免疫性呼吸系统疾病的护理个案

免疫性呼吸系统疾病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，48岁，已婚，育有1子，无吸烟史，无粉尘、化学物质接触史。主诉“反复咳嗽、气促3月余，加重伴发热1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现干咳，伴活动后气促，休息后可缓解，未予重视。1周前上述症状加重，平地行走100米即感气促明显，夜间不能平卧，伴有发热，体温波动于37.8-38.5℃，无畏寒、寒战，无胸痛、咯血。在外院就诊予“头孢类抗生素”抗感染治疗3天，症状无明显改善，为求进一步诊治来我院，门诊以“呼吸衰竭原因待查”收入呼吸内科。（二）现病史患者近3个月来体重下降约5kg，食欲减退，睡眠差，夜间因气促需高枕卧位。大小便正常。入院时查体：T38.2℃，P112次/分，R28次/分，BP125/80mmHg，SpO₂88%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，口唇轻度发绀。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动急促，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，双肺中下野可闻及Velcro啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。（三）既往史患者既往有“系统性红斑狼疮”病史8年，长期规律服用泼尼松片（10mg/日）维持治疗，病情控制尚可。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例16.5%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10⁹/L。C反应蛋白（CRP）45.6mg/L，降钙素原（PCT）0.35ng/ml。血沉（ESR）65mm/h。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素12.5μmol/L，白蛋白32g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L。自身抗体谱：抗核抗体（ANA）1:1000（颗粒型），抗双链DNA抗体（ds-DNA）350IU/ml（正常参考值＜100IU/ml），抗Sm抗体阳性，抗干燥综合征A抗原（抗SSA）抗体阳性，抗核小体抗体（AnuA）阳性。免疫球蛋白：IgG18.5g/L，IgA3.2g/L，IgM1.8g/L，补体C30.65g/L，补体C40.12g/L。2.影像学检查：胸部CT示：双肺弥漫性磨玻璃影、网格影及蜂窝状改变，以双肺中下叶为著，伴少量胸腔积液。肺功能检查：用力肺活量（FVC）1.8L（占预计值65%），第一秒用力呼气量（FEV₁）1.5L（占预计值68%），FEV₁/FVC83.3%，肺总量（TLC）5.2L（占预计值62%），一氧化碳弥散量（DLco）45%（占预计值）。动脉血气分析（未吸氧）：pH7.38，PaO₂58mmHg，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻23mmol/L，BE-1.5mmol/L。3.其他检查：痰培养+药敏：未见致病菌生长。痰找抗酸杆菌：阴性。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.0ng/ml，神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.0ng/ml，均在正常范围。心脏彩超：心内结构及心功能未见明显异常，EF值65%。（五）护理评估1.生理功能评估：患者存在气体交换受损，表现为活动后气促、口唇发绀，SpO₂88%（自然空气下），动脉血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭。体温升高，T38.2℃，存在感染或病情活动可能。营养状况稍差，白蛋白32g/L，体重下降5kg。睡眠形态紊乱，夜间因气促影响睡眠。2.心理社会评估：患者因病情反复、症状加重而感到焦虑、担忧，担心疾病预后及治疗效果。家属对疾病认知不足，存在一定的紧张情绪，但能给予患者一定的支持。患者家庭经济状况尚可，能承担治疗费用。3.疾病认知评估：患者对系统性红斑狼疮的基础疾病有一定了解，但对其合并间质性肺炎的认识不足，对治疗方案、护理要点及自我管理知识掌握欠缺。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与肺间质炎症、肺顺应性降低有关。2.体温过高与系统性红斑狼疮病情活动或肺部感染有关。3.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、疾病消耗增加有关。4.焦虑与病情反复、担心预后有关。5.知识缺乏与对疾病认识不足、不了解治疗及护理要点有关。6.睡眠形态紊乱与气促、焦虑有关。7.有皮肤完整性受损的风险与系统性红斑狼疮病情活动有关。8.有感染的风险与长期使用糖皮质激素、免疫功能低下有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：患者气促症状缓解，SpO₂维持在95%以上（吸氧状态下），动脉血气分析PaO₂较前改善。体温降至正常范围（36.3-37.2℃）并维持稳定。患者食欲改善，能摄入足够的营养，体重无进一步下降。患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通病情。患者及家属掌握疾病的基本知识、治疗方案及主要护理要点。患者睡眠质量改善，夜间能连续睡眠4-6小时。皮肤黏膜保持完整，无新出现的皮疹或破损。无感染并发症发生，如肺部感染加重、尿路感染等。2.长期目标（住院期间及出院后）：患者呼吸功能稳定，能耐受日常活动，无明显气促。系统性红斑狼疮病情得到有效控制，各项自身抗体指标趋于稳定或下降。患者营养状况良好，体重恢复至发病前水平或接近正常。患者心理健康，能以积极的心态面对疾病，焦虑情绪消失或明显减轻。患者及家属能熟练掌握自我护理技能，如正确服药、呼吸功能锻炼、皮肤护理等。患者睡眠形态正常，能获得充足的睡眠。出院后定期随访，病情无复发或加重，生活质量提高。三、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理1.氧疗护理：立即给予鼻导管吸氧，氧流量3-5L/min，监测SpO₂变化，维持SpO₂在95%以上。根据动脉血气分析结果调整氧疗方案，若PaO₂持续低于60mmHg，可考虑改用面罩吸氧或无创呼吸机辅助通气。指导患者正确佩戴吸氧装置，避免随意调节氧流量。观察吸氧后的反应，如有无头晕、头痛、恶心等氧中毒症状。2.病情观察：密切监测患者的生命体征，尤其是呼吸频率、节律、深度及SpO₂变化，每1-2小时记录一次。观察患者有无气促加重、口唇发绀、呼吸困难等症状，及时发现呼吸衰竭加重的迹象。定期复查动脉血气分析，了解酸碱平衡及氧合情况，为治疗方案的调整提供依据。3.体位护理：协助患者采取半坐卧位或端坐位，有利于肺部扩张，减轻呼吸困难。定时协助患者翻身、拍背，每2小时一次，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，力度适中，避免用力过猛损伤肺部组织。4.呼吸功能锻炼：在患者病情稳定后，指导其进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸。缩唇呼吸：患者用鼻子吸气，然后嘴唇缩成口哨状缓慢呼气，吸气与呼气时间比为1:2-3，每次练习10-15分钟，每日3-4次。腹式呼吸：患者取舒适体位，双手分别放在胸部和腹部，用鼻子吸气时腹部隆起，用口呼气时腹部收缩，尽量用腹部力量呼吸，每次练习5-10分钟，每日2-3次。通过呼吸功能锻炼，改善肺通气功能，增强呼吸肌力量。5.用药护理：遵医嘱给予糖皮质激素（甲泼尼龙琥珀酸钠40mgivq12h）抑制炎症反应，免疫抑制剂（环磷酰胺0.4giv每周一次）调节免疫功能。密切观察药物的疗效及不良反应，如糖皮质激素可能引起的血糖升高、血压升高、消化道出血、骨质疏松等，免疫抑制剂可能引起的骨髓抑制、肝肾功能损害等。定期监测血糖、血压、血常规、肝肾功能等指标，发现异常及时报告医生处理。6.效果评价：入院第3天，患者气促症状明显缓解，SpO₂维持在96%-98%（鼻导管吸氧3L/min），动脉血气分析（吸氧3L/min）：pH7.40，PaO₂75mmHg，PaCO₂39mmHg。入院第7天，患者可在室内缓慢行走500米无明显气促，SpO₂在吸氧2L/min时仍能维持在95%以上。（二）体温过高的护理1.体温监测：每4小时测量一次体温，记录体温变化趋势。若体温超过38.5℃，每1-2小时测量一次，并采取降温措施。2.降温护理：体温低于38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷（避开大血管处及皮肤破损处）。温水擦浴时水温控制在32-34℃，擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等，擦拭时间15-20分钟，避免擦浴时间过长引起患者不适。体温超过38.5℃时，遵医嘱给予药物降温，如布洛芬混悬液10ml口服。降温过程中密切观察患者的意识、面色、生命体征变化，避免出现虚脱。3.补液护理：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分丢失，促进毒素排出。若患者饮水不足，遵医嘱给予静脉补液，维持水电解质平衡。4.病情观察：观察发热的伴随症状，如咳嗽、咳痰、咽痛、关节疼痛等，协助医生判断发热原因。定期复查血常规、CRP、PCT等炎症指标，了解感染控制情况或病情活动情况。5.效果评价：入院第2天，患者体温降至37.5℃以下；入院第4天，体温恢复至正常范围（36.5-37.0℃），并持续稳定，无发热反复。复查CRP15.2mg/L，ESR45mm/h，较入院时明显下降。（三）营养失调的护理1.营养评估：每日评估患者的食欲、进食量，每周测量一次体重，监测白蛋白、血红蛋白等营养指标的变化。2.饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。避免食用辛辣、刺激性食物及生冷食物，以免加重胃肠道不适。根据患者的口味和饮食习惯，制定个性化的饮食方案，提高患者的进食兴趣。对于食欲减退的患者，可少食多餐，每日5-6餐，每餐量不宜过多。3.营养支持：若患者经口进食不能满足营养需求，遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素）口服或鼻饲。若肠内营养仍不能满足需求，给予静脉营养支持，如复方氨基酸、脂肪乳剂、维生素等。4.口腔护理：保持口腔清洁，每日早晚刷牙，饭后漱口，预防口腔感染，改善食欲。对于口腔黏膜干燥的患者，可给予口腔护理液漱口或涂抹润唇膏。5.效果评价：入院第1周，患者食欲明显改善，每日进食量较入院时增加约30%，体重无进一步下降。入院第2周，患者体重较入院时增加0.5kg，复查白蛋白34g/L，血红蛋白120g/L，营养状况有所改善。（四）焦虑的护理1.心理评估：通过与患者及家属沟通交流，了解患者焦虑的程度、原因及心理需求。采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，入院时SAS评分为65分，提示中度焦虑。2.沟通与支持：主动与患者沟通，耐心倾听患者的诉说，给予情感上的支持和安慰。向患者解释疾病的病因、发展过程、治疗方案及预后，让患者对疾病有正确的认识，减轻其对疾病的恐惧和担忧。鼓励患者表达自己的感受，对患者的疑问及时给予解答。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸放松法、渐进式肌肉放松法。深呼吸放松法：患者取舒适体位，闭上眼睛，缓慢吸气，使腹部隆起，然后缓慢呼气，重复多次，每次练习5-10分钟。渐进式肌肉放松法：从脚部开始，依次收缩和放松身体各部位的肌肉，每个部位收缩5-10秒，放松10-15秒，直至全身放松，每次练习15-20分钟，每日1-2次。通过放松训练，缓解患者的焦虑情绪，减轻心理压力。4.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖。向家属介绍患者的病情和心理状态，指导家属如何给予患者心理支持和安慰，共同帮助患者缓解焦虑情绪。5.效果评价：入院第1周，患者SAS评分为55分，焦虑情绪有所缓解。入院第2周，患者SAS评分为45分，提示轻度焦虑，能主动与医护人员及家属沟通，积极配合治疗和护理。（五）知识缺乏的护理1.健康教育计划：根据患者及家属的文化程度、接受能力，制定个性化的健康教育计划，内容包括疾病知识、治疗方案、用药指导、护理要点、自我管理等。2.疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解系统性红斑狼疮合并间质性肺炎的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后。发放疾病知识手册，让患者及家属随时查阅。定期组织病友交流会，邀请病情稳定的患者分享经验，增强患者治疗的信心。3.用药指导：详细向患者及家属介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。强调遵医嘱服药的重要性，不可自行增减药量或停药。告知患者糖皮质激素和免疫抑制剂的常见不良反应及应对措施，如出现血糖升高、血压升高、消化道不适等症状时及时告知医生。指导患者正确服用药物，如泼尼松片应在早晨7-8点服用，以减少对肾上腺皮质功能的抑制。4.护理要点指导：向患者及家属讲解氧疗、呼吸功能锻炼、皮肤护理、口腔护理、饮食护理等护理要点。示范缩唇呼吸、腹式呼吸的正确方法，让患者及家属掌握。指导患者如何观察病情变化，如气促、发热、皮疹等症状的观察，出现异常及时就医。5.自我管理指导：指导患者出院后的自我管理，如合理安排休息与活动，避免过度劳累；注意保暖，避免受凉感冒；保持皮肤清洁干燥，避免阳光直射和皮肤破损；定期复查血常规、肝肾功能、自身抗体谱、胸部CT等检查，遵医嘱调整治疗方案。6.效果评价：通过提问、回示教等方式评估患者及家属对知识的掌握情况。入院第2周，患者及家属能正确回答疾病的基本知识、治疗方案及主要护理要点，能正确进行缩唇呼吸和腹式呼吸锻炼，掌握了药物的服用方法及不良反应的观察要点。（六）睡眠形态紊乱的护理1.睡眠评估：采用睡眠自评x（SAS）对患者进行评估，入院时患者睡眠评分为50分，提示睡眠质量较差。每日询问患者的睡眠情况，包括睡眠时间、睡眠深度、有无入睡困难、多梦、易醒等。2.创造良好的睡眠环境：保持病房安静、整洁、光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度控制在50%-60%。减少病房内的噪音干扰，避免在患者睡眠时进行不必要的操作。3.睡前护理：指导患者养成良好的睡眠习惯，每天按时入睡和起床。睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免吸烟。睡前可给予温水泡脚、听轻音乐等放松措施，促进睡眠。对于气促明显的患者，睡前调整好氧疗方案，确保睡眠时SpO₂维持在正常范围。4.心理护理：缓解患者的焦虑情绪，避免因焦虑影响睡眠。对于夜间易醒的患者，给予安慰和陪伴，帮助其再次入睡。5.药物辅助：若患者睡眠质量持续较差，经上述护理措施无明显改善，遵医嘱给予镇静催眠药物，如佐匹克隆片7.5mg口服每晚一次。密切观察药物的疗效及不良反应，如嗜睡、头晕等。6.效果评价：入院第1周，患者睡眠质量有所改善，夜间能连续睡眠3-4小时。入院第2周，患者睡眠评分为35分，提示睡眠质量良好，夜间能连续睡眠5-6小时，无明显入睡困难、多梦、易醒等症状。（七）有皮肤完整性受损风险的护理1.皮肤评估：每日观察患者皮肤黏膜的情况，包括有无皮疹、红斑、破损、瘙痒等。重点观察面部、颈部、四肢等暴露部位的皮肤。2.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，每日用温水洗澡，避免使用刺激性的肥皂和沐浴露。洗澡后及时涂抹润肤剂，保持皮肤滋润，防止皮肤干燥、瘙痒。穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿着化纤、羊毛等刺激性衣物。避免皮肤受到摩擦和挤压，防止皮肤破损。3.避免诱因：指导患者避免阳光直射皮肤，外出时佩戴帽子、口罩、手套，穿长袖衣物，涂抹防晒霜（SPF≥30）。避免接触刺激性物质，如化妆品、染发剂等。避免食用可能引起过敏的食物。4.瘙痒护理：若患者出现皮肤瘙痒，避免用手搔抓，防止皮肤破损引起感染。可遵医嘱给予炉甘石洗剂外涂或抗组胺药物口服，缓解瘙痒症状。5.效果评价：住院期间，患者皮肤黏膜保持完整，无新出现的皮疹、红斑及破损，皮肤瘙痒症状不明显。（八）有感染风险的护理1.感染预防：保持病房环境清洁，定期开窗通风，每日通风2-3次，每次通风30分钟。定期对病房进行空气消毒，采用紫外线照射消毒，每日一次，每次30分钟。严格执行无菌操作技术，避免交叉感染。限制探视人员，减少外来人员带来的感染风险。2.病情观察：密切观察患者有无感染迹象，如发热、咳嗽、咳痰、咽痛、尿频、尿急、尿痛等。定期复查血常规、CRP、PCT等炎症指标，及时发现感染征象。3.呼吸道感染预防：指导患者正确咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅。鼓励患者多饮水，稀释痰液。定期协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。避免患者受凉感冒，注意保暖。4.口腔感染预防：保持口腔清洁，每日早晚刷牙，饭后漱口。定期进行口腔护理，对于口腔黏膜受损的患者，给予口腔护理液漱口。5.尿路感染预防：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，增加尿量，冲洗尿道。保持会阴部清洁，女性患者每日用温水清洗会阴部，避免憋尿。6.效果评价：住院期间，患者无感染并发症发生，血常规、CRP、PCT等炎症指标逐渐恢复正常。四、护理反思与改进（一）护理成效通过对该患者的精心护理，患者的病情得到了有效控制，各项护理目标基本实现。患者气促症状明显缓解，呼吸功能稳定，SpO₂维持在正常范围；体温恢复正常，炎症指标明显下降；营养状况有所改善，体重逐渐增加；焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理；掌握了疾病的基本知识和自我护理技能；睡眠质量良好；皮肤黏膜保持完整，无感染并发症发生。患者住院21天后，病情稳定，准予出院。出院时复查胸部CT示：双肺磨玻璃影、网格影较前减轻，胸腔积液消失。肺功能检查：FVC2.2L（占预计值78%），FEV₁1.8L（占预计值82%），DLco55%（占预计值）。自身抗体谱：抗ds-DNA抗体200IU/ml，补体C30.8g/L，补体C40.15g/L，较入院时明显改善。（二）护理反思1.在护理过程中，虽然对患者的病情观察较为密切，但在早期对患者系统性红斑狼疮病情活动与肺部感染的鉴别诊断上存在一定的困难，导致在治疗初期抗感染治疗与免疫抑制治疗的调整不够及时。今后在护理类似患者时，应加强对疾病病情活动指标与感染指标的监测和分析，协助医生尽早明确诊断，及时调整治疗方案。2.患者在住院期间虽然掌握了一定的自我护理技能，但对于出院后的长期自我管理仍存在一些担忧。在出院指导时，对患者的随访计划和应急处理措施的指导还可以更加详细和具体，如告知患者出现哪些症状时需要及时就医，如何与主治医生联系等。3.在呼吸功能锻炼的指导上，虽然向患者示范了正确的方法，但患者的执行力度和效果还可以进一步提高。今后可以采用视频、图片等更加直观的方式进行指导，并