免疫性心血管疾病的护理个案

免疫性心血管疾病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，48岁，汉族，已婚，农民。因“反复胸闷、气促2月，加重伴双下肢水肿1周”于2025年3月10日收入我院心血管内科。患者入院时神志清楚，精神萎靡，慢性病容，主动体位，查体合作。（二）主诉与现病史患者2月前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，休息后可缓解，伴乏力、纳差，无胸痛、心悸，无咳嗽、咳痰，未予重视。1周前上述症状加重，平地行走约50米即出现明显气促，夜间不能平卧，需高枕卧位，伴双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝至膝关节，晨轻暮重，无发热、盗汗，无关节疼痛、皮疹。遂至当地医院就诊，查心电图示：窦性心动过速，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV）；心脏彩超示：左心室扩大（LVEDD62mm），左心室射血分数（LVEF）35%，室壁运动弥漫性减弱；血常规：白细胞计数（WBC）4.2×10⁹/L，血红蛋白（Hb）115g/L，血小板计数（PLT）120×10⁹/L；血沉（ESR）65mm/h；C反应蛋白（CRP）42mg/L；心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.5ng/mL。当地医院予“呋塞米、螺内酯、硝酸甘油”等药物治疗后症状无明显改善，为求进一步诊治转入我院。（三）既往史与个人史既往有“系统性红斑狼疮”病史8年，长期口服“泼尼松10mgqd”维持治疗，近1年自行将泼尼松减至5mgqd。否认高血压、糖尿病、冠心病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。生于原籍，无长期外地旅居史，无烟酒嗜好，月经规律，配偶及子女体健。（四）体格检查T37.2℃，P112次/分，R24次/分，BP105/65mmHg，SpO₂92%（鼻导管吸氧3L/min）。身高160-，体重65kg，BMI25.4kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇轻度发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，双肺底可闻及湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.5-，搏动弥散，未触及震颤。心界向左下扩大，心率112次/分，律齐，心音低钝，P₂＞A₂，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下3-，质软，边缘钝，无压痛，脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢膝关节以下凹陷性水肿，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC3.8×10⁹/L，N62%，L30%，Hb110g/L，PLT115×10⁹/L；尿常规：尿蛋白（++），尿红细胞（-）；肝肾功能：ALT58U/L，AST65U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白32g/L，肌酐85μmol/L，尿素氮7.2mmol/L；电解质：K⁺3.8mmol/L，Na⁺132mmol/L，Cl⁻98mmol/L，Ca²⁺2.1mmol/L；心肌酶谱：CK180U/L，CK-MB32U/L，cTnI0.65ng/mL；ESR72mm/h；CRP50mg/L；抗核抗体（ANA）阳性（1:1000），抗双链DNA（ds-DNA）抗体阳性（1:320），抗Sm抗体阳性，补体C30.5g/L，补体C40.12g/L。2.心电图：窦性心动过速，心率110次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6导联ST段压低0.15-0.25mV，T波倒置。3.心脏彩超：左心室舒张末期内径（LVEDD）65mm，左心室收缩末期内径（LVESD）52mm，LVEF32%，室壁运动弥漫性减弱，左心室壁增厚（室间隔厚度11mm，左心室后壁厚度10mm），少量心包积液（最深约5mm），二尖瓣轻度反流，三尖瓣中度反流，估测肺动脉收缩压45mmHg。4.胸部CT：双肺下叶可见斑片状模糊影，考虑肺淤血；心影增大，心包少量积液。5.冠脉造影：冠状动脉未见明显狭窄性病变。（六）诊断与病情评估1.诊断：（1）免疫性心肌炎（系统性红斑狼疮所致）；（2）心力衰竭（心功能Ⅳ级，NYHA分级）；（3）系统性红斑狼疮（活动期）；（4）低蛋白血症；（5）肝功能异常。2.病情评估：患者目前存在严重的心功能不全，LVEF仅32%，伴有肺淤血、体循环淤血表现，如胸闷、气促、夜间不能平卧、双下肢水肿、颈静脉怒张、肝肿大等；系统性红斑狼疮处于活动期，ESR、CRP显著升高，ds-DNA抗体阳性，补体C3、C4降低；同时存在肝功能异常和低蛋白血症，提示多器官受累。病情危重，需密切监测生命体征，加强护理干预，防止病情进一步恶化。二、护理计划与目标（一）护理问题1.气体交换受损：与左心功能不全导致肺淤血有关。2.体液过多：与右心功能不全导致体循环淤血、钠水潴留有关。3.疼痛：与心肌缺血、炎症刺激有关（患者偶诉胸闷时伴心前区隐痛）。4.体温过高：潜在风险，与系统性红斑狼疮活动、感染有关。5.焦虑：与病情危重、对疾病预后不确定有关。6.知识缺乏：与对免疫性心血管疾病的病因、治疗、护理及用药知识不了解有关。7.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、水肿、营养不良有关。8.有血栓形成的风险：与心力衰竭导致血流缓慢、活动减少有关。（二）护理目标1.患者胸闷、气促症状缓解，SpO₂维持在95%以上，双肺湿性啰音减少或消失。2.患者双下肢水肿减轻或消退，颈静脉怒张缓解，体重较入院时下降2-3kg。3.患者心前区隐痛症状消失或减轻。4.患者体温维持在正常范围（36.3-37.2℃），无感染征象。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。6.患者及家属掌握免疫性心血管疾病的相关知识，能正确执行用药、饮食、活动等护理措施。7.患者皮肤完整，无压疮发生。8.患者无血栓形成的征象，如下肢肿胀加重、疼痛、皮肤温度改变等。（三）护理措施1.气体交换受损的护理：（1）给予半卧位或端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻肺部淤血；（2）持续鼻导管吸氧，根据SpO₂调整氧流量，维持SpO₂在95%以上，必要时改用面罩吸氧或无创呼吸机辅助通气；（3）密切监测生命体征、意识状态、SpO₂及呼吸困难程度，每1-2小时记录1次；（4）观察双肺呼吸音变化，及时发现肺部啰音的增减；（5）遵医嘱应用利尿剂（如呋塞米）、血管扩张剂（如硝酸甘油）、正性肌力药物（如多巴酚丁胺）等，观察药物疗效及不良反应；（6）保持呼吸道通畅，指导患者有效咳嗽、咳痰，必要时给予翻身、拍背、雾化吸入。2.体液过多的护理：（1）严格记录24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、粪便量及呕吐物量；（2）每日测量体重，固定时间、穿着、磅秤，以评估水肿变化；（3）限制钠盐摄入，每日食盐摄入量控制在2g以内，避免食用腌制食品、罐头食品等；（4）限制液体入量，根据尿量及心功能情况调整，一般每日液体入量控制在1500ml以内；（5）遵医嘱应用利尿剂，观察利尿剂的疗效及不良反应，如低钾血症、低钠血症等，定期复查电解质；（6）抬高双下肢，促进静脉回流，减轻水肿，每日定时翻身，按摩受压部位，防止皮肤破损。3.疼痛的护理：（1）密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素；（2）指导患者放松心情，避免情绪紧张，可采用深呼吸、听音乐等方式缓解疼痛；（3）遵医嘱应用硝酸酯类药物缓解心肌缺血，观察药物疗效及不良反应；（4）若疼痛加重或持续不缓解，及时报告医生，排除心肌梗死等严重情况。4.体温过高的预防与护理：（1）密切监测体温变化，每4小时测量1次体温；（2）保持病室环境整洁，空气流通，温度适宜（22-24℃），湿度50-60%；（3）鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml（根据心功能情况调整）；（4）注意口腔护理，每日2次，保持口腔清洁；（5）若出现体温升高，及时查明原因，遵医嘱应用退热药物或抗感染药物，同时采取物理降温措施，如温水擦浴、冰袋降温等。5.焦虑的护理：（1）主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉，了解其焦虑的原因；（2）向患者及家属详细介绍病情、治疗方案及预后，消除其对疾病的恐惧和不确定感；（3）鼓励患者家属给予情感支持，多陪伴患者；（4）创造安静、舒适的休养环境，减少不良刺激；（5）指导患者进行放松训练，如渐进式肌肉放松、冥想等，缓解焦虑情绪。6.知识缺乏的护理：（1）根据患者及家属的文化程度和接受能力，制定个性化的健康教育计划；（2）采用口头讲解、发放宣传资料、多媒体演示等方式，向患者及家属介绍免疫性心血管疾病的病因、临床表现、治疗方法、护理措施及预后；（3）重点讲解药物的作用、用法、剂量、不良反应及注意事项，如泼尼松需遵医嘱服用，不可自行增减剂量或停药；利尿剂需注意补钾；（4）指导患者合理饮食、适当活动、保持良好的生活习惯；（5）定期评估患者及家属的知识掌握情况，及时调整健康教育内容和方式。7.皮肤完整性受损的预防护理：（1）保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴，避免使用刺激性肥皂；（2）穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免摩擦皮肤；（3）定时翻身，每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作；（4）对于水肿部位，避免受压，可垫软枕，防止皮肤破损；（5）观察皮肤情况，尤其是骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部），及时发现皮肤发红、破损等情况，给予相应处理。8.血栓形成的预防护理：（1）鼓励患者在床上进行主动或被动活动，如踝泵运动、膝关节屈伸运动等，每日3-4次，每次15-20分钟；（2）病情允许时，协助患者坐起或下床活动，逐渐增加活动量；（3）遵医嘱应用抗凝药物（如低分子肝素），观察药物疗效及不良反应，如出血倾向；（4）密切观察双下肢情况，如有无肿胀加重、疼痛、皮肤温度改变、肤色异常等，及时发现血栓形成的征象。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理（3月10日）患者入院时神志清楚，精神萎靡，口唇轻度发绀，胸闷、气促明显，不能平卧。立即将患者安置于心内科重症监护病房，给予半卧位，双下肢下垂，持续鼻导管吸氧3L/min，监测生命体征：T37.2℃，P112次/分，R24次/分，BP105/65mmHg，SpO₂92%。建立静脉通路，遵医嘱予0.9%氯化钠注射液50ml+呋塞米40mg静脉泵入（1小时泵完），硝酸甘油10mg+5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注（10滴/分）。同时采集血标本送检，完善心电图、心脏彩超等检查。向患者及家属进行入院宣教，介绍病房环境、主管医生、责任护士及各项规章制度，了解患者焦虑情绪，给予心理安慰。患者入院后2小时，呋塞米泵入完毕，尿量约300ml，胸闷、气促症状略有缓解，SpO₂升至94%。双下肢水肿无明显变化，颈静脉仍怒张。遵医嘱继续予吸氧、监测生命体征，夜间加强巡视，患者夜间可半卧位入睡，无夜间阵发性呼吸困难。（二）入院第2天护理（3月11日）患者T37.0℃，P98次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，SpO₂96%（鼻导管吸氧2L/min）。主诉胸闷、气促较昨日减轻，可平卧30分钟。双肺底湿性啰音较昨日减少。24小时出入量：入量1200ml，出量1800ml（尿量1600ml，粪便量200ml）。体重较入院时下降1kg。实验室检查回报：电解质K⁺3.5mmol/L，Na⁺133mmol/L；肝功能ALT55U/L，AST60U/L；cTnI0.5ng/mL，较入院时略有下降。遵医嘱调整治疗方案：停用硝酸甘油静脉滴注，改为口服硝酸异山梨酯10mgtid；继续口服呋塞米20mgbid，螺内酯20mgqd；加用泼尼松40mgqd（晨起顿服），羟氯喹0.2gbid；予氯化钾缓释片1gtid口服补钾。护理措施：（1）指导患者进食低盐、低脂、高蛋白饮食，如瘦肉、鸡蛋、牛奶等，避免食用辛辣刺激性食物；（2）协助患者进行踝泵运动，每2小时1次，每次10分钟；（3）继续监测生命体征、SpO₂、出入量及水肿变化；（4）向患者讲解泼尼松的用药注意事项，强调不可自行停药或减量；（5）观察患者皮肤情况，骶尾部皮肤完整，无发红。（三）入院第3-7天护理（3月12日-3月16日）入院第3天，患者T36.8℃，P90次/分，R18次/分，BP115/75mmHg，SpO₂97%（未吸氧）。胸闷、气促症状明显缓解，可自由平卧，双肺底湿性啰音消失。24小时出入量基本平衡，入量1500ml，出量1400ml。体重较入院时下降2kg，双下肢水肿减轻至踝关节以下。实验室检查：ESR55mm/h，CRP35mg/L，较入院时下降；cTnI0.3ng/mL；电解质K⁺3.8mmol/L。遵医嘱将呋塞米改为10mgbid口服。护理上鼓励患者在床上坐起活动，指导进行深呼吸训练。入院第5天，患者一般情况良好，无胸闷、气促，无胸痛。双下肢水肿基本消退。复查心脏彩超：LVEDD60mm，LVEF38%，较入院时有所改善。实验室检查：补体C30.6g/L，C40.15g/L，较前升高；肝功能ALT50U/L，AST55U/L，略有下降。遵医嘱停用氯化钾缓释片，继续目前治疗方案。护理上协助患者下床站立，在病房内缓慢行走，每次5-10分钟，每日2次，观察患者活动后有无不适。入院第7天，患者精神状态良好，食欲增加，睡眠质量好。生命体征平稳，T36.5℃，P85次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，SpO₂98%。24小时出入量平衡，体重稳定。双下肢无水肿。实验室检查：ESR40mm/h，CRP20mg/L；cTnI0.2ng/mL；肝功能ALT45U/L，AST50U/L。遵医嘱将泼尼松逐渐减量，改为30mgqd口服。护理上指导患者逐渐增加活动量，每次行走15-20分钟，每日2-3次；加强健康教育，指导患者出院后的用药、饮食、活动及复查时间。（四）入院第8-14天护理（3月17日-3月23日）入院第10天，患者无明显不适症状，活动耐力明显提高，可在病房内行走30分钟无气促。复查血常规、电解质、肝肾功能均正常；ESR30mm/h，CRP15mg/L；抗ds-DNA抗体滴度下降（1:160）。遵医嘱将泼尼松改为25mgqd口服。护理上继续加强活动指导，鼓励患者进行日常生活自理活动，如穿衣、洗漱、进食等；观察患者皮肤情况，无皮肤破损及压疮发生；加强心理护理，患者焦虑情绪完全缓解，能积极配合治疗和护理。入院第14天，患者病情稳定，无胸闷、气促、胸痛等症状，生命体征平稳，双肺呼吸音清，心界较入院时缩小，心率80次/分，律齐。复查心脏彩超：LVEDD55mm，LVEF45%；胸部CT示双肺淤血消失，心影较前缩小。实验室检查：ESR25mm/h，CRP10mg/L；补体C30.8g/L，C40.2g/L；抗ds-DNA抗体阴性。遵医嘱准予出院，出院带药：泼尼松20mgqd（晨起顿服，每周减5mg，减至10mgqd后长期维持），羟氯喹0.2gbid，呋塞米10mgqd，螺内酯20mgqd，硝酸异山梨酯10mgtid。出院时给予详细的出院指导，包括用药指导、饮食指导、活动指导、复查指导及自我监测指导。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.病情观察及时准确：入院时密切监测患者生命体征、SpO₂及症状变化，及时发现病情危重情况，为医生制定治疗方案提供了可靠依据。在护理过程中，通过严格记录出入量、测量体重、观察水肿变化及实验室指标，及时调整护理措施，促进了患者病情的恢复。2.护理措施落实到位：针对患者的护理问题，制定了全面、具体的护理措施，并严格落实。如气体交换受损的护理中，给予半卧位、吸氧、应用药物等措施，有效缓解了患者的胸闷、气促症状；体液过多的护理中，通过限制钠盐和液体入量、应用利尿剂等，使患者水肿逐渐消退。3.重视心理护理和健康教育：患者因病情危重存在焦虑情绪，通过及时的心理沟通和安慰，缓解了其焦虑情绪；同时，根据患者及家属的需求，进行了系统的健康教育，使患者及家属掌握了疾病的相关知识和自我护理技能，为出院后的康复奠定了基础。4.多学科协作配合良好：在护理过程中，与医生、营养师、药师等多学科团队密切协作，共同制定治疗和护理方案，及时解决患者出现的问题，提高了护理质量。（二）护理不足之处1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康教育，但在药物不良反应的观察、自我病情监测的细节等方面讲解不够深入，部分内容患者及家属理解不够透彻。例如，在讲解泼尼松的不良反应时，仅提到了胃肠道反应、骨质疏松等，未详细说明如何预防和应对这些不良反应。2.对患者康复训练的个性化指导不足：在患者病情稳定后，虽然指导其进行活动，但缺乏根据患者的具体情况制定个性化的康复训练计划，活动强度和时间的调整较为随意，未充分考虑患者的耐受性。3.对系统性红斑狼疮合并心血管疾病的护理经验不足：由于免疫性心血管