慢性喉炎合并喉癌的护理个案

慢性喉炎合并喉癌的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，65岁，退休工人，因“反复声音嘶哑5年，加重伴吞咽疼痛2月”于2025年3月10日入院。患者有30年吸烟史，平均每日20支，已戒烟2年；饮酒史25年，平均每日饮白酒约100ml，未戒酒。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术外伤史。（二）主诉与现病史患者5年前无明显诱因出现声音嘶哑，呈间歇性，劳累后加重，休息后可缓解，曾于当地医院诊断为“慢性喉炎”，给予雾化吸入（具体药物不详）及口服“黄氏响声丸”等治疗后症状可暂时改善，但反复发作。2月前患者声音嘶哑明显加重，呈持续性，伴吞咽时咽喉部疼痛，疼痛VAS评分4-5分，进食固体食物时明显，偶有咳嗽，咳少量白色黏痰，无痰中带血，无呼吸困难，无发热、盗汗。为求进一步诊治来我院，门诊行电子喉镜检查提示：喉腔黏膜弥漫性充血水肿，左侧声带前中1/3处可见一菜花样新生物，表面不光滑，累及前联合，左侧声带活动受限。病理活检提示：（左侧声带）鳞状细胞癌。门诊以“慢性喉炎合并喉癌（T2N0M0）”收入院。（三）既往史与个人史既往体健，否认“肝炎、结核”等传染病史；否认输血史；预防接种史随当地。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无粉尘、化学物质接触史。婚姻史：已婚，配偶体健，育有1子1女，均健康。家族史：否认家族性遗传病史及肿瘤病史。（四）身体评估1.一般情况：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，身高172-，体重65kg，BMI21.8kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。2.头颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉专科检查：外耳及外耳道未见异常，乳突区无压痛；鼻腔黏膜无充血，鼻中隔居中，各鼻道未见脓性分泌物；咽部黏膜轻度充血，双侧扁桃体无肿大，咽后壁可见少量淋巴滤泡增生；喉体无肿大，无压痛，颈部未触及肿大淋巴结。3.胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。4.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。5.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.电子喉镜（2025年3月8日，我院门诊）：喉腔黏膜弥漫性充血水肿，左侧声带前中1/3处可见一大小约0.8-×1.2-菜花样新生物，表面不光滑，质地脆，触之易出血，累及前联合，左侧声带活动受限，右侧声带黏膜充血，活动正常，声门下区未见异常。2.病理检查（2025年3月9日，我院病理科）：（左侧声带）鳞状细胞癌，中分化。3.颈部增强CT（2025年3月10日，我院）：左侧声带区可见软组织密度肿块影，大小约0.9-×1.3-，边界不清，增强扫描可见轻度强化，前联合受侵，左侧喉旁间隙略变窄，双侧颈部未见明确肿大淋巴结，甲状腺未见异常。4.胸部X线片（2025年3月10日，我院）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。5.血常规（2025年3月10日，我院）：WBC6.5×10⁹/L，N62%，L32%，Hb135g/L，PLT230×10⁹/L。6.生化检查（2025年3月10日，我院）：肝功能：ALT35U/L，AST30U/L，TBIL15.2μmol/L；肾功能：BUN5.2mmol/L，Cr85μmol/L；空腹血糖5.6mmol/L；电解质：K⁺3.8mmol/L，Na⁺1xmmol/L，Cl⁻102mmol/L。7.凝血功能（2025年3月10日，我院）：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L。（六）心理社会评估患者得知自己患有喉癌后，出现明显的焦虑情绪，表现为夜间入睡困难，反复向医护人员询问病情及治疗预后，担心手术效果及术后发音功能。患者配偶及子女对其病情较为关心，家属支持系统良好，但对喉癌的疾病知识及术后护理知识了解较少。患者家庭经济状况尚可，能够承担治疗费用。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理诊断（1）焦虑：与担心手术效果、术后发音功能及疾病预后有关。（2）知识缺乏：与缺乏喉癌手术治疗及术后护理相关知识有关。（3）疼痛：与喉部炎症及肿瘤刺激有关。（4）有感染的风险：与慢性喉炎黏膜充血水肿、机体抵抗力下降有关。2.护理目标（1）患者焦虑情绪缓解，睡眠质量改善，能主动配合治疗护理。（2）患者及家属掌握喉癌手术及术后护理的相关知识。患者咽喉部疼痛减轻，VAS评分≤3分。（4）患者术前无感染发生，体温及血常规指标正常。3.护理措施（1）心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心感受，向患者介绍喉癌的治疗x及成功案例，增强其治疗信心。向患者解释手术的必要性、手术方式及术后发音重建的可能性，减轻其对术后发音功能的担忧。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。必要时遵医嘱给予镇静催眠药物，改善睡眠质量。（2）健康教育：采用口头讲解、图文资料、视频演示等方式，向患者及家属讲解喉癌的病因、临床表现、治疗方案及术后护理要点。指导患者术前禁食禁水时间、皮肤准备范围、呼吸道准备（如戒烟、深呼吸、有效咳嗽咳痰训练）等。告知患者术后可能出现的并发症及应对措施。（3）疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予口服非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次）缓解疼痛。指导患者避免大声说话、进食辛辣刺激性食物，减少喉部刺激。（4）感染预防：保持口腔清洁，指导患者饭后漱口，每日用复方氯己定含漱液漱口4-6次。遵医嘱给予雾化吸入治疗（生理盐水20ml+布地奈德混悬液1mg，每日2次），减轻喉部黏膜充血水肿。监测患者体温变化，每日测体温4次，观察有无发热、咳嗽、咳痰等感染征象。（二）术后护理计划与目标1.护理诊断（1）有窒息的风险：与术后喉水肿、出血、分泌物堵塞气道有关。（2）低效性呼吸型态：与术后疼痛不敢咳嗽、气道分泌物增多有关。（3）疼痛：与手术创伤有关。（4）有感染的风险：与手术创伤、留置引流管、机体抵抗力下降有关。（5）营养失调：低于机体需要量与术后禁食、吞咽困难有关。（6）语言沟通障碍：与术后气管切开、声带切除有关。（7）自我形象紊乱：与术后气管造口、发音改变有关。2.护理目标（1）患者术后无窒息发生，呼吸平稳，血氧饱和度≥95%。（2）患者呼吸型态改善，能有效咳嗽咳痰，气道通畅。（3）患者术后疼痛减轻，VAS评分≤3分。（4）患者术后无感染发生，体温正常，伤口愈合良好，无红肿渗液。（5）患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平正常。（6）患者能通过合适的沟通方式（如写字板、手势、电子喉）与他人有效沟通。（7）患者能接受术后身体形象的改变，积极配合康复治疗。3.护理措施（1）呼吸道管理：术后将患者安置于ICU监护，给予持续低流量吸氧（2-3L/min），监测血氧饱和度、呼吸、心率等生命体征。保持气管切开套管通畅，及时吸痰，吸痰时严格执行无菌操作，动作轻柔，每次吸痰时间不超过15秒。观察痰液的颜色、性质及量，如有异常及时报告医生。定时给予气管内滴药（生理盐水5ml+庆大霉素8万U+α-糜蛋白酶4000U，每2小时1次），稀释痰液，促进排出。协助患者翻身拍背，每2小时1次，指导患者进行有效咳嗽咳痰。（2）疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予静脉自控镇痛（PCA）泵，药物为芬太尼0.5mg+生理盐水100ml，背景剂量2ml/h，单次追加剂量0.5ml，锁定时间15分钟。观察患者疼痛缓解情况及有无不良反应（如恶心、呕吐、头晕等）。指导患者避免剧烈活动，减少伤口牵拉。（3）感染预防：保持手术伤口清洁干燥，每日更换伤口敷料2次，观察伤口有无红肿、渗液、出血等情况。监测患者体温变化，每日测体温4次，定期复查血常规、C反应蛋白等炎症指标。遵医嘱给予静脉应用抗生素（如头孢曲松钠2.0g，每日1次）预防感染。保持口腔清洁，术后第2天开始用复方氯己定含漱液漱口4-6次/日。（4）营养支持：术后禁食期间，遵医嘱给予静脉营养支持，补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素及电解质，维持水、电解质及酸碱平衡。术后48-72小时后，如患者胃肠功能恢复，无腹胀、腹痛等不适，可给予鼻饲流质饮食（如米汤、牛奶、豆浆、营养液等），初始量为50-100ml/次，逐渐增加至200-300ml/次，每日6-8次。鼻饲时注意抬高床头30°-45°，防止反流误吸。定期监测患者体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标，根据结果调整营养方案。（5）沟通护理：术后患者因气管切开和声带切除暂时无法说话，指导患者使用写字板、手势、图片等方式进行沟通。鼓励患者表达自己的需求和感受，耐心倾听并给予回应。术后1周左右，根据患者恢复情况，指导患者使用电子喉进行发音训练。（6）心理护理：关注患者术后心理状态，因术后身体形象改变和沟通障碍，患者可能出现自卑、抑郁等情绪。主动与患者沟通，给予鼓励和安慰，告知患者随着康复进程，发音功能会逐渐改善，帮助患者树立信心。鼓励家属多关心患者，给予情感支持。（三）出院前护理计划与目标1.护理诊断（1）知识缺乏：与缺乏出院后自我护理知识（如气管造口护理、发音训练、饮食护理等）有关。（2）潜在并发症：出血、感染、气管狭窄等。2.护理目标（1）患者及家属掌握出院后自我护理知识和技能。（2）患者出院时无并发症发生，出院后能及时识别并应对潜在并发症。3.护理措施（1）出院指导：详细向患者及家属讲解出院后的注意事项，包括：①气管造口护理：指导患者及家属正确更换气管造口敷料、清洁造口周围皮肤、更换气管套管的方法，告知患者避免接触粉尘、烟雾等刺激性物质，防止异物吸入。②发音训练：指导患者继续进行电子喉发音训练，逐渐提高发音清晰度。③饮食护理：指导患者进食温凉、细软、易消化的食物，避免辛辣刺激性、过硬食物，少食多餐，细嚼慢咽。④活动与休息：指导患者适当进行活动，避免剧烈运动和过度劳累，保证充足的睡眠。⑤复查时间：告知患者出院后1个月、3个月、6个月、1年到医院复查，如有异常（如伤口出血、发热、呼吸困难、发音困难加重等）及时就诊。（2）并发症预防：出院前再次评估患者伤口愈合情况、气管造口情况及全身状况，确保无并发症发生。告知患者及家属出院后如出现伤口出血、红肿渗液、发热、呼吸困难等症状，应立即到医院就诊。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程患者于2025年3月10日入院后，责任护士立即对其进行全面评估，建立护理病历。针对患者的焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通，向其介绍病房环境、主管医生及护士，讲解喉癌的治疗方案及成功案例。患者表示担心术后发音问题，责任护士向其解释术后可通过电子喉等方式进行发音重建，并邀请术后恢复良好的患者与其交流，患者焦虑情绪逐渐缓解，夜间睡眠质量改善。入院第2天，责任护士采用口头讲解结合图文资料的方式，向患者及家属进行术前健康教育，内容包括手术方式、术前准备、术后护理要点等。指导患者进行深呼吸、有效咳嗽咳痰训练，患者能正确掌握。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，患者咽喉部疼痛明显减轻，VAS评分由入院时的4-5分降至2-3分。给予复方氯己定含漱液漱口4-6次/日，布地奈德混悬液雾化吸入每日2次，患者喉部黏膜充血水肿情况有所改善，体温维持在36.5-37.0℃，血常规指标正常，无感染征象。入院第3天，完善术前各项检查，无手术禁忌证。责任护士协助患者进行皮肤准备（颈部及胸部皮肤清洁），告知患者术前禁食12小时、禁水6小时。术前晚患者情绪稳定，入睡良好。（二）术后护理过程患者于2025年3月13日在全麻下行“左侧声带癌切除术+气管切开术”，手术历时2小时，术中出血约50ml，术后安返ICU监护。责任护士立即给予患者持续低流量吸氧（2-3L/min），监测血氧饱和度96%-98%，心率78-85次/分，呼吸18-20次/分，血压125-135/75-85mmHg。保持气管切开套管通畅，及时吸痰，痰液为白色黏痰，量中等。每2小时给予气管内滴药1次，协助患者翻身拍背，患者能有效咳嗽咳痰。术后第1天，患者神志清楚，精神尚可，伤口敷料清洁干燥，无渗血渗液。疼痛VAS评分3分，遵医嘱继续使用PCA泵镇痛。给予静脉营养支持，输入葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，监测血糖、电解质正常。指导患者使用写字板进行沟通，患者能顺利表达自己的需求。术后第2天，患者体温36.8℃，血常规检查示WBC7.2×10⁹/L，N65%，炎症指标正常。停PCA泵，改为口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次。开始给予鼻饲米汤50ml/次，每4小时1次，患者无腹胀、腹痛等不适。继续加强呼吸道管理，痰液逐渐减少。术后第3天，患者病情稳定，转入普通病房。责任护士继续做好呼吸道管理、伤口护理、营养支持及沟通护理。指导患者进行简单的颈部活动，防止颈部肌肉粘连。患者情绪良好，能主动配合护理。术后第5天，伤口换药时见伤口愈合良好，无红肿渗液。鼻饲量逐渐增加至200ml/次，每日6次。遵医嘱停用抗生素。开始指导患者使用电子喉进行发音训练，患者能发出简单的音节。术后第7天，患者一般情况良好，体温正常，呼吸平稳，痰液少，能有效咳嗽咳痰。伤口拆线，气管造口周围皮肤无红肿、感染。鼻饲营养充足，体重无明显下降。患者能使用电子喉进行简单的语言交流。（三）出院前护理过程患者于2025年3月25日（术后第12天）准备出院。责任护士对患者及家属进行详细的出院指导，包括气管造口护理、发音训练、饮食护理、活动与休息、复查时间等。现场演示气管造口敷料更换、气管套管清洁的方法，患者及家属能正确操作。指导患者继续进行电子喉发音训练，鼓励患者多与家人朋友交流，提高发音清晰度。告知患者出院后注意事项及潜在并发症的应对措施，患者及家属表示理解并掌握。出院时，患者神志清楚，精神良好，体温36.7℃，血压130/80mmHg，呼吸18次/分。气管造口通畅，周围皮肤无红肿、渗液。能使用电子喉进行简单的语言沟通，饮食为半流质饮食，无吞咽困难。患者及家属对护理工作表示满意。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理贯穿全程：术前针对患者的焦虑情绪，采取了沟通交流、成功案例分享、家属支持等多种措施，有效缓解了患者的焦虑；术后关注患者因身体形象改变和沟通障碍产生的心理问题，及时给予鼓励和安慰，帮助患者树立信心，促进了患者的心理康复。2.呼吸道管理到位：术后严格执行气管切开护理常规，及时吸痰、气管内滴药、翻身拍背，保持了气道通畅，有效预防了窒息、肺部感染等并发症的发生。患者术后呼吸平稳，无呼吸道并发症。3.健康教育个性化：根据患者的文化程度和接受能力，采用了口头讲解、图文资料、视频演示、现场操作等多种健康教育方式，确保患者及家属掌握了疾病相关知识和自我护理技能，提高了患者的依从性。4.多学科协作紧密：在患者的治疗护理过程中，与医生、营养师、康复师等多学科团队密切协作，共同制定治疗护理方案，为患者提供了全面、优质的护理服务。例如，与营养师共同制定患者的营养支持方案，确保患者术后营养充足；与康复师协作指导患者进行发音训练，促进患者语言功能的恢复。（二）护理不足1.疼痛管理不够精准：术后虽然采用了PCA泵和口服止痛药缓解疼痛，但在患者疼痛评估的频率和疼痛干预的及时性方面还有待提高。例如，在患者术后第2天停用PCA泵改为口服止痛药后，未能更频繁地评估患者的疼痛程度，导致患者在某次评估时疼痛VAS评分达到4分，未能及时调整用药。2.康复训练指导深度不足：