慢性白血病脾肿大的护理个案

慢性白血病脾肿大的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，56岁，因“间断左上腹胀痛3个月，加重伴乏力1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现左上腹胀痛，呈持续性隐痛，无放射痛，夜间平卧时症状稍加重，改变体位后可略有缓解，未予重视。1周前上述症状明显加重，伴全身乏力、活动后气促，食欲较前下降约1/3，体重近1个月减轻5kg，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“脾肿大原因待查”收入血液内科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无食物及药物过敏史。吸烟30年，每日约20支，饮酒20年，每日约半斤白酒，均未戒断。已婚，育有1子1女，子女均健康，配偶体健。（二）健康史评估1.现病史：患者3个月前出现左上腹胀痛，无发热、恶心、呕吐、腹泻等不适，自行服用“胃药”（具体不详）后症状无明显改善。1周前胀痛加重，呈持续性，影响睡眠，伴乏力、头晕，活动后明显，休息后可稍缓解，同时出现食欲减退，进食量减少，偶有牙龈出血，无皮肤瘀斑、鼻出血等。为明确诊断入院。2.既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认胃溃疡、胆囊炎等消化系统疾病史，否认输血史。3.个人史：生于本地，无长期外地旅居史，无粉尘、化学物质接触史。吸烟30年，20支/日；饮酒20年，约250g/日，均未戒断。4.家族史：父母均已故，父亲死于“肺癌”，母亲死于“脑梗塞”，否认家族中有血液系统疾病及遗传性疾病史。（三）身体评估1.全身状况：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高175-，体重62kg，BMI20.2kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。眼睑结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，牙龈无红肿，无活动性出血。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左上腹压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肝肋下未触及，脾肋下8-，质硬，表面光滑，无触痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。2.专科评估：脾肿大达肋下8-，质硬，表面光滑，无触痛，左上腹有持续性胀痛，VAS评分5分。无皮肤瘀斑、鼻出血等出血表现，无发热、感染征象。（四）辅助检查评估1.血常规（2025年3月10日门诊）：白细胞计数（WBC）35.6×10⁹/L，红细胞计数（RBC）2.8×10¹²/L，血红蛋白（Hb）85g/L，血小板计数（PLT）92×10⁹/L；白细胞分类：中性粒细胞0.75，淋巴细胞0.18，单核细胞0.05，嗜酸性粒细胞0.01，嗜碱性粒细胞0.01，可见中晚幼粒细胞。2.血生化检查（2025年3月10日门诊）：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）40U/L，总胆红素（TBIL）18μmol/L，直接胆红素（DBIL）6μmol/L，间接胆红素（IBIL）12μmol/L，白蛋白（ALB）32g/L，球蛋白（GLB）35g/L，肌酐（Cr）78μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，尿酸（UA）480μmol/L，乳酸脱氢酶（LDH）320U/L。3.骨髓穿刺检查（2025年3月12日）：骨髓增生明显活跃，粒系增生显著，以中晚幼粒细胞为主，占有核细胞的58%，原始粒细胞占3%，早幼粒细胞占5%，中性中幼粒细胞占20%，中性晚幼粒细胞占25%，中性杆状核粒细胞占12%，中性分叶核粒细胞占8%；红系增生受抑，占15%，各阶段比例及形态大致正常；巨核系增生正常，血小板成簇可见。Ph染色体阳性，BCR-ABL融合基因阳性。4.腹部超声（2025年3月11日）：肝大小形态正常，实质回声均匀，肝内外胆管无扩张；脾厚径6.5-，长径18-，脾静脉内径1.2-，实质回声均匀，未见占位性病变；胰腺、双肾未见明显异常。5.胸部X线片（2025年3月11日）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。6.心电图（2025年3月10日）：窦性心律，大致正常心电图。（五）心理社会评估患者得知自己患有白血病后，情绪低落，焦虑不安，担心疾病预后及治疗费用，对治疗缺乏信心。患者配偶情绪也较为紧张，但能给予患者一定的支持。患者子女均在外地工作，无法长期陪伴，患者感到孤独。患者文化程度为高中，对疾病相关知识了解较少，渴望获取疾病治疗及护理的相关信息。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有感染的风险：与白细胞数量及功能异常、机体抵抗力下降有关。2.有出血的风险：与血小板数量减少有关。3.疼痛：左上腹胀痛，与脾肿大牵拉包膜有关。4.营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、消耗增加有关。5.焦虑：与疾病诊断、担心预后及治疗费用有关。6.知识缺乏：缺乏慢性白血病疾病相关知识及自我护理知识。7.活动无耐力：与贫血、乏力有关。（二）护理目标1.患者住院期间无感染发生，体温维持在正常范围，白细胞计数逐渐恢复正常。2.患者住院期间无明显出血倾向，血小板计数稳定或有所升高，牙龈出血等症状消失。3.患者左上腹胀痛症状缓解，VAS评分降至3分以下。4.患者营养状况改善，体重逐渐增加，白蛋白水平恢复正常，食欲好转。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理，对疾病有正确的认识。6.患者及家属掌握慢性白血病疾病相关知识及自我护理技能，能正确应对疾病。7.患者活动耐力提高，乏力症状减轻，能完成日常活动而无明显不适。三、护理过程与干预措施（一）感染预防与护理1.环境管理：保持病室清洁整洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒，采用紫外线照射消毒，每日1次，每次60分钟。病室温度控制在22-24℃，湿度50-60%。限制探视人员，探视者需戴口罩、洗手后方可进入病房，避免与有感染迹象的人员接触。2.皮肤黏膜护理：指导患者保持皮肤清洁，每日温水擦浴，勤换衣物，选择宽松、柔软、透气的棉质衣物。保持口腔清洁，每日早晚刷牙，饭后漱口，使用软毛牙刷，避免牙龈损伤。每日检查口腔黏膜有无溃疡、出血等情况，遵医嘱给予口腔护理液漱口，每日3次。保持肛周清洁，便后用温水清洗，避免用力擦拭，预防肛周感染。3.体温监测：每日监测体温4次，分别于8:00、12:00、16:00、20:00测量，如体温超过37.5℃，每4小时测量1次，并记录体温变化情况。观察患者有无寒战、咳嗽、咳痰、咽痛、腹泻等感染症状，发现异常及时报告医生。4.用药护理：遵医嘱给予羟基脲口服降低白细胞计数，告知患者药物的作用、用法、剂量及不良反应，如出现恶心、呕吐、骨髓抑制等不良反应及时告知医护人员。遵医嘱给予别嘌醇片口服，预防高尿酸血症及尿酸性肾病，指导患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，促进尿酸排泄。5.穿刺部位护理：严格执行无菌操作技术，避免不必要的穿刺。对于静脉穿刺部位，穿刺后按压5-10分钟，观察有无渗血、渗液，保持穿刺部位清洁干燥，预防*局部感染。（二）出血预防与护理1.病情观察：密切观察患者皮肤黏膜有无瘀斑、瘀点、鼻出血、牙龈出血等出血表现，观察大便颜色、性状，有无黑便、便血，观察尿液颜色，有无肉眼血尿，观察呕吐物颜色，有无呕血。监测血小板计数变化，每日复查血常规，如血小板计数低于50×10⁹/L，加强出血观察，如低于20×10⁹/L，嘱患者绝对卧床休息，避免剧烈活动。2.生活指导：指导患者避免剧烈活动，防止碰撞、跌倒，避免情绪激动。保持大便通畅，避免用力排便，必要时遵医嘱给予缓泻剂，如乳果糖口服液。避免食用辛辣、刺激性食物，避免饮酒，防止胃肠道黏膜损伤。3.用药护理：遵医嘱给予止血药物，如氨甲环酸注射液静脉滴注，观察药物的疗效及不良反应。如患者血小板计数过低，遵医嘱输注血小板悬液，输注过程中密切观察患者有无发热、过敏等不良反应，输注完毕后观察出血症状有无改善。4.口腔护理：指导患者使用软毛牙刷刷牙，避免用力刷牙，饭后用温水漱口，避免使用刺激性强的漱口液。如出现牙龈出血，可用冰盐水漱口或*局部涂抹止血药物。（三）疼痛护理1.疼痛评估：采用VAS评分法，每日评估患者左上腹胀痛程度，记录疼痛评分、性质、持续时间及缓解因素。密切观察疼痛变化情况，及时调整护理措施。2.体位护理：指导患者采取舒适的体位，如左侧卧位或半坐卧位，避免平卧，以减轻脾包膜牵拉引起的疼痛。可在患者腰背部垫软枕，缓解不适。3.非药物止痛：采用放松疗法，如深呼吸、听轻音乐、与患者聊天等，转移患者注意力，缓解疼痛。给予*局部热敷，温度控制在40-50℃，每次15-20分钟，每日2-3次，促进*局部血液循环，缓解肌肉紧张，减轻疼痛。4.药物止痛：如患者疼痛评分超过3分，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊口服，告知患者药物的用法、剂量及不良反应，观察药物疗效。如疼痛剧烈，遵医嘱给予吗啡注射液皮下注射，严格掌握药物剂量，观察有无呼吸抑制、恶心、呕吐等不良反应。（四）营养支持护理1.饮食评估：评估患者的食欲、饮食习惯及营养状况，制定个性化的饮食计划。每周测量体重1次，监测体重变化情况。定期复查血生化指标，如白蛋白、血红蛋白等，评估营养改善情况。2.饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。少食多餐，避免暴饮暴食，每餐进食量适中。避免食用辛辣、油腻、生冷、刺激性食物，避免食用过硬食物，防止胃肠道黏膜损伤。3.食欲改善：创造良好的进食环境，保持病室安静、整洁，空气清新。根据患者口味调整食物种类和烹饪方法，增加食物的色香味，提高患者食欲。鼓励患者家属参与饮食准备，增加患者进食的积极性。如患者食欲严重减退，遵医嘱给予胃肠动力药，如多潘立酮片口服，或给予营养制剂，如肠内营养乳剂鼻饲。4.营养支持：如患者经口进食无法满足机体营养需求，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液、维生素注射液等，保证机体营养供应。输注过程中密切观察患者有无不良反应，如发热、过敏等。（五）心理干预护理1.沟通交流：主动与患者沟通，耐心倾听患者的诉说，了解患者的心理需求和担忧。用通俗易懂的语言向患者解释疾病的病因、治疗方案及预后，让患者对疾病有正确的认识，减轻焦虑情绪。鼓励患者表达自己的感受，给予情感支持和安慰。2.心理疏导：针对患者的焦虑情绪，采用心理疏导的方法，如认知行为疗法，帮助患者改变不良的认知观念，树立积极的心态。向患者介绍治疗成功的案例，增强患者治疗的信心。鼓励患者参加病友互助小组，与其他患者交流经验，缓解孤独感。3.家庭支持：与患者家属沟通，告知家属患者的心理状态，鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和支持。指导家属如何与患者沟通，帮助患者缓解焦虑情绪。协调患者子女尽量抽出时间陪伴患者，让患者感受到家庭的温暖。4.放松训练：指导患者进行放松训练，如渐进式肌肉放松、冥想等，每日1-2次，每次15-20分钟，帮助患者缓解紧张情绪，减轻焦虑。（六）病情观察护理1.生命体征监测：每日监测体温、脉搏、呼吸、血压4次，如病情变化，增加监测次数。密切观察患者的意识状态、精神状况，发现异常及时报告医生。2.症状观察：密切观察患者左上腹胀痛的程度、性质、持续时间及缓解情况，观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化系统症状。观察患者乏力、头晕的症状有无改善，活动耐力有无提高。观察患者有无皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血等出血症状，观察大便、尿液、呕吐物的颜色、性状及量。3.实验室指标监测：每日复查血常规，观察白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板计数的变化情况。定期复查血生化指标，如肝功能、肾功能、尿酸、乳酸脱氢酶等，观察指标变化情况。定期复查骨髓穿刺，评估治疗效果。4.药物不良反应观察：密切观察患者使用羟基脲、别嘌醇、止痛药物等的不良反应，如恶心、呕吐、骨髓抑制、肝肾功能损害、过敏反应等，发现异常及时报告医生，及时处理。（七）健康教育护理1.疾病知识教育：向患者及家属讲解慢性白血病的病因、临床表现、治疗方法及预后，让患者及家属对疾病有全面的认识。告知患者Ph染色体阳性、BCR-ABL融合基因阳性是慢性粒细胞白血病的特征性表现，羟基脲是常用的治疗药物。2.用药指导：详细告知患者所用药物的名称、作用、用法、剂量及不良反应，指导患者按时按量服药，不可自行增减剂量或停药。告知患者服用羟基脲期间可能出现白细胞、血小板减少等骨髓抑制反应，需定期复查血常规。服用别嘌醇期间需多饮水，促进尿酸排泄。3.饮食指导：指导患者出院后继续保持高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，少食多餐，避免食用辛辣、油腻、生冷、刺激性食物，避免饮酒。保持大便通畅，避免用力排便。4.生活指导：指导患者出院后注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠。适当进行活动，如散步、太极拳等，避免剧烈运动。保持皮肤清洁，勤换衣物，避免皮肤损伤。注意保暖，避免受凉，预防感染。避免去人群密集的场所，减少感染机会。5.复查指导：告知患者出院后定期复查的重要性，指导患者按时复查血常规、血生化、骨髓穿刺等检查。复查时间：出院后第1周复查血常规，第2周复查血常规、血生化，第1个月复查骨髓穿刺，以后根据病情遵医嘱定期复查。如出现发热、出血、腹痛加重等症状，及时就医。6.心理指导：指导患者出院后保持积极乐观的心态，避免情绪波动。鼓励患者多与家人、朋友沟通交流，参加社交活动，转移注意力。如出现焦虑、抑郁等情绪，及时寻求心理医生的帮助。四、护理反思与改进（一）护理成效患者住院期间，经过积极的治疗与护理，各项护理目标基本达成。患者无感染发生，体温维持在36.5-37.2℃，白细胞计数由入院时的35.6×10⁹/L降至12.5×10⁹/L。无明显出血倾向，血小板计数由92×10⁹/L升至110×10⁹/L，牙龈出血症状消失。左上腹胀痛症状明显缓解，VAS评分由5分降至2分。营养状况改善，体重增加3kg，白蛋白水平由32g/L升至38g/L，食欲好转，每日进食量恢复正常。焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理，对疾病有了正确的认识。患者及家属掌握了慢性白血病疾病相关知识及自我护理技能，能正确应对疾病。活动耐力提高，乏力症状减轻，能完成日常活动而无明显不适。患者于2025年4月5日病情稳定出院。（二）存在问题1.疼痛评估的精准度有待提高：在护理过程中，虽然采用了VAS评分法评估患者疼痛程度，但患者的疼痛感受存在个体差异，有时难以准确反映患者的真实疼痛情况，可能影响止痛措施的及时调整。2.营养干预的个体化程度不够：虽然制定了个性化的饮食计划，但在实际执行过程中，对患者饮食喜好和营养需求的动态评估不够及时，饮食计划的调整不够灵活，可能影响患者的进食积极性和营养改善效果。3.健康教育的深度和广度有待加强：在健康教育过程中，虽然向患者及家属讲解了疾病相关知识和自我护理技能，但对于一些细节问题，如药物不良反应的具体观察方法、感染预防的具体措施等，讲解不够深入细致，患者及家属的掌握程度有待进一步提高。4.心理干预的持续性不足：患者住院期间，心理干预措施得到了较好的落实，但对于患者出院后的心理状态关注不够，缺乏持续的心理支持和干预措施，可能导致