免疫治疗后垂体炎的护理个案

免疫治疗后垂体炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，56岁，因“肺癌术后3年，免疫治疗后1月余，发热伴头痛、乏力1周”于2025年3月10日入院。患者3年前因“右肺腺癌（T2aN1M0）”行胸腔镜下右肺上叶切除术，术后病理提示腺癌，EGFR、ALK基因检测均为野生型。术后行辅助化疗4周期（培美曲塞联合顺铂），疗效评价为SD（病情稳定）。1月余前（2025年2月5日）因肿瘤x，开始接受PD-1抑制剂（帕博利珠单抗200mgivgttq3w）免疫治疗，首次治疗过程顺利，无明显不良反应。（二）主诉与现病史患者1周前无明显诱因出现发热，体温波动于37.8-38.5℃，以午后及夜间明显，伴持续性前额部胀痛，VAS疼痛评分6-7分，同时出现全身乏力、食欲减退，每日进食量约为平时的1/2，体重较前下降3kg。无恶心呕吐、视物模糊、视野缺损，无咳嗽咳痰、胸闷气促，无腹痛腹泻。曾于当地医院就诊，查血常规：白细胞计数7.2×10⁹/L，中性粒细胞比例68%，C反应蛋白15mg/L；胸片未见明显异常，给予“布洛芬”退热对症处理后，体温可暂时下降，但头痛、乏力症状无缓解，为进一步诊治收入我院。（三）既往史与个人史既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期口服“缬沙坦80mgqd”降压治疗，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史（除肺癌手术外）。否认药物过敏史。吸烟30年，每日20支，已戒烟3年。少量饮酒史，已戒酒5年。否认家族性遗传病史。（四）体格检查T38.2℃，P88次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，SpO₂98%（自然空气下）。身高175-，体重62kg，BMI20.2kg/m²。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，无复视。耳鼻咽喉未见异常。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，右侧胸壁可见长约5-手术瘢痕，愈合良好。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；血沉25mm/h；C反应蛋白18mg/L；降钙素原0.1ng/ml；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L；空腹血糖5.3mmol/L；甲状腺功能：TSH0.3mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），FT33.1pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），FT410.2pmol/L（参考值12-22pmol/L）；垂体功能：促肾上腺皮质激素（ACTH）8am15pg/ml（参考值7.2-63.3pg/ml），皮质醇8am8μg/dl（参考值6.2-19.4μg/dl），促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验：TSH峰值较基础值升高1.5倍（正常应升高2-5倍）；促性腺激素：LH2.1IU/L，FSH3.5IU/L，睾酮2.8nmol/L（参考值9.45-37.45nmol/L）；生长激素（GH）0.3ng/ml，胰岛素样生长因子-1（IGF-1）120ng/ml（参考值90-360ng/ml）；泌乳素（PRL）15ng/ml（参考值4.04-15.2ng/ml）。2.影像学检查：头颅MRI平扫+增强：垂体增大，大小约1.2-×1.0-×0.9-，增强扫描可见均匀强化，垂体柄略增粗，视交叉未见明显受压移位，鞍旁结构清晰，符合免疫相关性垂体炎表现。胸部CT：右肺上叶术后改变，余肺野未见明显占位性病变，纵隔及肺门淋巴结无肿大，胸腔无积液。腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。视力视野检查：双眼视力均为1.0，视野检查未见缺损。（六）诊断与鉴别诊断1.主要诊断：（1）免疫治疗相关性垂体炎（PD-1抑制剂所致）；（2）右肺腺癌术后化疗后；（3）甲状腺功能减退症（中枢性）；（4）低钠血症；（5）高血压2级（很高危组）。2.鉴别诊断：（1）垂体瘤：患者无明显视物模糊、视野缺损，头颅MRI示垂体均匀增大，增强扫描均匀强化，无明显占位效应，可排除垂体瘤；（2）垂体脓肿：患者虽有发热，但无明显感染中毒症状，血常规、降钙素原无明显升高，MRI未见脓肿特征性表现，暂不考虑；（3）淋巴细胞性垂体炎：多发生于女性，与妊娠、自身免疫性疾病相关，本例患者为男性，有明确免疫治疗史，更支持免疫治疗相关性垂体炎。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与免疫治疗后垂体炎症反应有关；2.慢性疼痛（头痛）与垂体增大压迫周围组织有关；3.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、摄入不足有关；4.有体液不足的风险与低钠血症、发热出汗有关；5.焦虑与对疾病认知不足、担心治疗效果有关；6.知识缺乏缺乏免疫治疗后垂体炎的相关知识及自我护理技能；7.潜在并发症：肾上腺危象、甲状腺功能危象（罕见）、电解质紊乱加重等。（二）护理目标1.患者体温在3天内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定；2.患者头痛症状缓解，VAS疼痛评分降至≤3分；3.患者食欲改善，每日进食量恢复至平时的3/4以上，体重在1周内不再下降，2周内有所回升；4.患者血钠水平在5天内恢复正常（135-145mmol/L），无脱水症状；5.患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗护理；6.患者及家属掌握免疫治疗后垂体炎的相关知识及自我护理技能；7.患者未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。（三）护理计划1.生理护理：密切监测生命体征，尤其是体温变化；加强头痛护理，缓解疼痛症状；合理补充营养和水分，纠正电解质紊乱；遵医嘱给予药物治疗，并观察药物疗效及不良反应。2.心理护理：与患者及家属建立良好的护患关系，加强沟通交流，了解患者的心理状态，给予心理支持和疏导；向患者介绍疾病的相关知识、治疗方案及预后，增强患者的治疗信心。3.社会支持：鼓励患者家属及亲友给予患者关心和照顾，提供情感支持；必要时联系心理医生或营养师进行会诊，为患者提供专业的心理和营养指导。4.健康教育：向患者及家属讲解免疫治疗后垂体炎的病因、临床表现、治疗方法及注意事项；指导患者正确服用药物，告知药物的用法、用量、不良反应及应对措施；指导患者合理饮食、休息，适当活动；告知患者定期复查的重要性及复查项目。三、护理过程与干预措施（一）入院当天护理干预1.病情监测与评估：入院后立即为患者安置床位，给予心电监护，监测T、P、R、BP、SpO₂，每4小时测量一次体温并记录。患者入院时T38.3℃，P90次/分，R20次/分，BP1x/88mmHg，SpO₂98%。遵医嘱采集血标本（血常规、血沉、C反应蛋白、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、垂体功能等）送检，协助患者完成头颅MRI、胸部CT等检查。2.发热护理：患者体温38.3℃，给予物理降温，如温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处，每次擦拭时间15-20分钟，擦拭后30分钟测量体温。同时鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进散热和毒素排出。告知患者穿着宽松、透气的衣物，保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50-60%。3.头痛护理：评估患者头痛程度，VAS评分7分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。指导患者采取舒适的体位，如半坐卧位或头高足低位，避免强光和噪音刺激，保持环境安静。与患者聊天，分散其注意力，缓解头痛带来的不适。服药后1小时复查VAS评分，降至5分。4.饮食与水分护理：评估患者食欲情况，患者表示食欲差，不思饮食。向患者及家属解释营养支持的重要性，指导患者进食清淡、易消化、高热量、高蛋白、富含维生素的食物，如米粥、面条、鸡蛋羹、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等。少量多餐，每日5-6餐。遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml+10%氯化钠注射液10ml静脉滴注，纠正低钠血症，输液速度控制在50滴/分。5.心理护理：患者入院后因对疾病不了解，表现出焦虑情绪，频繁向医护人员询问病情。护士主动与患者沟通，用通俗易懂的语言向患者介绍疾病的发生原因（与免疫治疗有关）、治疗方案（如激素治疗等）及预后情况，告知患者只要积极配合治疗，病情多可得到有效控制。同时倾听患者的感受，给予安慰和鼓励，增强患者的治疗信心。患者焦虑情绪有所缓解，能配合各项检查和治疗。（二）入院第2-3天护理干预1.病情监测：患者体温波动于37.5-38.0℃，继续给予物理降温，每4小时测量体温。复查血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血沉22mm/h，C反应蛋白16mg/L，较入院时略有下降。血钠133mmol/L，较入院时升高1mmol/L。甲状腺功能回报：FT49.8pmol/L，较入院时略降，TSH0.28mIU/L。遵医嘱给予左甲状腺素钠片25μg口服qd，告知患者晨起空腹服用，服药后1小时再进食。2.药物治疗护理：医生根据患者病情，给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mgivgttqd抗炎治疗，以减轻垂体炎症反应。护士严格按照医嘱配制药物，控制输液速度（40滴/分），观察药物不良反应，如有无恶心、呕吐、腹胀、血糖升高等。输液过程中患者无明显不适。3.头痛护理：患者头痛症状有所缓解，VAS评分降至4分，遵医嘱继续给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服bid。指导患者进行头部按摩，从太阳穴向头顶方向轻轻按摩，每次10-15分钟，每日2次，以促进头部血液循环，缓解头痛。4.饮食护理：患者食欲略有改善，每日进食量约为平时的1/2。护士根据患者的口味，与营养科沟通，为患者制定个性化的饮食方案，如增加患者喜欢的菜色，如清蒸鱼、番茄炒蛋等。鼓励患者家属带来患者平时爱吃的食物（需符合清淡易消化原则），激发患者的食欲。患者每日饮水量维持在1800-2000ml。5.健康教育：向患者及家属讲解甲泼尼龙和左甲状腺素钠片的作用、用法、用量及不良反应。告知患者服用甲泼尼龙期间可能出现血糖升高、血压升高、消化道不适等，如出现上述症状应及时告知医护人员。服用左甲状腺素钠片需严格遵医嘱，不可自行增减剂量或停药。同时告知患者避免剧烈运动，保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。（三）入院第4-7天护理干预1.病情监测：患者体温逐渐降至正常范围（36.5-37.0℃），停止物理降温，改为每日测量体温3次。复查血钠136mmol/L，恢复正常；电解质其他指标正常。复查皮质醇8am10μg/dl，较入院时略有升高。甲泼尼龙琥珀酸钠剂量调整为30mgivgttqd。监测血糖，空腹血糖5.5-6.0mmol/L，餐后2小时血糖7.0-7.5mmol/L，在正常范围内。血压控制在130-135/80-85mmHg。2.症状护理：患者头痛症状明显缓解，VAS评分降至2分，停用布洛芬缓释胶囊。无发热、乏力症状明显改善，精神状态好转。指导患者适当下床活动，如在病房内散步，每次15-20分钟，每日2次，以促进身体恢复。3.饮食护理：患者食欲基本恢复，每日进食量恢复至平时的3/4以上，体重较入院时增加0.5kg。指导患者继续保持清淡、易消化的饮食原则，增加蛋白质和维生素的摄入，如多吃瘦肉、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。4.心理护理：患者病情好转，焦虑情绪基本缓解，能主动与医护人员和家属交流。护士鼓励患者保持积极乐观的心态，告知患者出院后仍需遵医嘱服药和定期复查，如有不适及时就诊。5.并发症预防护理：密切观察患者有无肾上腺危象的早期症状，如恶心、呕吐、腹痛、乏力、低血压、低血糖等。告知患者如出现上述症状应立即告知医护人员。定期监测电解质、血糖、血压等指标，及时发现异常并处理。（四）入院第8-14天护理干预1.病情监测：患者体温持续正常，生命体征平稳。复查头颅MRI平扫+增强：垂体较前缩小，大小约1.0-×0.8-×0.7-，增强扫描均匀强化，垂体柄增粗较前改善。甲状腺功能：TSH0.5mIU/L，FT33.2pmol/L，FT411.5pmol/L，较前有所改善，遵医嘱将左甲状腺素钠片剂量调整为50μg口服qd。甲泼尼龙琥珀酸钠逐渐减量，依次调整为20mgivgttqd、16mgivgttqd，最后改为泼尼松片15mg口服qd。2.药物护理：指导患者正确服用泼尼松片，告知患者应在早晨7-8点服用，以模拟生理皮质醇分泌节律，减少不良反应。告知患者泼尼松片需逐渐减量，不可突然停药，以免引起肾上腺皮质功能不全。监测患者服用泼尼松后的反应，患者无明显血糖、血压升高及消化道不适。3.生活护理：患者精神状态良好，活动能力恢复正常，可自主完成日常生活活动，如洗漱、进食、穿衣等。指导患者保持规律的作息时间，避免熬夜和过度劳累。注意个人卫生，预防感染。4.健康教育强化：向患者及家属详细讲解出院后的注意事项，包括：（1）药物服用：严格遵医嘱服用泼尼松片和左甲状腺素钠片，按时按量，不可自行调整剂量或停药。泼尼松片减量方案：出院后15mgqd服用1周，然后改为12.5mgqd服用1周，再改为10mgqd服用1周，之后每周减量2.5mg，直至5mgqd维持，维持剂量服用1个月后复查，根据病情调整。左甲状腺素钠片50μgqd晨起空腹服用。（2）饮食：保持均衡饮食，增加营养，避免辛辣刺激性食物。（3）活动：适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，避免剧烈运动。（4）复查：出院后1周复查血常规、电解质、血糖、肝肾功能；2周复查甲状腺功能；1个月复查垂体功能及头颅MRI；定期复查肺癌相关指标。（5）不适就诊：如出现发热、头痛、乏力、恶心呕吐、视物模糊、血压血糖异常等症状，应及时就诊。（五）出院当天护理干预1.出院评估：患者生命体征平稳，体温36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。无发热、头痛、乏力等症状。食欲良好，体重较入院时增加1kg。血钠1xmmol/L，血糖5.6mmol/L，甲状腺功能较前改善。患者及家属已掌握出院后的药物服用方法、饮食注意事项、活动要求及复查时间。2.出院指导：再次向患者及家属强调出院后的注意事项，将复查时间、药物减量方案等内容整理成书面材料交给患者，方便患者查阅。告知患者我院的咨询电hua，如有疑问可随时咨询。协助患者办理出院手续，送患者至病房门口，叮嘱患者注意安全，按时复查。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：在患者治疗过程中，积极与医生、营养师、药师等多学科团队成员沟通协作，为患者制定个性化的治疗和护理方案。例如，与营养师沟通制定个性化饮食方案，改善患者的营养状况；与药师沟通药物的用法、用量及不良反应，确保用药安全。2.精准症状管理：针对患者的发热、头痛等症状，采取了有效的护理措施。如物理降温、药物止痛、头部按摩等，密切观察症状变化，及时调整护理方案，使患者的症状得到迅速缓解。3.全面的健康教育：在患者入院至出院的整个过程中，分阶段、有针对性地对患者及家属进行健康教育，从疾病知识、药物治疗、饮食护理、活动指导到出院后的注意事项等，内容全面、详细，确保患者及家属能够掌握相关知识和技能，提高患者的自我护理能力。4.心理护理贯穿始终：关注患者的心理状态，及时发现患者的焦虑情绪，通过沟通交流、心理支持和疏导等方式，缓解患者的焦虑情绪，增强患者的治疗信心，使患者能够积极配合治疗和护理。（二）护理不足1.对免疫治疗后垂体炎的认识不足：在患者入院初期，由于对免疫治疗后垂体炎的临床表现和护理要点掌握不够全面，在病情观察和护理措施的制定上存在一定的滞后性。例如，未能及时发现患者甲状腺功能减退的早期症状，直至实验室检查结果回报后才给予相应的药物治疗。2.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了全面的健康教育，但在某些方面的深度和广度还不够。例如，在讲解激素治疗的不良反应时，只是简单列举了常见的不良反应，没有详细说明如何预防和应对这些不良反应，导致患者及家属在出现轻微不良反应时存在一定的恐慌情绪。3.病情观察的细致度不够：在患者治疗过程中，虽然密切监测了患者的生命体征和实验室指标，但对患者的一些细微症状观察