泌尿造口尿酸结晶的护理个案

泌尿造口尿酸结晶的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，因“膀胱癌术后1年，泌尿造口周围皮肤红肿疼痛1周，发现白色结晶3天”于2025年3月10日入院。患者1年前因膀胱癌行腹腔镜下根治性膀胱切除术+回肠膀胱术，术后定期复查，恢复良好，自行进行泌尿造口护理。本次入院前1周无明显诱因出现造口周围皮肤发红、瘙痒，逐渐出现疼痛，3天前更换造口袋时发现造口黏膜及周围皮肤附着白色细颗粒状结晶，自行用温水擦拭后仍反复出现，为求进一步诊治收入院。患者既往有高血压病史10年，血压控制在130-140/80-90mmHg，否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史主诉：膀胱癌术后1年，泌尿造口周围皮肤红肿疼痛1周，发现白色结晶3天。现病史：患者1年前行膀胱癌根治术及回肠膀胱术后，规律进行造口护理，每日更换造口袋1次，使用中性造口护理粉及皮肤保护膜。1周前无明显诱因出现造口周围直径约5-范围皮肤发红，伴瘙痒，自行增加皮肤保护膜使用频率后症状未缓解，逐渐出现疼痛，影响日常活动。3天前更换造口袋时发现造口黏膜表面及周围皮肤有白色细颗粒状结晶，质地较硬，用温水轻柔擦拭后部分脱落，但数小时后再次出现。近1周患者自觉尿量较前减少，每日约800-1000ml，尿液颜色深黄，无发热、腰痛、腹胀等不适。食欲睡眠尚可，大便正常，体重无明显变化。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重65kg，BMI21.8kg/m²。神志清楚，精神状态良好，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。泌尿造口位于右下腹，为回肠膀胱造口，造口黏膜呈粉红色，质地柔软，无脱垂、回缩，直径约2.5-。造口周围皮肤（距造口边缘0.5-3-）可见弥漫性红肿，部分区域皮肤破损，有少量渗液，表面附着较多白色细颗粒状结晶，触之患者诉疼痛，VAS疼痛评分4分。尿道口无异常分泌物，双肾区无叩痛，双下肢无水肿。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围，提示无明显感染及贫血。2.尿常规：尿比重1.030（正常范围1.010-1.025），尿酸盐结晶（++++），白细胞1-2/HP，红细胞0-1/HP，尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），提示尿液浓缩，尿酸盐结晶明显增多。3.肾功能：血肌酐85μmol/L（正常范围53-106μmol/L），尿素氮6.2mmol/L（正常范围3.1-8.0mmol/L），尿酸480μmol/L（正常范围150-416μmol/L），尿酸水平轻度升高。4.电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L，血磷1.1mmol/L，各项电解质指标正常，排除电解质紊乱。5.血糖：空腹血糖5.5mmol/L，餐后2小时血糖7.2mmol/L，血糖水平正常。6.造口周围皮肤分泌物培养：无细菌生长，排除皮肤感染。（五）评估总结患者为老年男性，膀胱癌术后回肠膀胱造口，此次因造口周围皮肤红肿疼痛、出现尿酸结晶入院。评估发现患者存在以下问题：1.泌尿造口周围皮肤损伤（红肿、破损）伴疼痛，与尿酸结晶刺激及尿液浸渍有关；2.尿液浓缩，尿酸盐结晶形成，与饮水量不足、尿液酸碱度改变有关；3.患者及家属对泌尿造口尿酸结晶的认知不足，自我护理能力有待提高；4.轻度高尿酸血症，可能增加尿酸结晶形成风险。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损：造口周围皮肤红肿、破损，与尿酸结晶刺激、尿液浸渍有关。2.疼痛：造口周围皮肤疼痛，与皮肤损伤及结晶刺激有关。3.知识缺乏：缺乏泌尿造口尿酸结晶的预防、护理知识，与疾病认知不足有关。4.有感染的风险：与皮肤破损、尿液接触有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：（1）造口周围皮肤红肿减轻，破损处渗液减少，疼痛评分降至2分以下；（2）尿酸结晶明显减少，尿液颜色变浅，尿比重降至1.020以下；（3）患者及家属掌握尿酸结晶的初步清洁方法。2.中期目标（入院4-7天）：（1）造口周围皮肤红肿消退，破损处愈合，无新的结晶形成；（2）尿液浓缩状态改善，尿比重维持在1.015-1.020，尿酸水平降至正常范围；（3）患者及家属掌握造口护理的正确方法及尿酸结晶的预防措施。3.长期目标（出院后1个月）：（1）造口周围皮肤保持完整、健康，无尿酸结晶复发；（2）患者能够独立完成造口护理，自我管理能力良好；（3）尿酸水平稳定在正常范围，尿液指标正常。（三）护理措施计划1.皮肤护理：每日评估造口周围皮肤情况，使用合适的清洁液清洁皮肤及结晶，涂抹皮肤保护剂及造口护理粉，选择合适的造口袋，避免尿液浸渍。2.尿液管理：指导患者增加饮水量，监测尿量及尿液颜色、性状，定期复查尿常规及尿比重，根据情况调整饮水方案。3.疼痛护理：评估疼痛程度，采取非药物镇痛措施，必要时遵医嘱使用止痛药物。4.用药护理：遵医嘱给予降尿酸药物，观察药物疗效及不良反应。5.健康教育：向患者及家属讲解尿酸结晶的成因、危害、预防及护理知识，示范造口护理操作，指导患者自我护理。6.感染预防：保持造口周围皮肤清洁干燥，观察皮肤有无感染迹象，定期进行分泌物培养。三、护理过程与干预措施（一）入院第1天护理干预1.皮肤护理：协助患者取舒适体位，暴露造口区域。首先用38-40℃的温开水轻柔冲洗造口及周围皮肤，对于附着的白色结晶，用无菌纱布蘸取温开水轻轻擦拭，避免用力摩擦损伤皮肤黏膜。擦拭后用无菌纱布吸干皮肤表面水分，评估皮肤损伤情况：造口周围直径3-范围皮肤红肿，1点及5点方向各有一处0.5-×0.3-的破损，有少量清亮渗液。随后在破损处涂抹重组人表皮生长因子凝胶，促进皮肤愈合，待凝胶吸收后，均匀撒布造口护理粉，轻轻拍打多余粉末，最后涂抹皮肤保护膜，形成保护膜，隔离尿液刺激。选择一件式透明造口袋，裁剪造口底盘开口直径为2.8-（比造口直径大0.3-），粘贴时确保底盘与皮肤紧密贴合，无褶皱。2.疼痛护理：评估患者疼痛程度，VAS评分4分。给予*局部冷敷，用无菌纱布包裹冰袋，敷于造口周围皮肤红肿处，每次15分钟，间隔2小时一次，缓解疼痛及红肿。告知患者避免搔抓造口周围皮肤，减少疼痛刺激。3.尿液管理：与患者沟通了解其日常饮水量，患者表示术后每日饮水约1000ml。指导患者增加饮水量至2000-2500ml/天，分多次饮用，避免一次性大量饮水，白天每2小时饮水约200-300ml，夜间根据情况适当减少，保证每日尿量在1500ml以上。为患者准备带刻度的水杯，方便记录饮水量，同时观察尿液颜色变化，目标为尿液呈淡黄色。4.健康教育：向患者及家属发放泌尿造口护理手册，讲解尿酸结晶形成的原因，主要与饮水量不足导致尿液浓缩、尿酸水平升高有关。示范造口及周围皮肤的正确清洁方法，强调用温开水轻柔擦拭，避免使用肥皂、酒精等刺激性清洁用品。告知患者及家属更换造口袋的注意事项，如底盘裁剪大小合适、粘贴紧密等。5.用药护理：遵医嘱给予别嘌醇片100mg口服，每日1次，降尿酸治疗。向患者讲解药物的作用机制、用法用量及可能的不良反应，如胃肠道不适、皮疹等，告知患者如出现不适及时告知医护人员。6.病情观察：监测患者体温、脉搏、血压等生命体征，观察造口黏膜颜色、质地，造口周围皮肤红肿、破损及结晶情况，记录尿量、尿液颜色及性状。今日患者尿量约1200ml，尿液颜色深黄，造口周围皮肤红肿无明显变化，破损处渗液减少，疼痛评分降至3分。（二）入院第2-3天护理干预1.皮肤护理：每日上午更换造口袋一次，操作方法同前。更换时发现造口周围皮肤红肿较前减轻，破损处渗液明显减少，有新鲜肉芽组织生长，白色结晶较入院时明显减少，仅在造口黏膜边缘有少量附着，用温开水轻轻擦拭即可去除。继续在破损处涂抹重组人表皮生长因子凝胶，撒布造口护理粉及涂抹皮肤保护膜。下午评估皮肤情况，发现造口袋粘贴紧密，无尿液渗漏，皮肤无新的损伤。2.疼痛护理：患者疼痛评分降至2分，停止冷敷，指导患者通过听音乐、聊天等方式分散注意力，缓解轻微疼痛。3.尿液管理：患者能够按照指导增加饮水量，今日饮水量约2200ml，尿量约1600ml，尿液颜色由深黄变为淡黄色，尿比重复查为1.020。鼓励患者继续保持充足饮水，告知患者根据尿液颜色调整饮水量，如尿液颜色加深则增加饮水量。4.健康教育：进一步讲解尿酸结晶的预防措施，强调长期保持充足饮水的重要性，避免憋尿，定期排空造口袋，减少尿液在造口袋内停留时间。示范造口护理粉及皮肤保护膜的正确使用方法，让患者家属进行操作练习，医护人员在旁指导纠正。5.病情观察：生命体征平稳，造口黏膜颜色正常，周围皮肤红肿持续减轻，破损处逐渐愈合，结晶基本消失。患者无发热、腰痛等不适症状。（三）入院第4-7天护理干预1.皮肤护理：继续每日更换造口袋一次，造口周围皮肤红肿完全消退，破损处已愈合，无渗液及结晶形成。更换造口袋时，仅用温开水清洁造口及周围皮肤，吸干水分后涂抹皮肤保护膜，粘贴造口袋。患者及家属已能够独立完成造口护理操作，操作规范，动作轻柔。2.尿液管理：患者每日饮水量稳定在2000-2500ml，尿量约1500-1800ml，尿液颜色持续为淡黄色，尿比重复查为1.018，尿常规检查尿酸盐结晶（-）。3.用药护理：继续遵医嘱服用别嘌醇片，患者未出现药物不良反应。复查肾功能，尿酸水平降至410μmol/L，恢复正常范围。4.健康教育：进行全面的健康教育，内容包括：（1）饮食指导：避免食用高嘌呤食物，如动物内脏、海鲜、浓肉汤等，少食辛辣刺激性食物，多食用新鲜蔬菜水果，保持饮食清淡。（2）生活习惯：规律作息，避免劳累，适当进行户外活动，增强体质。（3）定期复查：出院后每月复查尿常规、肾功能，每3个月复查造口情况，如有异常及时就诊。（4）造口袋更换：根据造口袋类型及尿液量，一般每日更换1次，如出现渗漏及时更换，避免尿液长时间浸渍皮肤。（5）应急处理：如再次出现结晶，可按照入院时教的方法用温开水清洁，如结晶较多或皮肤出现明显不适，及时联系医护人员。5.病情观察：患者生命体征平稳，造口及周围皮肤情况良好，无红肿、破损及结晶，尿量、尿液性状正常，无不适症状。（四）出院当天护理干预1.出院评估：患者造口周围皮肤完整、健康，无红肿、破损及结晶，造口黏膜颜色正常，无脱垂、回缩。尿量约1700ml/天，尿液淡黄色，尿比重1.017，尿酸水平正常。患者及家属能够独立完成造口护理操作，掌握尿酸结晶的预防及护理知识。2.出院指导：再次强调饮食、饮水、生活习惯及定期复查的重要性，为患者提供医护人员联系x，方便患者出院后咨询。告知患者出院后如出现造口周围皮肤红肿、疼痛、结晶复发、尿量明显减少或尿液颜色异常等情况，及时就医。3.物品准备：指导患者及家属准备充足的造口护理用品，如造口袋、皮肤保护膜、造口护理粉等，确保出院后护理用品充足。四、护理反思与改进（一）护理成功经验1.及时评估，精准干预：入院后及时对患者造口及周围皮肤情况、尿液指标、实验室检查结果进行全面评估，明确护理诊断，制定针对性的护理计划。在皮肤护理中，根据皮肤损伤程度选择合适的护理产品，如重组人表皮生长因子凝胶促进皮肤愈合，造口护理粉及皮肤保护膜隔离尿液刺激，取得了良好的护理效果。2.多维度尿液管理：通过指导患者增加饮水量，监测尿量、尿液颜色及尿比重，及时调整饮水方案，有效改善了尿液浓缩状态，减少了尿酸结晶的形成。同时遵医嘱给予降尿酸药物，使患者尿酸水平恢复正常，从根本上降低了结晶形成的风险。3.个性化健康教育：根据患者及家属的认知水平和接受能力，采用发放手册、示范操作、家属练习等多种方式进行健康教育，内容涵盖结晶的成因、护理、预防等各个方面，确保患者及家属能够理解并掌握相关知识和技能，提高了患者的自我护理能力。4.密切病情观察：在护理过程中，密切观察患者的生命体征、造口情况、皮肤状况、尿液指标及药物不良反应，及时发现问题并调整护理措施，确保患者病情稳定恢复。（二）护理不足之处1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康教育，但在饮食指导方面，仅笼统地告知避免高嘌呤食物，未为患者制定具体的饮食食谱，患者在实际饮食中可能存在选择困难。此外，对于尿酸结晶形成的机制讲解不够深入，患者及家属对疾病的认知还停留在表面层面。2.对患者心理状态关注不足：患者因造口出现问题，可能存在焦虑、自卑等心理情绪，但在护理过程中，主要关注患者的生理状况，对其心理状态评估和干预较少，未及时给予心理支持和疏导。3.出院随访计划不够完善：虽然为患者提供了医护人员联系x，但未制定系统的出院随访计划，无法定期了解患者出院后的情况，及时发现并解决患者可能出现的问题，不利于患者的长期康复。（三）护理改进措施1.优化健康教育内容和方式：（1）饮食指导方面，联合营养师为患者制定个性化的饮食食谱，详细列出可食用和避免食用的食物种类及每日摄入量，便于患者执行。（2）采用图文并茂