泌尿系统介入并发症的护理个案

泌尿系统介入并发症的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，因“间断肉眼血尿2月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5gbid），空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史，吸烟30年，每日约10支，已戒烟5年；少量饮酒史20年，已戒酒3年。（二）主诉与现病史患者2月前无明显诱因出现肉眼血尿，呈洗肉水样，无尿频、尿急、尿痛，无腰腹部疼痛，无发热、盗汗，未予重视。3天前血尿症状加重，尿液呈鲜红色，伴小血块排出，无头晕、乏力、心慌，遂来我院就诊。门诊查尿常规：红细胞满视野，白细胞3-5/HP，尿蛋白（+）；泌尿系超声提示：左肾中下极占位性病变（大小约3.5-×3.0-），考虑肾癌可能；右肾未见明显异常，膀胱内未见结石及占位。为进一步诊治收入泌尿外科。（三）入院评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg，体重65kg，身高170-，BMI22.4kg/m²。2.专科检查：双肾区无隆起，左肾区轻度叩击痛，右肾区无叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无膨隆及压痛，外生殖器未见异常。3.辅助检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L；肾功能：血肌酐98μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，尿酸350μmol/L；血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，甲胎蛋白（AFP）3.0ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）1.8ng/ml，均在正常范围。4.心理社会评估：患者为退休工人，家庭经济状况良好，子女孝顺，配偶健在。患者对疾病存在担忧，担心血尿原因及治疗效果，情绪略显焦虑，但能积极配合医护人员检查治疗。（四）诊断与治疗计划入院后完善相关检查，行泌尿系增强CT示：左肾中下极可见一大小约3.8-×3.2-的混杂密度灶，增强扫描动脉期明显强化，静脉期强化程度下降，考虑透明细胞癌，未见肾周脂肪侵犯及远处转移。结合患者病史、体征及辅助检查，诊断为“左肾癌（T1bN0M0）”。治疗计划：患者及家属同意行“经皮肾动脉栓塞术（TAE）”，以减少肿瘤血供，为后续手术治疗创造条件。于2025年3月15日在数字减影血管造影（DSA）室行左肾动脉栓塞术，术中造影见左肾中下极肿瘤供血动脉增粗、迂曲，予超选择性插管至肿瘤供血动脉，注入平阳霉素碘油乳剂（平阳霉素8mg+碘油10ml）及明胶海绵颗粒（1mm×1mm）栓塞，手术过程顺利，历时约60分钟，术中出血约10ml。术后返回病房，予心电监护、吸氧、补液、止血、抗感染等治疗。（五）术后并发症评估术后6小时患者出现左腰腹部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，VAS疼痛评分8分，伴恶心、未呕吐，体温升至38.5℃。查体：左肾区叩击痛明显加重，*局部皮肤无红肿。急查血常规：白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例85%；肾功能：血肌酐110μmol/L，尿素氮7.0mmol/L；尿常规：红细胞50-60/HP，白细胞10-15/HP。床旁超声提示：左肾周少量积液，无明显血肿。考虑为“肾动脉栓塞术后综合征”及“尿路感染”。术后24小时患者主诉穿刺点（右侧gu动脉）疼痛，查体见穿刺点周围皮肤肿胀，范围约5-×4-，压痛明显，可触及波动感，考虑为“穿刺点假性动脉瘤形成”。急行超声检查提示：右侧gu动脉穿刺点处可见一大小约2.0-×1.5-的无回声区，内可见血流信号，呈“涡流”征，确诊为右侧gu动脉假性动脉瘤。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与肾动脉栓塞术后组织缺血、水肿及假性动脉瘤压迫有关。2.体温过高：与肾动脉栓塞术后组织坏死吸收及尿路感染有关。3.有感染的危险：与介入操作、留置导尿管、机体抵抗力下降有关。4.潜在并发症：出血、肾功能损害、假性动脉瘤破裂等。5.焦虑：与担心疾病预后、术后疼痛及并发症有关。6.知识缺乏：缺乏泌尿系统介入术后护理及康复相关知识。（二）护理目标1.短期目标（术后1-3天）：患者疼痛缓解，VAS疼痛评分降至3分以下。体温恢复正常（36.0-37.2℃）。穿刺点假性动脉瘤稳定，无扩大或破裂迹象。未发生新的感染或出血并发症。患者焦虑情绪有所减轻，能主动配合护理。2.长期目标（术后4-7天及出院前）：患者肾功能恢复至术前水平，血肌酐、尿素氮在正常范围。假性动脉瘤逐渐缩小或闭合，穿刺点愈合良好。患者掌握泌尿系统介入术后康复知识及自我护理方法。患者情绪稳定，对疾病预后有信心，顺利出院。三、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预1.疼痛评估：术后每2小时评估患者疼痛部位、性质、程度（VAS评分），并记录于疼痛护理单。密切观察疼痛与生命体征、体位变化的关系，区分肾栓塞综合征引起的肾区疼痛与假性动脉瘤引起的穿刺点疼痛。2.体位护理：指导患者取舒适卧位，避免剧烈活动，减少肾区牵拉。对于肾区疼痛明显者，可适当抬高床头15-30°，以减轻肾周组织张力，缓解疼痛。穿刺点疼痛者，保持穿刺侧肢体伸直位，避免弯曲，防止假性动脉瘤进一步扩大。3.药物止痛：遵医嘱予盐酸布桂嗪注射液100mg肌内注射（术后6小时），用药后30分钟评估疼痛缓解情况，患者VAS评分降至5分。术后12小时患者疼痛再次加重，VAS评分7分，遵医嘱予氟比洛芬酯注射液50mg静脉滴注，用药后1小时VAS评分降至3分。此后根据疼痛评估结果，必要时予口服氨酚羟考酮片（5mg/片），每次1片，每6小时一次，维持VAS评分在2-3分。4.非药物止痛：采用分散注意力法，如与患者聊天、播放舒缓音乐等，减轻患者对疼痛的关注度。指导患者进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日3次，促进身心放松，缓解疼痛。（二）体温过高的护理干预1.体温监测：术后每4小时测量体温一次，体温超过38.0℃时每2小时测量一次，并记录于体温单。密切观察患者有无寒战、头痛、乏力等伴随症状。2.物理降温：当患者体温38.5℃时，予温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管走行处，每次擦拭时间15-20分钟，擦浴后30分钟测量体温降至38.0℃。嘱患者多饮水，每日饮水量2000-2500ml（除外肾功能异常情况），促进代谢产物及毒素排出。3.药物降温：术后24小时患者体温再次升至38.8℃，伴寒战，遵医嘱予柴胡注射液4ml肌内注射，用药后1小时体温降至37.5℃。同时完善血培养+药敏试验、尿培养+药敏试验，根据检验结果调整抗生素使用。4.抗感染治疗：遵医嘱予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g静脉滴注，每8小时一次，抗感染治疗。用药前严格执行皮试，用药过程中密切观察患者有无皮疹、瘙痒等过敏反应。术后48小时血培养结果回报无细菌生长，尿培养提示大肠埃希菌生长，对哌拉西林钠他唑巴坦钠敏感，继续原方案抗感染治疗，术后7天患者体温恢复正常，复查尿常规白细胞降至0-2/HP。（三）穿刺点假性动脉瘤的护理干预1.密切观察：每小时观察穿刺点有无渗血、渗液，假性动脉瘤部位的肿胀范围、压痛程度、波动感变化，测量肿胀区域的最长径和最短径并记录。观察穿刺侧肢体的皮肤温度、颜色、感觉及足背动脉搏动情况，判断肢体血液循环是否良好。2.*局部压迫：确诊假性动脉瘤后，立即予无菌纱布覆盖穿刺点，用手指指腹持续压迫假性动脉瘤瘤体及穿刺点近心端动脉，压迫力度以能触及足背动脉搏动为宜，持续压迫30分钟后放松5分钟，如此反复，连续压迫6小时。压迫期间密切观察患者有无肢体麻木、疼痛加剧等情况，及时调整压迫力度。3.沙袋加压：压迫6小时后，予1kg沙袋持续加压包扎穿刺点，保持穿刺侧肢体伸直位24小时，避免患者翻身时压迫肢体移位。告知患者及家属加压包扎期间的注意事项，如不可自行移开沙袋、避免穿刺侧肢体弯曲等。4.超声监测：术后48小时复查超声提示假性动脉瘤缩小至1.2-×0.8-，血流信号减弱。术后72小时再次复查超声，假性动脉瘤大小为0.8-×0.5-，未见明显血流信号，考虑假性动脉瘤闭合。术后1周拆除加压包扎，穿刺点愈合良好，无肿胀、压痛。（四）潜在并发症的预防与护理1.出血的预防与护理：密切观察患者生命体征，尤其是血压变化，保持血压稳定在130-140/80-85mmHg，避免血压过高导致穿刺点出血或假性动脉瘤破裂。遵医嘱予注射用矛头蝮蛇血凝酶1KU静脉注射，每日一次，止血治疗。观察患者尿液颜色、性质及量，记录24小时尿量，术后前3天尿液颜色逐渐由鲜红色转为洗肉水样，术后5天尿液恢复正常。观察患者皮肤黏膜有无瘀斑、瘀点，有无呕血、黑便等消化道出血症状，术后未发生明显出血情况。2.肾功能损害的预防与护理：准确记录24小时出入量，保证液体入量充足，每日补液量1500-2000ml，维持尿量在1500ml以上，促进造影剂及代谢产物排出，减轻肾脏负担。术后每日监测肾功能（血肌酐、尿素氮），术后1天血肌酐110μmol/L，术后3天降至100μmol/L，术后7天恢复至术前水平95μmol/L。避免使用肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素等。3.感染的预防与护理：保持穿刺点敷料清洁干燥，如有渗血、渗液及时更换。留置导尿管期间，每日予0.05%聚维酮碘溶液清洁尿道口2次，每周更换导尿管及引流袋一次，严格执行无菌操作。鼓励患者多饮水，稀释尿液，减少尿路感染机会。术后7天患者尿常规恢复正常，无尿路感染症状。（五）心理护理干预1.情绪评估：术后每日与患者沟通交流，采用焦虑自评x（SAS）评估患者焦虑程度，术后1天SAS评分55分（轻度焦虑），术后3天SAS评分45分，术后7天SAS评分35分，焦虑情绪逐渐缓解。2.信息支持：向患者及家属详细解释肾动脉栓塞术的目的、术后并发症的原因、处理方法及预后，让患者了解病情x，减少未知带来的焦虑。及时告知患者各项检查结果，如假性动脉瘤缩小、体温恢复正常等好消息，增强患者治疗信心。3.情感支持：耐心倾听患者的主诉，给予心理安慰和鼓励，让患者感受到医护人员的关心和支持。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同帮助患者度过术后恢复期。（六）健康教育干预1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解肾癌的相关知识，包括病因、临床表现、治疗方法及预后，让患者对疾病有全面的认识。告知患者肾动脉栓塞术是肾癌综合治疗的一部分，为后续手术治疗创造条件，减轻患者对手术的恐惧。2.术后康复指导：指导患者术后注意休息，避免剧烈运动及重体力劳动，术后1个月内避免弯腰、提重物等动作，防止穿刺点再次出血。饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质和维生素，如瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣刺激性食物。保持大便通畅，避免用力排便导致腹压增高，影响穿刺点愈合。3.用药指导：告知患者术后需继续服用降压药、降糖药，不可自行停药或调整剂量，定期监测血压、血糖变化。讲解抗生素的用药方法、疗程及注意事项，嘱患者按时按量服用，完成整个疗程。4.复查指导：告知患者出院后1周复查泌尿系超声、肾功能，1个月后返院评估是否可行肾癌根治术。如出现腰腹部疼痛加剧、肉眼血尿、发热、穿刺点肿胀等异常情况，应及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：术后密切观察患者疼痛情况，采用药物与非药物相结合的止痛方法，根据VAS评分动态调整止痛药物剂量，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。2.假性动脉瘤处理得当：发现穿刺点假性动脉瘤后，及时采取手指持续压迫、沙袋加压包扎等措施，并配合超声监测，假性动脉瘤在72小时内成功闭合，避免了手术治疗，减轻了患者的痛苦和经济负担。3.并发症预防到位：通过密切监测生命体征、肾功能、尿液情况，加强穿刺点护理和抗感染治疗，有效预防了出血、肾功能损害、感染等并发症的发生，促进了患者的顺利康复。4.心理护理与健康教育结合：在护理过程中，注重患者的心理状态，及时给予心理支持，同时开展全面的健康教育，提高了患者的自我护理能力和对疾病的认知度，促进了患者的身心康复。（二）护理不足1.术后早期对假性动脉瘤的认识不足：术后6小时患者已主诉穿刺点疼痛，但未及时考虑到假性动脉瘤的可能，直至术后24小时才确诊，延误了早期处理时机，增加了患者的痛苦。2.健康教育的深度和广度不够：在健康教育过程中，虽然涵盖了疾病知识、术后康复、用药指导等内容，但对患者术后饮食的具体量化指导不足，如蛋白质、维生素的具体摄入量，患者及家属理解不够透彻。3.患者疼痛评估的主观性较强：采用VAS评分法评估疼痛，虽然是临床常用方法，但受患者主观因素影响较大，对于老年患者可能存在表达不准确的情况，影响疼痛评估的准确性。（三）改进措施1.加强介入术后并发症的培训：组织科室护士学