卵巢囊肿合并感染的护理个案

luan巢囊肿合并感染的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，32岁，已婚，育有1子，因“下腹部持续性胀痛5天，加重伴发热2天”于2025年10月15日入院。患者既往月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、外伤史及药物过敏史。个人史无特殊，家族中无遗传性疾病史。（二）主诉下腹部持续性胀痛5天，加重伴发热2天。（三）现病史患者5天前无明显诱因出现下腹部持续性胀痛，程度较轻，可忍受，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无阴道流血、流液，未予重视。2天前胀痛症状加重，呈持续性锐痛，难以忍受，伴发热，体温最高达38.9℃，自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时下降，但数小时后再次升高。同时出现乏力、食欲减退，偶有恶心感。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行妇科超声检查提示：右侧luan巢区可见一大小约8.5-×6.2-×5.8-的囊性包块，边界欠清，内透声差，可见细密点状回声，CDFI示包块周边可见少量血流信号；子宫及左侧附件未见明显异常。血常规检查：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞比例87.2%，淋巴细胞比例10.5%，C反应蛋白128mg/L，降钙素原0.85ng/ml。门诊以“右侧luan巢囊肿合并感染”收入我科。患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重较前无明显变化。（四）既往史否认高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。（五）身体评估入院时体温38.6℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，身高162-，体重65kg，BMI24.8kg/m²。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，下腹部压痛明显，以右侧下腹部为甚，反跳痛阳性，无肌紧张，未触及明显包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。肛门指检：直肠黏膜光滑，未触及异常肿块，指套退出无染血。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜充血，分泌物增多，呈淡黄色脓性，有异味；宫颈光滑，充血水肿，举痛阳性；子宫后位，大小正常，质地中等，活动度可，压痛阳性；右侧附件区可触及一大小约8-×6-的囊性包块，边界欠清，质地中等，活动度差，压痛明显，左侧附件区未触及明显异常，压痛阴性。（六）辅助检查1.血常规（2025-10-15门诊）：白细胞计数15.6×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例87.2%（参考值50-70%），淋巴细胞比例10.5%（参考值20-40%），血红蛋白125g/L（参考值110-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），C反应蛋白128mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原0.85ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）。2.妇科超声（2025-10-15门诊）：子宫后位，大小约4.5-×4.0-×3.8-，肌层回声均匀，内膜厚约0.6-，回声均匀。右侧luan巢区可见一大小约8.5-×6.2-×5.8-的囊性包块，边界欠清，壁稍厚，内透声差，可见细密点状回声，CDFI示包块周边可见少量血流信号。左侧luan巢大小约3.0-×2.0-，回声正常，未见明显异常回声。陶氏腔可见深约1.5-的液性暗区，内透声差。3.尿常规（2025-10-15入院后）：尿白细胞（-），尿红细胞（-），尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿胆原（正常），胆红素（-），亚硝酸盐（-），尿比重1.020，pH值6.5。4.肝肾功能（2025-10-15入院后）：谷丙转氨酶35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶28U/L（参考值0-40U/L），总胆红素15.2μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素5.1μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素10.1μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），总蛋白65g/L（参考值60-80g/L），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L），球蛋白27g/L（参考值20-30g/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐78μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿酸320μmol/L（参考值150-416μmol/L）。5.电解质（2025-10-15入院后）：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（参考值96-108mmol/L），血钙2.2mmol/L（参考值2.0-2.75mmol/L）。6.凝血功能（2025-10-15入院后）：凝血酶原时间11.5秒（参考值11-14秒），国际标准化比值1.05（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-35秒），凝血酶时间16秒（参考值14-21秒），纤维蛋白原3.5g/L（参考值2-4g/L）。7.阴道分泌物检查（2025-10-15入院后）：白细胞（++++），脓细胞（+++），滴虫（-），假丝酵母菌（-），线索细胞（-），胺试验（-），pH值5.5。8.血培养+药敏（2025-10-15入院后）：待回报。（七）心理社会评估患者已婚，育有一子，家庭关系和睦，丈夫及家人对其病情较为关心。患者因突发下腹部疼痛伴发热，对疾病性质及预后不了解，担心治疗效果及手术风险，表现出明显的焦虑、紧张情绪，夜间睡眠质量差，多次向医护人员询问病情及治疗方案。患者文化程度为大专，有一定的健康知识基础，但对luan巢囊肿合并感染的相关知识了解不足。（八）护理诊断1.疼痛：与luan巢囊肿合并感染引起的炎症刺激有关。2.体温过高：与luan巢囊肿合并感染导致的全身炎症反应有关。3.焦虑：与对疾病预后及手术风险担忧有关。4.知识缺乏：与对luan巢囊肿合并感染的病因、治疗及护理知识不了解有关。5.有体液不足的风险：与发热导致水分丢失过多有关。6.有感染扩散的风险：与感染未得到有效控制有关。7.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、发热出汗增多有关。二、护理计划与目标（一）护理目标1.短期目标（入院3天内）：（1）患者疼痛评分降至3分以下（采用NRS疼痛评分法）。（2）患者体温恢复至正常范围（36.3-37.2℃）。（3）患者焦虑情绪有所缓解，能主动配合治疗护理。（4）患者能复述luan巢囊肿合并感染的相关知识及自我护理要点。（5）患者体液平衡，无脱水征象，尿量维持在1500ml/d以上。2.长期目标（出院前）：（1）患者感染得到有效控制，血常规、C反应蛋白等炎症指标恢复正常。（2）患者未发生感染扩散及其他并发症。（3）患者皮肤完整，无压疮及皮肤破损。（4）患者掌握出院后的康复知识及复诊时间。（二）护理计划1.疼痛护理：密切观察患者疼痛部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱给予镇痛药物，采取舒适体位，指导放松技巧。2.发热护理：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温并记录，体温超过38.5℃时给予物理降温或遵医嘱给予退热药物，鼓励患者多饮水，及时补充水分及电解质。3.心理护理：主动与患者沟通交流，耐心解答患者疑问，向患者介绍疾病相关知识、治疗方案及成功案例，缓解患者焦虑情绪。4.知识宣教：采用口头讲解、发放健康宣教手册等方式，向患者及家属介绍luan巢囊肿合并感染的病因、临床表现、治疗方法、护理要点及预防措施。5.体液管理：监测患者生命体征、尿量、皮肤弹性等，评估体液平衡情况，鼓励患者多饮水，必要时遵医嘱给予静脉补液。6.感染控制：遵医嘱合理使用抗生素，观察药物疗效及不良反应，保持外阴清洁干燥，指导患者正确更换卫生用品，避免交叉感染。7.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿衣物及床单被套，协助患者翻身，按摩受压部位，预防压疮发生。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测入院后给予患者一级护理，安置于单人病房，保持病室安静、整洁，温湿度适宜（温度22-24℃，湿度50-60%）。密切监测患者生命体征，每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，并详细记录。同时观察患者下腹部疼痛情况，采用NRS疼痛评分法每2小时评估一次疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发缓解因素。观察患者阴道分泌物的颜色、性质、量及气味变化，观察有无恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，以及有无头晕、乏力、意识改变等全身症状。准确记录24小时出入量，监测尿量变化，评估体液平衡情况。入院当天14：00，患者体温38.6℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，NRS疼痛评分6分，下腹部持续性胀痛，右侧明显。遵医嘱给予物理降温（温水擦浴），擦浴部位为额头、颈部、腋窝、腹gu沟、腘窝等大血管丰富处，擦浴时间15-20分钟，擦浴后30分钟复测体温降至38.2℃。16：00，患者NRS疼痛评分仍为6分，遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液100mg肌内注射，用药后30分钟评估疼痛评分降至3分，患者自述胀痛症状明显缓解。（二）用药护理1.抗生素应用：入院后遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每12小时一次；甲硝唑注射液0.5g静脉滴注，每8小时一次，联合抗感染治疗。用药前严格执行三查七对制度，询问患者药物过敏史，头孢曲松钠用药前进行皮肤过敏试验，结果为阴性。静脉滴注时控制滴速，头孢曲松钠滴速为40滴/分，甲硝唑滴速为30滴/分，避免因滴速过快引起胃肠道不适。观察药物疗效及不良反应，如有无皮疹、瘙痒、恶心、呕吐、腹泻等。用药后每天复查血常规、C反应蛋白等炎症指标，评估感染控制情况。10月17日，患者血培养+药敏结果回报：大肠埃希菌生长，对头孢曲松钠、左氧氟沙星敏感，继续目前抗生素治疗方案。2.退热药物应用：当患者体温超过38.5℃时，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服。用药后30分钟复测体温，观察体温下降情况及有无出汗过多等不良反应。10月16日凌晨2：00，患者体温升至39.1℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，用药后1小时体温降至38.0℃，出汗较多，及时为患者更换汗湿衣物及床单被套，鼓励患者多饮水。3.镇痛药物应用：遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液肌内注射缓解疼痛，用药后密切观察疼痛缓解情况及有无头晕、恶心、嗜睡等不良反应。10月16日上午10：00，患者NRS疼痛评分再次升至5分，遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液100mg肌内注射，用药后40分钟疼痛评分降至2分。（三）疼痛护理除遵医嘱给予镇痛药物外，采取非药物镇痛措施缓解患者疼痛。指导患者取舒适体位，如半坐卧位或屈膝卧位，减少腹部张力，减轻疼痛。给予下腹部热敷，温度控制在40-45℃，每次热敷时间15-20分钟，每天2-3次，热敷时注意观察皮肤情况，避免烫伤。指导患者进行深呼吸放松训练，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，然后用口缓慢呼气，使腹部凹陷，每次训练10-15分钟，每天3-4次，帮助患者放松身心，减轻疼痛感受。与患者聊天，分散其注意力，如谈论患者感兴趣的话题、播放轻柔的音乐等。通过以上护理措施，患者疼痛症状逐渐缓解，10月17日起未再使用镇痛药物，NRS疼痛评分维持在2分以下。（四）发热护理密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时及时采取降温措施。物理降温时，避免使用酒精擦浴，因酒精可通过皮肤吸收，对患者身体造成不良影响。鼓励患者多饮水，每天饮水量不少于2000ml，以促进毒素排出，补充发热丢失的水分。给予清淡、易消化的流质或半流质饮食，如米汤、菜汤、藕粉等，保证营养摄入。观察患者有无脱水征象，如口干、皮肤弹性差、尿量减少等，发现异常及时报告医生。10月16日下午，患者体温恢复至37.0℃，之后持续维持在正常范围，未再出现发热。（五）心理护理主动与患者沟通交流，每天至少与患者交谈2次，每次15-20分钟，了解患者的心理状态。耐心解答患者及家属提出的疑问，向患者介绍luan巢囊肿合并感染的病因、治疗方案、预后及护理措施，让患者对疾病有充分的认识。向患者介绍科室的医疗技术水平及成功治疗的案例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者表达自己的感受，对患者的焦虑情绪表示理解和同情，给予心理支持。指导患者丈夫及家属多关心、陪伴患者，给予情感支持。通过以上心理护理措施，患者焦虑情绪明显缓解，10月16日患者自述睡眠质量改善，能主动配合治疗护理工作。（六）知识宣教采用口头讲解、发放健康宣教手册、观看视频等方式，向患者及家属进行知识宣教。内容包括：luan巢囊肿的常见病因、临床表现、诊断方法；luan巢囊肿合并感染的诱因、临床表现及危害；抗生素的使用方法、疗程及注意事项；疼痛、发热的自我护理方法；饮食及休息指导；术后康复知识及复诊时间等。在宣教过程中，根据患者的文化程度及理解能力，采用通俗易懂的语言，避免使用专业术语过多。宣教后及时评估患者的掌握情况，通过提问的方式了解患者对知识的掌握程度，对患者未掌握的内容进行反复讲解。10月17日，患者能复述luan巢囊肿合并感染的相关知识及自我护理要点，知识掌握情况良好。（七）体液管理监测患者24小时出入量，准确记录饮水量、进食量、尿量、排便量及呕吐量等。观察患者皮肤弹性、黏膜湿润度、尿量等情况，评估体液平衡状态。鼓励患者多饮水，必要时遵医嘱给予静脉补液。10月15日入院后，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml+维生素C注射液2.0g静脉滴注，每天一次，补充水分及维生素。患者24小时尿量维持在1500-2000ml，皮肤弹性良好，黏膜湿润，无脱水征象。（八）感染控制护理保持外阴清洁干燥，指导患者每天用温水清洗外阴2次，清洗顺序由前向后，避免将肛门周围的细菌带到阴道口。勤换卫生用品，选择透气性好的棉质卫生垫。指导患者穿宽松、透气的棉质内裤，避免穿紧身化纤内裤。遵医嘱给予阴道冲洗，使用0.02%高锰酸钾溶液进行阴道冲洗，每天一次，冲洗时动作轻柔，避免损伤阴道黏膜。观察阴道分泌物的颜色、性质、量及气味变化，及时发现感染控制情况。严格执行无菌操作技术，在进行静脉穿刺、阴道检查等操作时，严格遵守无菌操作规程，避免交叉感染。定期对病房环境进行消毒，每天开窗通风2-3次，每次30分钟，用含氯消毒剂擦拭床头柜、床栏、地面等，保持病房环境清洁。通过以上护理措施，患者感染得到有效控制，10月18日复查血常规：白细胞计数8.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65.3%，C反应蛋白15mg/L，均恢复至正常范围。阴道分泌物检查：白细胞（+），脓细胞（-），分泌物量明显减少，无异味。（九）皮肤护理保持患者皮肤清洁干燥，每天为患者擦浴一次，擦浴时使用温和的沐浴露，避免使用刺激性强的肥皂。及时更换汗湿的衣物及床单被套，保持床单位整洁干燥。协助患者翻身，每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。按摩受压部位，如骶尾部、肩胛部、足跟部等，每次按摩10-15分钟，每天2-3次，促进*局部血液循环，预防压疮发生。观察患者皮肤情况，特别是受压部位皮肤有无红肿、破损等压疮先兆症状。患者住院期间皮肤完整，无压疮及皮肤破损发生。（十）术前护理（因患者囊肿较大，感染控制后行手术治疗）1.术前评估：完善各项术前检查，如心电图、胸片、凝血功能等，评估患者身体状况，排除手术禁忌证。2.术前宣教：向患者及家属介绍手术名称、手术方式、手术时间、麻醉方式及术前术后注意事项，如术前禁食禁水时间、术后体位、饮食、活动等。指导患者进行术前呼吸功能训练，如有效咳嗽、咳痰、腹式呼吸等，预防术后肺部并发症。3.术前准备：术前一天为患者进行皮肤准备，剃除下腹部及会阴部毛发，清洁皮肤。术前晚给予肥皂水灌肠，清洁肠道，避免术中污染。术前8小时禁食，4小时禁水。术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射，阿托品0.5mg肌内注射，以镇静、抗胆碱，减少呼吸道分泌物。准备好手术所需的病历、影像学资料等。（十一）术后护理1.生命体征监测：术后返回病房，给予去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，每30分钟测量一次，平稳后改为每1小时测量一次，直至术后6小时。2.伤口护理：观察手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥。术后24小时内密切观察切口情况，如有渗血、渗液及时更换敷料。指导患者避免剧烈活动，防止切口裂开。3.引流管护理：术后留置腹腔引流管一根，妥善固定引流管，标明引流管名称及留置时间，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质、量，准确记录引流液量。术后第一天引流液为淡红色血性液体，量约100ml；术后第二天引流液颜色变淡，量约50ml；术后第三天引流液量约20ml，遵医嘱拔除腹腔引流管。4.疼痛护理：术后患者伤口疼痛明显，采用NRS疼痛评分法每小时评估一次疼痛程度。遵医嘱给予自控镇痛泵（PCA），指导患者正确使用镇痛泵。观察镇痛泵的运行情况及药物疗效，发现异常及时处理。术后6小时，患者NRS疼痛评分降至3分以下。5.饮食护理：术后6小时禁食禁水，6小时后可给予少量流质饮食，如米汤、温开水等，无不适可逐渐过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等，术后第二天可给予软食，术后第三天可恢复普通饮食。饮食宜清淡、易消化、富含营养，避免食用辛辣、油腻、生冷等刺激性食物。6.活动指导：术后6小时协助患者翻身，术后第一天协助患者坐起，在床上进行四肢活动，术后第二天协助患者下床站立，在病房内缓慢行走，逐渐增加活动量。活动时注意保护患者，避免摔倒。7.并发症观察与护理：观察患者有无发热、腹痛、腹胀、恶心、呕吐等并发症。术后第一天患者出现轻微腹胀，遵医嘱给予腹部热敷、顺时针按摩腹部，鼓励患者适当活动，肛门排气后腹胀症状缓解。术后患者未发生其他并发症。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：入院后密切监测患者生命体征、疼痛情况、阴道分泌物变化等，及时发现病情变化，为医生诊断和治疗提供了准确的依据。例如，患者入院当天下午疼痛评分较高，及时遵医嘱给予镇痛药物，缓解了患者的痛苦。2.疼痛管理到位：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，有效缓解了患者的疼痛症状。非药物镇痛措施如热敷、放松训练、分散注意力等，不仅减轻了患者对镇痛药物的依赖，还提高了患者的舒适度。3.感染控制有效：严格执行无菌操作技术，加强外阴护理，遵医嘱合理使用抗生素，患者感染得到及时有效的控制，炎症指标迅速恢复正常，未发生感染扩散等并发症。4.心理护理贴心：针对患者的焦虑情绪，主动与患者沟通交流，耐心解答疑问，给予心理支持