弥漫性掌跖角化症的护理个案

弥漫性掌跖角化症的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，28岁，因“双侧手掌、足底皮肤增厚、粗糙伴疼痛10余年，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者系汉族，无业，已婚，育有1子，家庭关系和睦。否认烟酒史，否认药物过敏史，父母非近亲结婚，其母亲患有类似掌跖皮肤增厚症状，父亲及儿子皮肤未见异常。（二）主诉双侧手掌、足底皮肤进行性增厚、粗糙10余年，近1个月因接触洗涤剂后出现明显疼痛、皲裂，影响日常生活及行走。（三）现病史患者18岁时无明显诱因出现双侧手掌皮肤轻微增厚，质地变硬，无明显疼痛瘙痒，未予重视。随后逐渐累及足底，皮肤增厚范围扩大，表面粗糙，冬季偶有轻微皲裂，自行涂抹润肤霜后症状可暂时缓解。近5年来症状逐渐加重，掌跖皮肤增厚明显，弹性降低，活动时出现牵拉感，影响手部精细动作（如系纽扣、握笔）及长时间行走。1个月前因家中装修频繁接触洗涤剂、水泥等刺激性物质后，掌跖皮肤出现多处皲裂，伴明显刺痛，行走时疼痛加剧，夜间影响睡眠。为求系统治疗，遂来我院就诊，门诊以“弥漫性掌跖角化症”收入院。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲、睡眠受疼痛影响稍差，大小便正常，体重无明显变化。（四）既往史否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史。平素体健，预防接种史随当地。（五）体格检查T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，身高162-，体重55kg。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，毛发分布均匀，无脱落。双侧手掌、足底皮肤弥漫性增厚，边界清晰，呈淡黄色至黄褐色，表面粗糙，可见散在细小脱屑，手掌大鱼际、小鱼际及指腹部位增厚明显，质地坚硬，触之如砂纸样；足底前掌、足跟部增厚显著，可见3处纵行皲裂，最长约1.5-，深约0.3-，裂口处有少量渗血，触痛（+）。指（趾）甲未见明显异常，甲板光滑，无增厚、变形。淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，颈软，无抵抗，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，关节活动自如，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。（六）辅助检查1.皮肤组织病理学检查（右足底皮损）：表皮显著角化过度，颗粒层增厚，棘层肥厚，真皮浅层血管周围少量淋巴细胞浸润，符合弥漫性掌跖角化症病理改变。2.血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L，各项指标均在正常范围。3.肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，尿酸320μmol/L，均正常。4.血糖：空腹血糖5.3mmol/L，正常。5.电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.2mmol/L，均在正常参考值内。（七）护理评估1.生理功能评估：患者双侧掌跖皮肤弥漫性增厚、皲裂，伴明显疼痛，疼痛评分（NRS）为6分，行走及手部活动受限；睡眠质量下降，入睡困难，夜间易因疼痛醒来，睡眠评分（PSQI）为8分（正常≤7分）；日常生活能力评分（ADL）为70分，属于轻度依赖，主要因手部精细动作及行走受限导致穿衣、洗漱、进食等活动稍显困难。2.心理状态评估：患者因疾病迁延不愈、外观改变及生活质量下降，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分58分（轻度焦虑）；抑郁自评x（SDS）评分45分，无明显抑郁情绪。患者对疾病认知不足，担心疾病遗传给儿子，存在一定心理压力。3.社会功能评估：患者无业，日常主要负责家务及照顾孩子，因手部疼痛及行走不便，家务劳动能力下降；社交活动减少，担心他人对其皮肤状况产生异样眼光，不愿参与集体活动。家庭支持系统良好，丈夫及家人对其关心体贴，但缺乏疾病相关护理知识。二、护理计划与目标（一）总体目标通过系统的护理干预，缓解患者掌跖皮肤增厚、皲裂及疼痛症状，改善皮肤屏障功能，提高患者日常生活能力及睡眠质量，减轻焦虑情绪，增强患者及家属对疾病的认知和自我护理能力，促进患者回归正常生活。（二）具体目标1.生理功能方面（1）疼痛管理：入院1周内，患者掌跖疼痛NRS评分降至3分以下；出院时，疼痛症状基本缓解，NRS评分≤2分。（2）皮肤护理：入院2周内，掌跖皮肤皲裂愈合，渗血停止；出院时，掌跖皮肤增厚程度减轻，表面粗糙感改善，皮肤湿润度提高。（3）睡眠改善：入院1周内，患者PSQI评分降至7分以下，入睡时间缩短至30分钟内，夜间醒来次数≤1次。（4）日常生活能力：出院时，ADL评分提高至90分以上，实现生活自理，能够完成穿衣、洗漱、进食、家务等日常活动及简单手部精细动作。2.心理状态方面（1）焦虑情绪：入院2周内，患者SAS评分降至50分以下，焦虑情绪明显缓解。（2）疾病认知：出院前，患者及家属能够准确说出弥漫性掌跖角化症的病因、遗传特点、护理要点及预防措施，认知正确率达90%以上。3.社会功能方面（1）家庭护理：出院前，家属掌握掌跖皮肤护理的正确方法，能够协助患者进行日常皮肤护理。（2）社交活动：出院1个月后，患者能够主动参与家庭及社区简单社交活动，社交活动频率较入院前增加50%。三、护理过程与干预措施（一）皮肤护理1.温和清洁：指导患者使用温和、无刺激的弱酸性沐浴露（pH值5.5-6.5）进行掌跖皮肤清洁，水温控制在37-40℃，避免过热或过冷的水刺激皮肤。清洁时间每次不超过10分钟，避免用力揉搓皮肤，尤其是皲裂部位。清洁后用柔软的毛巾轻轻拍干皮肤，避免摩擦。每日清洁2次，分别在晨起及睡前进行。2.角质剥脱与软化：遵医嘱给予10%水杨酸软膏外涂掌跖增厚皮肤，每日2次（上午10点、下午4点）。涂抹前先用无菌棉签清除*局部残留药物及脱屑，然后取适量软膏均匀涂抹于增厚部位，厚度约0.1-0.2mm，轻轻按摩3-5分钟，促进药物吸收。水杨酸具有角质剥脱作用，使用过程中密切观察皮肤反应，如出现红肿、刺痛加剧等刺激症状，及时告知医生调整用药浓度或剂量。同时，每日睡前给予温水浸泡掌跖皮肤20分钟，浸泡后涂抹20%尿素软膏，然后用保鲜膜包裹掌跖部位，持续8小时（过夜），以增强角质软化效果。保鲜膜包裹时注意松紧适度，避免影响血液循环，次日晨起拆除保鲜膜，清洁皮肤后进行日常护理。3.皲裂修复：对于足底3处皲裂创面，首先用生理盐水进行清洁，去除创面表面的渗血及分泌物，然后用无菌棉签蘸取重组人表皮生长因子凝胶均匀涂抹于创面，每日3次（早、中、晚），促进创面愈合。涂抹后用无菌纱布覆盖创面，避免创面受到摩擦及污染。更换纱布时动作轻柔，避免撕扯创面，导致二次损伤。观察创面愈合情况，每日评估创面深度、渗液量及红肿情况，记录创面愈合进度。入院第5天，创面渗血停止，渗液减少；入院第10天，2处较短皲裂创面愈合；入院第14天，最后1处皲裂创面愈合。4.保湿滋润：在角质剥脱、软化及皲裂修复的基础上，加强皮肤保湿。选择含神经酰胺、透明质酸、甘油等成分的医用保湿霜，每日涂抹4-6次，尤其是在清洁皮肤后、涂抹药物后及户外活动前。涂抹时采用轻柔按压的方式，促进保湿霜吸收，避免用力揉搓。指导患者随身携带小包装保湿霜，随时补充涂抹，保持掌跖皮肤湿润，增强皮肤屏障功能。5.避免刺激：告知患者避免接触肥皂、洗涤剂、水泥、化学溶剂等刺激性物质，做家务时务必佩戴棉质手套，手套内层可涂抹一层薄的保湿霜，外层再套橡胶手套，减少刺激物直接接触皮肤。避免搔抓、摩擦掌跖皮肤，防止皮肤破损引发感染。穿宽松、柔软、透气的棉质鞋袜，鞋袜勤换洗，避免穿硬底鞋或高跟鞋，减少足底皮肤的摩擦和压力。（二）疼痛管理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），每日早晚各评估1次患者掌跖疼痛程度，记录疼痛评分及疼痛性质、持续时间、诱发因素等。根据疼痛评分调整护理措施，当NRS评分≥4分时，及时报告医生，遵医嘱给予止痛药物。2.药物止痛：入院前3天，患者NRS评分均为6分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应，如胃肠道不适、头晕等。患者用药后2小时疼痛评分降至4分，无明显不良反应。入院第4天，患者疼痛评分降至3分，遵医嘱停用布洛芬缓释胶囊，改为*局部疼痛管理。3.非药物止痛：采用冷敷法缓解疼痛，当患者疼痛加剧时，用毛巾包裹冰袋（温度-2-0℃）敷于疼痛部位，每次15-20分钟，每日2-3次，注意避免冻伤皮肤。同时，指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，每日2次，每次15分钟，通过放松身心减轻疼痛感知。此外，调整患者体位，避免长时间站立或行走，休息时抬高双下肢，促进血液循环，缓解足底疼痛。（三）心理护理1.建立信任关系：护士主动与患者沟通交流，每日至少安排30分钟的沟通时间，耐心倾听患者的主诉、担忧及需求，给予情感支持和安慰。尊重患者的感受，避免对其皮肤状况表现出异样眼光，以温和、亲切的态度对待患者，建立良好的护患信任关系。2.疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解弥漫性掌跖角化症的病因、遗传模式（常染色体显性遗传）、临床表现、治疗方法及预后等知识，发放疾病宣传手册，配合图片、视频等资料进行讲解，提高患者及家属的认知水平。针对患者担心疾病遗传给儿子的问题，详细解释遗传概率（常染色体显性遗传，每代人中发病概率约50%），告知患者可带儿子到医院进行皮肤检查，做到早发现、早干预，并强调通过科学护理可有效控制病情，减轻患者的心理负担。3.情绪疏导：针对患者的焦虑情绪，采用认知行为疗法进行疏导，帮助患者识别并纠正不良认知，如“我的皮肤很难看，别人会嫌弃我”等，引导患者树立积极的心态，接受疾病的存在，关注自身的优点和能力。鼓励患者与其他同类疾病患者交流经验，分享护理心得，通过同伴支持减轻孤独感和焦虑感。邀请康复良好的患者进行现身说法，增强患者治疗的信心。4.放松疗法：指导患者进行冥想、听舒缓音乐等放松活动，每日2次，每次20分钟，帮助患者缓解紧张情绪，改善睡眠质量。为患者提供安静、舒适的休息环境，保持病房温度适宜、光线柔和、空气流通，减少外界干扰。（四）用药护理1.外用药物护理：详细向患者及家属讲解外用药物（10%水杨酸软膏、20%尿素软膏、重组人表皮生长因子凝胶）的使用方法、剂量、频次及注意事项。示范正确的涂抹方法，确保患者及家属能够掌握。告知患者水杨酸软膏具有一定的刺激性，避免涂抹于正常皮肤及黏膜部位；尿素软膏不宜用于皮肤破损处（皲裂创面愈合后再使用）；重组人表皮生长因子凝胶需冷藏保存（2-8℃），使用前先回温至室温，避免冷热刺激创面。定期检查患者用药情况，观察药物疗效及不良反应，及时发现并处理用药问题。2.口服药物护理：患者入院前3天口服布洛芬缓释胶囊期间，告知患者药物应整粒吞服，不可咀嚼或打开，以免破坏药物缓释结构。指导患者在饭后服用，以减少胃肠道刺激。密切观察患者有无恶心、呕吐、胃痛、头晕等不良反应，告知患者如出现不适及时报告护士。患者用药期间未出现明显不良反应。（五）生活指导1.饮食指导：给予患者高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，促进皮肤修复和创面愈合。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，保持皮肤水分充足。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜、大蒜等，以免加重皮肤刺激。告知患者避免饮酒，酒精可能会加重皮肤干燥和瘙痒症状。2.睡眠指导：为患者制定规律的作息时间，每日早睡早起，保证7-8小时的睡眠时间。睡前避免饮用咖啡、浓茶等兴奋性饮品，避免观看刺激性电视节目或使用电子产品。指导患者睡前进行温水泡脚（非掌跖部位）、听舒缓音乐等放松活动，促进睡眠。保持病房安静，拉好窗帘，调节适宜的温度（22-24℃）和湿度（50%-60%），为患者创造良好的睡眠环境。患者入院1周后，睡眠质量明显改善，PSQI评分降至6分，入睡时间缩短至20分钟内，夜间基本不醒来。3.活动指导：根据患者疼痛情况及皮肤恢复情况，制定个性化的活动计划。入院初期，指导患者减少行走及手部活动，避免过度劳累，休息时抬高双下肢。随着疼痛缓解和皮肤愈合，逐渐增加活动量，如进行手部伸展运动（握拳、伸指）、踝关节屈伸运动等，每日2次，每次10-15分钟，促进肢体血液循环，改善关节活动度。指导患者选择合适的运动方式，如散步、太极拳等，避免剧烈运动和长时间站立，运动时穿舒适的鞋袜，避免皮肤摩擦损伤。4.日常生活技能指导：针对患者手部精细动作受限的问题，指导患者进行日常生活技能训练，如用勺子进食、用拉链代替纽扣、使用电动牙刷等，简化操作流程，提高生活自理能力。鼓励患者逐步尝试完成穿衣、洗漱、整理床铺等日常活动，护士在旁给予指导和协助，及时给予肯定和鼓励，增强患者的自信心。出院前，患者能够独立完成各项日常生活活动，ADL评分提高至95分。（六）病情观察与随访1.病情观察：每日密切观察患者掌跖皮肤的颜色、厚度、粗糙程度、皲裂愈合情况及疼痛变化，记录皮肤护理效果。观察患者有无发热、皮肤红肿、渗液增多等感染迹象，定期监测血常规、肝肾功能等指标，确保用药安全。发现异常情况及时报告医生，协助医生进行处理。2.出院随访：为患者建立出院随访当案，记录患者的基本信息、联系x、出院时皮肤情况及护理方案。出院后1周、2周、1个月、3个月进行电hua随访，了解患者皮肤恢复情况、日常护理执行情况、有无不适症状等，根据患者情况调整护理方案。告知患者如出现皮肤明显增厚、皲裂复发、疼痛加剧等情况，及时来院就诊。四、护理反思与改进（一）护理成效通过为期2周的系统护理干预，患者掌跖皮肤症状明显改善：足底3处皲裂创面全部愈合，掌跖皮肤增厚程度减轻，表面粗糙感改善，皮肤湿润度提高；疼痛症状基本缓解，NRS评分由入院时的6分降至2分；睡眠质量显著提高，PSQI评分由8分降至6分；日常生活能力明显增强，ADL评分由70分提高至95分，实现生活自理；焦虑情绪得到有效缓解，SAS评分由58分降至48分；患者及家属对弥漫性掌跖角化症的认知正确率达95%以上，家属掌握了正确的皮肤护理方法。患者对护理工作满意度为98%，顺利出院。（二）存在问题1.患者对长期皮肤护理的依从性有待提高：在住院期间，患者能够严格按照护理计划进行皮肤护理，但出院前沟通中发现，患者对出院后长期坚持繁琐的护理流程存在一定顾虑，担心难以坚持。2.疾病知识宣教的深度和广度不足：虽然患者及家属对疾病基本认知有所掌握，但对于遗传咨询、长期预防措施、皮肤感染的早期识别等方面的知识了解不够深入，宣教内容还需进一步拓展。3.心理护理的持续性有待加强：住院期间通过心理干预缓解了患者的焦虑情绪，但出院后患者可能因疾病复发、社交压力等