉上腔静胁(陈舞环的将点)右心房-(肺施环的起点)右心室-下腔赔脉-肝门静脉-需毛细血管需动脉-左肺静胁(流动影血)脚动赫(流静胁血)左心房(肺晒环的堵点)左心室(体唱环的起应)肝毛细血管露毛细血管一脚毛细血管一肠毛细血管前负荷：指心脏收缩前心室的充盈程度，相当于心室舒张末期的容积或压力。它反映了心脏在收缩前已容纳的血液量，前负荷增加时，心

肌纤维被拉伸，心肌收缩力增强，但过度增加可能导致心脏扩大或心

力衰竭。后负荷：指心脏收缩射血时需克服的阻力，主要由动脉血压(如主动脉压或肺动脉压)决定。它类似于“水管排水时的阻力”,后负荷增加会使心脏需更大力量才能泵血，长期可导致心肌肥厚。前负荷前奥荷正常前负荷

前负荷增大心脏后负荷示意图前负荷和后负荷的定义关于循环一些至关重要的小问题

(N3)病例介绍

PICCO

护理评估

循

证护理心脏前负荷示意图全称为【脉搏指示连续心输出量监测】工作原理有两部分：经肺热稀释法和脉搏轮廓分析法。采用两种方式获得的血流动力

学参数，已通过20多年的临床验证[1,2]动脉脉搏轮廓分析提供连续性参数经肺热稀释技术提供非连续性参数和校正脉搏轮廓分析技术参数我们可以把PICCO

监测想象成给人体循环系统“称重”和“看流速”肝素生理盐

水加压冲洗N中心静脉通路注射液温度鹏受器冰盐水注射液温度受线缆动脉通路可穿刺位置：般动脉、驱动脉、腋动聘动脉血液温度线缆动脉压力线缆病例介绍

PICCO护理评估

循证护理PICCO

的定义和原理经肺热稀释法-

“定期的标尺校准”操作过程：在3-7秒间从中心静脉导管注射15

ml

低

于8摄氏度的冰盐水流经途径：上腔静脉→右心→肺动脉→血管外肺水→肺静脉→左心→主动脉→股动脉→PiCCO导管接收端。计算机可以将整个热稀释过程画出热稀释曲线，并

自动对该曲线波形进行分析，得出心排量和容量参数。PiCCO测量原理——经肺热稀释法深·从中心静殊导管注射指示剂(通常是15m

的生理盐水·指示剂通过右心、肺和左心·在股动脉探测到指示剂的稀释曲线·分析稀释曲线，计算得到心样量和容量参数·热稀释方法得到的心摔量也用于脉搏轮康分析的校准经肺热稀释法获得的参数是间断参数，在重新打冰盐水后会更新，因此建议每8小时，或当患者病情及治疗发生重大变化以后，打冰盐水进行新的校准。病例介绍

PICCO

护理评估PICCO

的定义和原理Stewart-Hamilton

公式脉搏轮廓分析法-“连续的实时读数”脉搏轮廓分析法分析的是心脏从射血开始到射血结

束主动脉瓣关闭(即重搏切迹)的压力曲线。射血的压

力越高、射血时间越长，心脏单次泵血的压力曲线下面积就越大，即患者单次心排(每搏输出量SV)

越大。每搏输出量再乘以心率就是患者一分钟的心输出量。这是连续监测，每秒钟都在更新数据，让医生能看到病人对治疗(如输液、用药)的即时反应。PiCCO

测量原理——脉搏轮廓分析法SV₁

SV₂PCco=q1-HR-f(P(I/SVR+Cp)-dPat)t常见波形射血时间缩短波形病例介绍

PICCO

护理评估

循证护理PICCO

的定义和原理血压偏低波形病

例

介

绍PICCO

的适应症和禁忌症推荐意见1:适应证：适用于需要进行容量状态、心功能、血管张力、血管外肺水评估等血流动力学监测的重

症患者。(证据等级：Level

5,推荐级别：强推荐)推荐意见2:禁忌证：穿刺部位存在严重的外周血管疾病或解剖结构改变、局部皮肤软组织感染；严重凝血功

能障碍。(证据等级：Level

5,推荐级别：强推荐)PICCO

护理评估

循证护理强推荐强推荐CCO在不同体型的人之间缺乏

可比性。CCI

解决了CCO

的缺陷。它将

心输出量统一到一个标准尺度上(每平方米体表面积),使得无论

是身材高大还是矮小的患者，其心

功能都可以进行公平比较。CCI是评估心脏泵血效率的“金标准”指标。正常范围

3.0-5.0

L/min/m²心脏指数

(CCI)将CCO

根据患者体表面积(BSA)进行

标准化后的数值

(L/min/m²)。修正了由于患者身高体重等因素带来的

差异。连续心排血量

(CCO)心脏每分钟泵入主动脉的总血量

(L/min)原始数据。CCO的局限和CCI的意义病例介绍

PICCO

护理评估

循证护理血流动力学参数解读》》

CCI>5高心排提示：心脏处于高动力状态。常见于：感染性休克早期(身体需要更多血流)

贫血(血液携氧能力差，需要更多流

量来代偿)甲状腺功能亢进(代谢旺盛)临床行动：针对病因治疗，如控制感染、纠正贫血。提示：泵血不足，身体组织和器官面临缺血缺氧风险。常见于：·

心源性休克(心脏泵衰竭)·

低血容量性休克(没有足够的血可

泵

)·

严重心衰·

临

床

行

动

：需要寻找原因并提升心排量(如补液、强心)

PICCO

护理评估循证护理病例介绍血流动力学参数解读》》CCI<3

低心排全心舒张末容积指数

(GEDI)心脏舒张末期(充满血液，即将收缩的那一刻),左、右心四个心腔内的血液总容量，并经体表面积标准化后的指数。正常范围680-800

ml/m²GEDI>800(尤其>1000):容量过负荷意义：心脏“装得太满”,心肌纤维被过度拉伸，泵血效率反而下降，并可能

导致心衰和肺水肿。临床行动：需要限制液体，甚至使用利尿

剂

。GEDI<680

:

容量不足意义：心脏“空转”,没有足够的血液来有效泵出。是低血容量的直接证据。临床行动：需要积极的液体复苏(输液)》血流动力学参数解读病例介绍

PICCO

护理评估

循证护理心功能指数

(CFI)心输出量与全心舒张末期容积的比率，表示心脏“利用已有的容量，能产生多大输出”的能力，是直接衡量心肌收缩力的指标。CFI的

意

义这是一个负荷非依赖性指标，意味着即使前负荷(GEDI)

变化，

它也能稳定地反映心脏本身的功

能。它回答的问题是：

“是发动

机(心脏)本身坏了，还是燃油

(血容量)不够?“正常范围4.5-6.5

L/minCFI

降低(<4.5)意义：心肌收缩力受损。是心源性问题的直接证据。临床行动：需要使用强

心药来增强心肌收缩力，

而不是盲目补液。CFI正常或升高意义：说明心脏“泵”

本身是好的。如果此时循环不好，问题可能出在容量(GEDI

低)或血管阻力

(SVRI低)上。病例介绍

PICCO

护理评估

循证护理血流动力学参数解读全身血管阻力指数

(SVRI)血液流经全身动脉、毛细血管和静脉系统时所遇到的总阻力。它是心脏泵血时需要克服的“后负荷”。正常值为：1400-2400dyn·s·cm5m²SVRI

升高(>2400)意义：外周血管强烈收缩常见于：心源性、低血容量性休克的代偿期(身

体代偿性收缩血管以维持血压)使用大剂量升压药临床行动：可能需要使用血管扩张药物。SVRI

降低(<1400)意义：外周血管异常扩张。是分布性休克(如感染性休克)的典型特征，即“高排低阻”。临床行动：需要使用血管收缩药(如去

甲肾上腺素)来提升阻力，维持血压。》血流动力学参数解读病例介绍

PICCO

护

理

评

估

循证护理血管外肺水指数

(ELWI)正常情况下，肺部血管和组织之间有少量液体交换。但当心脏压力过高或血管通透性增

加时，液体会渗漏到肺组织间隙，形成肺水肿，影响呼吸。ELWI

是唯一能床旁定量监测

这个过程的指标。正常范围3.0-7.0ml/kg临床意义：是液体管理过度的“警报器”。如

果GEDI高

，同时ELWI也高，强烈提示容量过负荷性肺水肿，必须立即利尿和严格限液。轻度升高(7-10):肺水肿早期明显升高(10-15):

中度肺水肿

严重升高(>1

5):

重度肺水肿 PICCO护理评估

循证护理病例介绍血流动力学参数解读》

》每搏量异变度(SVV)

正常值<10%它指的是在机械通气的一个完整呼吸周期中，由于胸腔内压变化导致左心回心血量周期性波动，从而引起的每搏输出量(或由其衍生的动脉脉压)的最大值与最小值之差，占其平均值的百分比。注意!

仅在无自主呼吸、潮气量≥8mL/kg

且无心律失常患者中才可准确预测其液体反应性。在正压通气时，吸气相胸腔内压增高，静脉回流减少，左心

室前负荷暂时降低，导致每搏输出量下降；呼气相则相反。这

种随呼吸的波动幅度，在血管内容

量不足时会被放大，在容量充足

时则不明显。SVV高(>15%)提示患者心脏前负荷不足，处于容量反应性敏感区，谨慎补液很可能有效提升心输出量和血压。SVV>13-15%可较好地预测患者存在容量反应性，即补液后心输出量会显著增加。SVV(<10%)提示患者心脏前负荷已充足，处于容

量反应性不敏感区，此时补液获益小，反而会显著增加容量过负荷及肺水肿受呼吸影响的容量反应性参数

正常值与临床解读病例介绍

PICCO护理评估

循证护理血流动力学参数解读休克类型核心病理生理PiCCO关键参数表现对应的治疗重点低血容量性休克循环血量绝对不足CI

(↓),GEDI(↓),SVV(1),SVRI

(1代偿

性

)快速、精准补液。以SVV下降、Cl和GEDI上升为目标。心源性休克心脏泵功能衰竭CI

(1),GEDI(1),SVV通常不高，

SVRI(1代偿性)。强心、减轻心脏负荷。

使用强心药(如多巴酚

丁胺),可能需利尿或

血管扩张剂。分布性休克(如感染性)血管广泛扩张，张力丧

失CI(正常或↑),SVRI(↓),GEDI因血管扩张

可能偏低或正常。使用血管收缩剂(如去

甲肾上腺素)目标是提升SVRI和MAP。梗阻性休克(如肺栓塞)血液回流或泵出受阻CI(↓),GEDI可

或1,SVRI(T),

是临床情境能正常解除梗阻(溶栓、手术

但关键等)。药物治疗有限。病例介绍

PICCO

护理评估

循证护理PICCO在休克分型中的价值休克类型核心病理生理PiCCO关键参数表现对应的治疗重点分布性休克(如感染性)血管广泛扩张，张力丧

失CI(正常或1),SVRI(↓),GEDI因血管扩张

可能偏低或正常。使用血管收缩剂(如去

甲肾上腺素)目标是提升SVRI和MAP。在感染性休克中，PiCCO的特别价值在于识别两种关键亚型：·

高动力型：CI高+SVRI极低，这是典型早期表现，治疗核心是提升血管张

力

。·

混合型：CI低+SVRI低。提示在血管麻痹的同时，出现了心肌抑制。这是危重信号，治疗

必须升压与强心并重。该患者后期的病情反复，很可能就是向此型转化病例介绍

PICCOPICCO在休克分型中的价值护理评估

循证护理病例介绍

PICCO

护理评估循证护理PICCO技术护理要点·

每日评估导管留置必要性、敷料/固定装置的完整性及皮肤损伤的潜在风险。·

选用氯己定乙醇溶液进行皮肤消毒。若对其不耐受，可选择聚维酮碘、70%酒精或氯己定

溶液。皮肤完整性受损的患者，先使用无菌生理盐水清洗，再使用聚维酮碘溶液消毒。·

应使用无菌透明敷料覆盖穿刺点。如患者出汗较多、穿刺点渗血渗液时可用无菌纱布覆盖。

对于高风险非隧道式置管患者，可使用氯己定敷料。·

无菌透明敷料至少1次/周，无菌纱布敷料至少1次/2d

进行更换。若穿刺部位发生渗液、

渗血或敷料出现卷边、松动、污染及完整性受损时，应及时更换。·

若无感染征象或导管功能障碍，导管不宜常规更换。

压力传感器及系统内其他组件在严格·

监测期间，及时识别导管相关血流感染。观察穿刺侧肢体温度、颜色及远端动脉搏动情况，无菌操作下每96h更换一次。及时识别栓塞风险。护理评估生理一级评估(行为评估)二级评估(刺激因素)(F主要刺激C相关刺激R固有刺激)氧合状态1.顽固性低氧血症(PaO₂

:<80氧合指数<200)2.呼吸机依赖3.重力依赖区痰液浓稠，不易排出F:肺部感染导致肺实质损伤、肺泡渗出C:ELWI升高(9-10)肺水肿加重感染性休克导致全身低灌注机械通气本身的副作用R:高龄、长期卧床循环功能1.高排低阻(11.11首次Picco数据示CCI:6.22

SVRI:103411.11-11.14对症治疗后得到纠正)2.低血压(需血管活性药物)3.末梢循环差，皮肤湿冷4.乳酸持续>2.22F:感染性休克导致血管舒张、心肌抑制、毛

细血管渗漏。C:容量状态失衡血管活性药的剂量与反应。R:基础心脏功能代谢营养1.高热2.感染指标升高(入院降钙素原2.635ng/ml11.11白细胞10.2311.21白细胞危急值39)3.应激性高血糖(11.11静脉血糖19.42)4.低蛋白血症(总蛋白<50,白蛋白<30)5.压疮风险高F:严重感染引发全身炎症反应与高代谢状态。C:营养摄入不足。组织灌注不足导致皮肤脆弱。病

例

介

绍》PICCO

护理评估

循证护理护理评估一应用罗伊模式(11.21)生理一级评估(行为评估)二级评估(刺激因素)(F主要刺激C相关刺激R固有刺激)体液及电解

质1.ELWI升高(9-10)提示肺水肿血管外体液过多2.体液连续正平衡，四肢水肿明显3.血钾4.5-5.5,正常高值4.血钠<130F:感染性休克导致毛细血管渗漏(血管内液体

跑到血管外)C:液体复苏过量休克导致急性肾损伤(影响排水排钾)

补液后稀释性低钠R

:

无排泄1.少尿，需使用利尿剂2

.血生化示：尿素氮>8.3F:休克导致肾前性急性肾损伤C:低灌注持续存在R

:无护理评估一应用罗伊模式(11.21)病

例

介

绍PICCO

护理评估

循证护理心理一级评估(行为评估)二级评估(刺激因素)(F主要刺激C相关刺激R固有刺激)自我状态1.气管插管状态、意识障碍，无法表达自我2.镇静浅烦躁、不耐管、痛苦表情、流泪F:危重疾病带来的死亡威胁与失控感C:持续镇静镇痛ICU环境(噪音、灯光)。身体形象改变(满身管路、持续约束)R:个人的心理难以承受角色功能1.家庭支持系统良好，家属痊愈期望非常高2.无法履行任何家庭社会角色F:入住ICU后，因疾病导致角色突然中断C:住院环境的隔离R:患者在家庭中的核心角色。相互依赖1.ADL:0分需要全面照顾且与家人分离2.无法与家人、医护人员沟通3.家属高度焦虑，探视需求极高F:沟通渠道中断(插管、镇静)。C:探视限制病情信息不对称导致家属无助R:患者与家属关系的亲密程度较高病例介绍护理评估一应用罗伊模式(11.21)P

ICCO

护理评估

循证护理护理诊断与措施护理评估

循证护理留置尿管时间大于48h导尿管相关性尿路感染的风险1

VTE评分：Padua

评分5分2

跌倒/坠床风险评估50分3

ADL

评分小于0分4

管路滑脱风险评估17分5

压疮风险评估10分留道中心静脉置管时间大于48h导管相关性血流感染的风险留置左、右CVC置管股动脉置管管路滑脱风险风险评估(11.21)经口气管插管机械通气时间大于48hVAP的风险11天VTE低危高风险重度依赖重度风险高风险10天4天其他护理评估病例介绍10天PICCO与肺部感染、肺水肿、休克导致肺灌注异常有关与感染性休克导致血管阻力下降、心肌抑制及容量失衡有关与肺部感染分泌物增多，重力依赖区痰液不易排除有关与严重肺部感染及全身炎症反应有关与组织低灌注、制动、营养状况差、强迫体位有关与感染性休克引起的全身高凝状态、血管内皮损伤有关与应激反应、肾脏排钾功能变化、大量液体复苏导致稀释效应有关与感染性休克所致的高代谢、高分解状态，营养摄入不足有关气体交换受损组织灌注不足清理呼吸道无效感染失控皮肤完整性受损深静脉血栓形成的危险电解质酸碱平衡紊乱营养失调低于机体需要量与全身炎症反应、长期卧床制动有关与意识障碍、气管插管病例介绍

护理评估

循证护理护理诊断(11.21)

(N1)躯体活动功能障碍沟通障碍首

优

中

优优次1.肺保护性通气策略设定潮气量6-8ml/kg平台压维持≤30cmH₂O2.俯卧位通气11.12-11.14每日俯卧位通气8小时左右3.基于指征的按需吸痰以“呼吸机流速波形见锯齿状

图形、气道压力升高、SpO₂

下

降、听诊痰鸣音”为指征按需吸

痰

.与传统12ml/kg

相比，小潮气量通气能显著降低死亡率约

9

%对中-重度ARDS

(氧合指数<150

mmHg)患

者，每日实施俯卧位通气，显著降低28天死亡率。基于循证的护理过程》》护理诊断：气体交换受损+清理呼吸道无效问题凝练感染相关急性肺损伤·11.10入院氧合指数：

121·

11.11首次PICCO数据ELWI:9.9提示肺水肿早期·

双肺重力依赖区高密度影·

痰液位于深部，难以吸出病例介绍

PICCO

护理评估

循证护理2021版拯救脓毒症运动指南：早期复苏的八大“陷阱”w强推荐

强推荐

强推荐护理措施循证依据临床问题2022版《AARC临床实践指南：人工气道内吸痰》解读-ie不足与展望护理实践中未将氧合指数作为常态化需关注指标去关注。·11.12氧合指数可达到300

以上·11.12-11.14俯卧位通气后，大量痰液从气管插管引流出，深部痰液更易吸出·

11.15后氧合指数再次持续低于300176基于循证的护理过程》》护理诊断：气体交换受损+清理呼吸道无效呼吸治疗效果图306250

243222.5218.5

213187.5病例介绍

PICCO

护理评估

循证护理100501021效果评价3412640035030025020011150557111620111405.46111518051121111711.17054111218211.115.47111206.0311.1306:00①晶体液快速输注30分钟内快速输注首剂500-1000

mL

的平衡盐溶液，累计目标：

在3小时内完成30

mL/kg

的晶体液输注②动态评估容量反应性：每输注250-500

mL

液体后，或每当生命体征有变化时，立即评

估患者的反应。绝不能无评估地持续快速补液。评估内容：MAP

是否上升?心率是否下降?皮肤是否转暖?毛

细血管再充盈时间是否缩短?运用PiCCO的核心优势SVV下降是容量反应性良好的强信号，13~15%可继续谨慎补液。GEDI上升，提示前负荷增加。CCI上升，提示心输出量改善，是复苏有效的金标准。警惕肺水肿：同时监测血管外肺水指数和呼吸音。如果ELWI快速上升或出现新发湿啰音，需高度警惕液体过负荷。·

高排低阻·低血压(需血管活性药物)·

体液连续正平衡，四肢水肿明显·

末梢循环差，皮肤湿冷·

乳酸持续>2.22基于循证的护理过程》>护理诊断：组织灌注不足推荐在识别脓毒症休克后的3小时内，输注至少30ml/kg的晶体液。问题凝练

容量管理补VS

限?病例介绍

PICCO护理评估

循证护理2021版拯救脓毒症运动指南：早期复苏的

八大“陷阱”14

8临床问题循证依据护理措施强推荐早期定量复苏精细化药物输注管理①优先选择中心静脉输注

血管收缩剂②智能预警系统：注射泵设置报警

三步滴定法③剂量精准调控：a.

三步滴定法：MAP目标≥65mmHg,每5-10min

小幅度调整剂量，达到目标后持续监测并维持稳定(PROCESS

、PROMISE

、ARISE全球权威实验推荐去甲肾上腺素的

增减幅度≤0.02~0.05ug/kg/min≈0.00376~0.0094ml/kg/h)

,

避免血流动力学“过山车效应”。b.护士主导的MAP

趋势分析：

基于我科42:8ml

配比的特定换算·

低血压(需血管活性药物)·对血管活性药物剂量极敏感成人脓毒症患者医学营养治疗指南(2025版)

循证依据2021版拯救脓毒症运动指南：早期复苏的八大“陷阱”s到

确

5

政强推荐强推荐推荐意见37:对于成人脓毒性休克患者推荐使用去甲肾上腺素作为一线升压药物，反对多巴胺作为一线药物初始目标MAP为65mmHg基于循证的护理过程》》护理诊断：组织灌注不足问题凝练

血管活性药物的管理病例介绍

PICCO

护理评估

循证护理临床问题护理措施日期/

时间CCOCCI(3.0-5.0)CFI(4.5-6.5)GEDI(680-800)ELWI(3.0-7.0)SVRI(1700-

2400)11.1111:4510.56.225.88839.9103411.1120:107.214.254.97878.7174611.1216:006.193.653.97619.5140711.1207:015.263.13.97299.3215311.1310:304.912.93.8722101712·休克纠正，组织灌注得到改善。·

高排低阻得到纠正。·

心排偏低提示血泵不足，

CFI偏低提示心肌收

缩力受损需要进一步强心、谨慎补液。·ELWI

持续偏高，提示过荷性肺水肿，需要进

一步利尿。·

乳酸值居高不下提示复苏不充分。不足与展望1.对于PICCO相关知识的掌握程度有待提高2.休克纠正，撤除PICCO

后，我们并没有建立一个无创但同样敏感的监测预警方案。基于循证的护理过程》》护理诊断：组织灌注不足病例介绍

护理评估

循证护理效果评价》反思：在撤除PiCCO后，我们可能过度依赖了“血压稳定”和“尿量尚可”等宏观指标，而忽略了对微循环的直接评估。感染再次加重时、患者存在再次休克的危险时，外周血管可能最先收缩，但这些早期信号未被系统性地捕捉和重视。1.毛细血管再充盈时间(CRT)按压食指或中指指腹、膝关节或胸骨5秒钟，恢复原有颜色所需时间>3

秒提示外周微循环灌注不足和组织缺氧，其变化早于血压的显著下降，是病情加重的早期预警。2.中心到外周温度梯度(TG)是比较身体中心与外周的温度差。用手背触摸患者从大腿到足部的皮肤。“膝肘以上温暖，膝肘以下冰冷”是典型的休克表现。4

14a946PSSC

明确将CRT

作为重要外周灌注指标写入正文，多篇核心期刊研究证明CRT

作为辅助评估手段的超高价值。TG,花斑的价值亦得到肯定中心到外周的体温梯度和毛细血管再充盈时间对患者术中组织灌注的预测价值循证依据护理措施毛细血管再充盈时间对脓毒性体克患者预后价值*

解决建议：加强外周灌注评估问题凝练

如何系统的进行外周灌注指标的评估

病例介绍

PICCO

护理评估

循证护理基于循证的护理过程微循环监测在脓毒症管理中的应用：多指标评估与预后预测价值高树生.主意国，幽道头喜晚4护理措施反思：在撤除PiCCO后，我们可能过度依赖了“血压正常”和“尿量尚可”等宏观指标，而忽略了对微循环的直接评估。感染再次加重时、患者存在再次休克的危险时，外周血管可能最先收缩，但这些早期信号未被系统性地捕捉和重视。3.花斑

(MS)皮肤出现的网状青紫色图案，常见于膝关节周围。花斑范围越大(如延伸至大腿),提示休克越严重。花斑是微循环衰竭

的严重标志。多项观察性研究证实，膝关节周围出现花斑与更高的乳酸水平、更低的血压和更高的死亡率显著相关。4.中心静脉血氧饱和度

(ScvO₂)ScVO₂<70%

提示组织氧摄取增加，灌注不足。循证依据毛细血管再充盈时间对脓毒性休克患者预后价值*4t14444SSC

明确将CRT

作为重要外周灌注指标写入正文，多篇核心期刊研究证明CRT

作为辅助评估手段的超高价值。Tc-toe,花斑的价值亦得到肯定在2021年最新的SSC

指南中，ScVO₂的指导意义被降级，不作为常规手段，但仍可作为特殊

情况下的辅助诊断工具。基于循证的护理过程

解决建议：加强外周灌注评估

问题凝练

如何系统的进行外周灌注指标的评估病例介绍

护理评估

循证护理价值高

降

级1.抗菌药物的精准管理在1小时内启动有效抗菌药

物治疗。同时，根据药敏结果和

临床反应，在24-48小时内积极

实施降阶梯治疗，以避免耐药。2.感染源控制对于肺部感染，有效的呼吸道引流是控制源头的关键。3.糖皮质激素的审慎使用对经过充分液体复苏和血管活性药治疗后仍难以纠正的休克，

建议使用氢化可的松