瘰疬分枝杆菌肺炎的护理个案

瘰疬分枝杆菌肺炎的护理个案瘰疬分枝杆菌肺炎是由非结核分枝杆菌中的瘰疬分枝杆菌引起的肺部感染性疾病，多见于免疫功能低下或存在基础肺部疾病的患者，临床治疗及护理难度较大。本次护理个案以一名老年女性患者为例，通过全面评估病情，制定并实施个性化护理方案，旨在为临床此类患者的护理提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某某，女，72岁，因“反复咳嗽、咳痰3月余，加重伴发热1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史10年，血压最高达160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；2型糖尿病病史8年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L；慢性阻塞性肺疾病病史5年，平素活动后稍感气促。否认吸烟、饮酒史，否认药物过敏史，无结核病史及接触史。（二）现病史患者3月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，量约50ml/d，无咯血、胸痛、气促等不适，自行服用“阿莫西林胶囊”治疗1周后症状无明显缓解。1月前至当地医院就诊，查胸部CT示“双肺下叶散在斑片状模糊影”，予“头孢哌酮舒巴坦钠”抗感染治疗10天，咳嗽、咳痰症状略有减轻，但仍反复发作。1周前患者上述症状加重，咳黄色脓性痰，量增至100ml/d，伴发热，体温波动于38.0-38.8℃，无畏寒、寒战，活动后气促明显加重，休息后可稍缓解。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“肺部感染”收入呼吸内科。（三）体格检查体温38.5℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压145/85mmHg，血氧饱和度92%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，呈桶状胸，双侧呼吸动度减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺下叶可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.2%，淋巴细胞百分比15.3%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.炎症指标：C反应蛋白65mg/L，降钙素原0.8ng/ml。3.血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖8.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%。4.肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。5.痰涂片及培养：痰涂片革兰染色可见大量中性粒细胞及革兰阴性杆菌；痰培养连续3次均培养出瘰疬分枝杆菌，药敏试验提示对克拉霉素、阿米ka星、利福平敏感，对异烟肼、链霉素耐药。6.胸部CT：双肺下叶可见多发斑片状、条索状高密度影，部分病灶内可见小空洞形成，双肺透亮度增高，肺纹理增粗、紊乱，纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸腔未见积液。7.肺功能检查：FEV₁/FVC65%，FEV₁占预计值60%，提示中度阻塞性通气功能障碍。8.心电图：窦性心律，大致正常心电图。（五）病情评估与诊断根据患者临床表现、体格检查及辅助检查结果，目前诊断为：1.瘰疬分枝杆菌肺炎；2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；3.高血压病2级（很高危组）；4.2型糖尿病。患者存在以下护理问题：1.气体交换受损：与肺部感染导致肺通气及换气功能障碍有关；2.清理呼吸道无效：与气道分泌物增多、黏稠及咳嗽无力有关；3.体温过高：与肺部感染有关；4.营养失调：低于机体需要量，与感染消耗增加、食欲下降有关；5.焦虑：与病情反复、担心预后有关；6.知识缺乏：缺乏瘰疬分枝杆菌肺炎的疾病知识及用药、护理相关知识；7.潜在并发症：呼吸衰竭、电解质紊乱、药物不良反应（如肝肾功能损害、听力损害等）。二、护理计划与目标（一）护理目标1.患者气体交换功能改善，血氧饱和度维持在95%以上，气促症状缓解。2.患者呼吸道通畅，咳嗽、咳痰症状减轻，痰液能顺利咳出，痰量减少至每日30ml以下。3.患者体温恢复正常，波动在36.0-37.2℃。4.患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，血清白蛋白水平恢复正常。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。6.患者及家属掌握瘰疬分枝杆菌肺炎的疾病知识、用药注意事项及自我护理方法。7.患者未发生呼吸衰竭、电解质紊乱、药物不良反应等并发症，或并发症得到及时发现与处理。（二）护理计划要点1.病情观察：密切监测患者生命体征、意识状态、血氧饱和度、咳嗽咳痰情况、肺部啰音变化及实验室检查结果，及时发现病情变化。2.呼吸道护理：采取有效措施促进痰液排出，保持呼吸道通畅，改善通气功能。3.发热护理：根据体温情况采取物理降温或药物降温措施，控制体温在正常范围。4.用药护理：严格遵医嘱给予抗分枝杆菌药物及其他对症治疗药物，密切观察药物不良反应。5.营养支持：根据患者营养状况及血糖水平，制定个性化饮食方案，保证营养摄入。6.心理护理：加强与患者沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑情绪。7.健康指导：向患者及家属讲解疾病相关知识、用药及护理要点，提高自我管理能力。8.并发症预防与护理：密切观察有无并发症先兆，及时采取预防及处理措施。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测患者入院后安置于呼吸内科普通病房，给予持续鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min。遵医嘱每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，每班监测血氧饱和度一次，病情变化时及时测量并记录。密切观察患者意识状态，有无烦躁、嗜睡等意识改变；观察咳嗽、咳痰的性质、颜色、量及难易程度；倾听肺部啰音变化，判断肺部感染控制情况。每日复查血常规、C反应蛋白，定期复查肝肾功能、电解质、血糖及胸部CT。入院当日夜间患者体温升至39.1℃，伴烦躁不安，立即给予温水擦浴物理降温，遵医嘱予布洛芬混悬液10ml口服，30分钟后复测体温38.2℃，1小时后体温降至37.8℃，患者烦躁症状缓解。住院第3天，患者血氧饱和度波动在90-92%，气促较前加重，遵医嘱将氧流量调整为3-4L/min，并复查胸部CT示双肺病灶较前略有扩大，立即报告医生，医生考虑感染控制不佳，调整抗感染治疗方案。（二）呼吸道护理1.体位引流与翻身拍背：根据患者胸部CT显示的病灶位置（双肺下叶），指导患者采取头低足高位，抬高床尾30°，每日2次，每次15-20分钟。引流期间协助患者翻身拍背，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，力度以患者能耐受为宜，每次拍背5-10分钟，促进痰液松动排出。2.雾化吸入：遵医嘱给予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，每日3次，每次15-20分钟。雾化前协助患者清洁口腔，雾化时指导患者用口深吸气、鼻呼气，以利于药物充分到达肺部。雾化后及时协助患者漱口、拍背，促进痰液排出。3.有效咳嗽咳痰指导：指导患者取坐位或半坐卧位，先进行5-6次深呼吸，在深呼吸末屏气3-5秒，然后张口用力咳嗽，利用腹肌力量将痰液咳出。对于咳嗽无力的患者，可采用按压胸骨上窝处刺激咳嗽反射，帮助痰液排出。4.保持呼吸道湿润：鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml（根据患者血糖情况调整），以稀释痰液，利于咳出。患者住院第5天，咳嗽、咳痰症状明显减轻，痰量减少至50ml/d左右，痰液由黄色脓性转为白色黏痰，双肺下叶湿性啰音较前减少。（三）发热护理当患者体温低于38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴（擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处）、冰袋冷敷额头等。擦浴时注意保暖，避免受凉，擦浴时间不宜过长，一般为15-20分钟。当体温高于38.5℃时，遵医嘱给予药物降温，常用药物为布洛芬混悬液或对乙酰氨基酚片，用药后密切观察体温变化及药物不良反应。发热期间鼓励患者多饮水，补充水分丢失，及时更换汗湿的衣物及床单，保持皮肤清洁干燥，避免受凉。患者住院前3天体温波动于37.5-38.8℃，经物理降温和药物降温后体温可控制在37.5℃以下，住院第4天起体温恢复正常，未再出现发热。（四）用药护理患者确诊瘰疬分枝杆菌肺炎后，遵医嘱给予克拉霉素片0.5gpobid、阿米ka星注射液0.4givgttqd、利福平胶囊0.45gpoqd抗分枝杆菌治疗，同时给予氨溴索化痰、多索茶碱平喘、硝苯地平缓释片控制血压、二甲双胍缓释片控制血糖等对症治疗。1.克拉霉素片：指导患者餐后服用，以减少胃肠道刺激。密切观察患者有无恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应，以及有无皮疹、瘙痒等过敏反应。患者服用后第2天出现轻微恶心，无呕吐，告知患者餐后服用可减轻症状，症状逐渐缓解，未影响用药。2.阿米ka星注射液：阿米ka星具有肾毒性和耳毒性，用药期间严格遵医嘱控制输液速度，避免过快输注。每日监测患者尿量、尿色变化，定期复查肾功能；密切观察患者听力及前庭功能，询问患者有无耳鸣、听力下降、头晕、平衡障碍等症状。患者用药期间尿量正常，肾功能复查未见异常，未出现耳鸣、听力下降等不良反应。3.利福平胶囊：指导患者空腹服用，因食物可影响药物吸收。利福平可使尿液、汗液、泪液等呈橙红色，提前告知患者，避免引起患者恐慌。密切观察患者有无肝功能损害症状，如乏力、食欲减退、黄疸等，定期复查肝功能。患者用药期间肝功能复查正常，未出现明显不良反应。4.其他药物：氨溴索、多索茶碱等药物遵医嘱按时给药，观察药物疗效及不良反应。硝苯地平缓释片、二甲双胍缓释片等基础疾病治疗药物，指导患者规律服用，监测血压、血糖变化，及时调整药物剂量。（五）营养支持护理患者存在感染消耗增加、食欲下降等情况，且患有2型糖尿病，需在控制血糖的前提下给予营养支持。与营养师共同制定个性化饮食方案：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。控制碳水化合物摄入，避免高糖、高脂食物。少食多餐，每日5-6餐，避免一次进食过多导致血糖升高。每日监测空腹及三餐后2小时血糖，根据血糖情况调整饮食量及降糖药物剂量。对于食欲差的患者，给予口味清淡、色香味俱全的食物，刺激食欲。必要时遵医嘱给予肠内营养制剂补充营养。患者住院期间血糖控制在空腹7.0-8.0mmol/L，餐后2小时9.0-10.0mmol/L，食欲逐渐改善，住院2周后体重较入院时增加0.5kg，血清白蛋白水平由入院时32g/L升至35g/L。（六）心理护理患者因病情反复、住院时间较长、担心疾病预后及治疗费用等因素，出现焦虑情绪，表现为情绪低落、睡眠差、对治疗信心不足。护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，给予心理支持和安慰。向患者详细讲解瘰疬分枝杆菌肺炎的疾病知识、治疗方案及预后情况，告知患者只要积极配合治疗，病情可以得到有效控制，增强患者治疗信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。为患者创造安静、舒适的住院环境，保证患者充足的睡眠。通过以上措施，患者焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合治疗与护理，睡眠质量明显改善。（七）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属讲解瘰疬分枝杆菌肺炎的病因、传播途径、临床表现、治疗方法及预后，告知患者该病疗程较长，需坚持规律服药，不可自行停药或调整药物剂量。2.用药指导：详细告知患者各种药物的用法、剂量、服药时间及注意事项，特别是抗分枝杆菌药物的不良反应及观察要点，指导患者出现不适及时就医。发放用药指导ka片，方便患者随时查阅。3.呼吸道自我护理指导：指导患者掌握有效咳嗽咳痰、体位引流、腹式呼吸等方法，在家中可根据自身情况进行练习，促进呼吸道通畅。告知患者注意保暖，避免受凉，预防呼吸道感染。4.饮食指导：指导患者遵循糖尿病饮食原则，合理搭配膳食，保证营养摄入，控制血糖水平。避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟酒。5.运动指导：根据患者肺功能情况，指导患者进行适当的运动锻炼，如散步、太极拳等，循序渐进，逐渐增加运动强度和时间，提高机体抵抗力。避免剧烈运动及过度劳累。6.定期复查指导：告知患者出院后需定期复查血常规、肝肾功能、血糖、痰培养及胸部CT等检查，以便医生了解病情变化，调整治疗方案。复查时间为出院后1周、1个月、3个月、6个月。（八）并发症预防与护理1.呼吸衰竭：密切监测患者血氧饱和度、呼吸频率、节律及深度变化，观察有无呼吸困难、发绀等症状。保持呼吸道通畅，及时排出痰液，避免气道阻塞。若患者出现血氧饱和度持续下降、呼吸困难加重，及时给予无创呼吸机辅助通气或气管插管机械通气治疗。2.电解质紊乱：发热、出汗、食欲下降及使用平喘药物等可导致电解质紊乱，定期复查电解质，观察患者有无乏力、心律失常、肌肉抽搐等症状。鼓励患者多饮水，根据电解质检查结果及时补充钾、钠等电解质。3.药物不良反应：如前所述，密切观察抗分枝杆菌药物及其他药物的不良反应，定期复查肝肾功能、听力等，发现异常及时报告医生，调整药物剂量或更换药物。患者住院期间未发生呼吸衰竭、电解质紊乱等并发症，药物不良反应轻微，经对症处理后缓解。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案制定：针对患者同时患有瘰疬分枝杆菌肺炎、慢性阻塞性肺疾病、高血压、糖尿病等多种疾病的特点，制定了个性化的护理方案，将抗感染、控制基础疾病、改善呼吸功能、营养支持等护理措施有机结合，取得了良好的护理效果。2.多学科协作：与营养师共同制定患者的饮食方案，兼顾营养支持与血糖控制；与医生密切沟通，及时了解患者病情变化，调整护理措施，形成了良好的多学科协作模式，为患者提供了全面、优质的护理服务。3.细致的病情观察与并发症预防：通过密切监测患者生命体征、意识状态、实验室检查结果及症状变化，及时发现病情变化及并发症先兆，采取有效的预防和处理措施，避免了严重并发症的发生。4.全面的健康指导：针对患者及家属的知识缺乏，进行了系统、全面的健康指导，包括疾病知识、用药指导、呼吸道护理、饮食运动指导及定期复查等，提高了患者的自我管理能力，为患者出院后的持续治疗和康复奠定了基础。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康指导，但在指导过程中，对患者个体差异的考虑不够充分，部分内容讲解不够深入，患者及家属的理解和掌握程度有待进一步提高。例如，在体位引流的指导上，仅告知了患者引流体位和时间，但对引流过程中的注意事项及如何根据自身感受调整引流强度等讲解不够详细。2.心理护理的针对性有待提高：患者住院期间出现焦虑情绪，虽然采取了一些心理护理措施，但对患者焦虑情绪的根源分析不够深入，心理干预措施的针对性不强。例如，患者担心治疗费用问题，未及时与家属沟通，共同寻求解决办法，导致患者焦虑情绪缓解较慢。3.延续性护理计划不够完善：患者出院后需要长期坚持治疗和护理，但目前制定的延续性护理计划较为简单，缺乏具体的随访方式、内容及时间安排，难以保证患者出院后的护理质量。（三）改进措施1.优化健康教育